嘉興市第二醫(yī)院

一、康復(fù)功能鍛煉相關(guān)知識隨著醫(yī)學(xué)護理改革的不斷深入，在骨科患者診治過程中，康復(fù)功能鍛煉逐漸成為治療骨折的重要環(huán)節(jié)，是加快骨折愈合，促進肢體功能恢復(fù)的一項重要護理工作，建立良好的護患關(guān)系，指導(dǎo)患者積極主動的配合醫(yī)護人員進行早期康復(fù)鍛煉，對骨折愈合、傷肢功能恢復(fù)及患者身心健康都起到積極的作用。骨折治療的目的骨折治療的最終目的是恢復(fù)功能,骨科病人在外傷和手術(shù)后進行功能康復(fù)鍛煉對預(yù)防骨關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織的功能障礙,促進功能恢復(fù)起著積極的作用.功能恢復(fù)得好壞與早期功能恢復(fù)鍛煉有著密切的關(guān)系.早期進行有計劃的系統(tǒng)的功能康復(fù)鍛煉在整個康復(fù)期尤為重要.因此,加強對病人早期功能康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)是治療骨折的一個重要環(huán)節(jié)。什么叫康復(fù)功能鍛煉所謂康復(fù)功能鍛煉是指在骨與關(guān)節(jié)的損傷中，除醫(yī)生治療外，患者自己鍛煉、按摩、伸縮肌肉、活動關(guān)節(jié)來恢復(fù)肢體的正?；顒泳徒凶隹祻?fù)功能鍛煉?？祻?fù)功能鍛煉的目的是什么康復(fù)功能鍛煉的目的在于恢復(fù)軀干和肢體各部關(guān)節(jié)固有的功能，防止由于出血而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)攣縮、韌帶短縮、肌肉僵硬、滑膜粘連等不利于關(guān)節(jié)活動的各種改變。即使關(guān)節(jié)周圍已有血腫、水腫、機化，通過活動也可以使疤痕松弛、軟化，不再影響關(guān)節(jié)活動?？祻?fù)功能鍛煉的重要性1、復(fù)位、固和康復(fù)功能鍛煉是骨折治療的三個基本過程。復(fù)位和固定是治療的核心，而康復(fù)功能鍛煉是骨折術(shù)后肢體獲得滿意功能和療效的保證。沒有正確而積極的康復(fù)功能鍛煉，即使復(fù)位和固定都很理想，也不能很好的恢復(fù)肢體的功能。2、據(jù)有關(guān)資料報道，患肢制動超過３周，在肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，易至關(guān)節(jié)攣縮，臥床超過３-５周，肌力即減一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮?？祻?fù)功能鍛煉的作用1、促進消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬2、促進骨折愈合3、促進血液循環(huán)4、減少并發(fā)癥通過康復(fù)鍛煉可以減少并發(fā)癥急性肌萎縮深靜脈血栓形成脂肪栓塞筋膜室綜合癥關(guān)節(jié)僵硬與粘連骨不連康復(fù)功能鍛煉的原則在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下循序漸進地進行：活動范圍由小到大次數(shù)由少到多時間由短到長強度由弱到強活動以不感到疲勞骨折部位不感到疼痛為宜康復(fù)功能鍛煉的要求功能鍛煉的要求是以達到恢復(fù)原有的肢體生理功能為目的。對上肢要求靈活機動，達到恢復(fù)功能。對下肢要求堅固穩(wěn)定，恢復(fù)負重、行走二、康復(fù)功能鍛煉方法康復(fù)功能鍛煉方法被動運動被動運動：靠自身以外的力量進行運動，主要依靠他人或健側(cè)肢體帶動。適應(yīng)征適用于體弱無力，暫不能作主動運動的患者。在固定部位的遠端關(guān)節(jié)做被動運動以防止關(guān)節(jié)攣縮和肌腱粘連，但運動要輕柔，以免影響骨折的復(fù)位和固定。被動運動的方法（1）關(guān)節(jié)被動活動：骨折固定初期，少數(shù)病人因懼怕疼痛不敢作主動鍛煉，宜在醫(yī)務(wù)人員幫助下進行輔助性活動，促使病人更好地作主動鍛煉，但操作時要輕柔，不使骨折再度移位和加重局部創(chuàng)傷。（2）按摩：適用于骨折斷端有腫脹的肢體，通過輕微按摩幫助腫脹消退?！?被動活動力量要柔和，不要過力，防止損傷，以病人不痛或輕痛為度。主動運動關(guān)節(jié)制動：等長收縮鍛煉，即靜力性肌肉收縮，在關(guān)節(jié)不活動的情況下整個肢體的肌肉緊張用力然后放松。關(guān)節(jié)可以活動：等張收縮鍛煉，即動力性肌肉收縮原則：循序漸進、量力而行（一）第一階段功能鍛煉的目的是促進血液循環(huán)，使腫脹早日消退，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。主要形式是使患處肌肉作舒縮活動。上肢骨折：可作握拳、提肩活動，握拳時使整個上肢肌肉用力，而后放松。下肢骨折：可作股四頭肌收縮動作，使整個下肢肌肉用力后再放松，但不一定使膝關(guān)節(jié)屈曲。踝關(guān)節(jié)骨折：可作一些足趾背屈動作。（二）第二階段鍛煉的形式:逐步活動骨折附近的關(guān)節(jié)。上肢骨折：除作握拳外，還可作一些主動性的關(guān)節(jié)伸屈活動。整個上肢的伸屈、外展、內(nèi)收，先由簡單動作開始，逐漸增加。下肢骨折：可進行抬腿和髖關(guān)節(jié)伸屈活動，并可上下肢結(jié)合，進行攀扶站立，逐步開始輕度負重活動。（三）第三階段這時患處軟組織已恢復(fù)正常，肌肉有力，已有足夠的骨痂，一般接近臨床愈合。除不利于骨折愈合的某一方面的關(guān)節(jié)活動仍需限制外，其他的活動都可以進行，活動的次數(shù)及范圍可擴大。（四）第四階段此期病人的骨折已達臨床愈合，功能鍛煉的主要形式是加強患肢關(guān)節(jié)的主動運動，使各關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正?；顒印Ｉ现钦鄄∪丝勺饕恍┝λ芗暗妮p工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下樓活動，在拐杖或手杖保護下，作一些負重的活動。三、上肢骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉鎖骨骨折術(shù)后功能鍛煉（1）早期（2周內(nèi)）握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂內(nèi)外旋（圖1、2、3）等主動練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加用力程度。（2）中期（2-4周）可增加捏小球，抗阻腕屈伸運動及被動或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運動（圖4、圖5、圖6）等。（3）后期（4周后）可增加抗阻的肘屈伸于前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；仰臥位，頭與雙肘支撐做挺胸練習(xí)（圖7）。 （4）骨折愈合解除外固定后，應(yīng)開展全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)：站立位上肢向患側(cè)屈，做肩前后的擺動（圖8）。(5)患肢上舉爬肩梯，抗阻牽拉肩、肘屈伸練習(xí)（圖9、圖10）肱骨干骨折術(shù)后功能鍛煉（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，患肢做主動肌肉收縮活動（見圖 1、圖2、圖 3）。（2）肩、肘關(guān)節(jié)的活動：傷后 2－4周除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時上臂后伸（圖 11）。（3）旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)：病人身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)屈曲 90°以上，健手握住患側(cè)手腕部，做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作，即劃圓圈動作（圖12）。（4）外展、外旋運動：上臂外展、外旋，用手摸自己的頭后部（圖 13）。（5）雙臂輪轉(zhuǎn)：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健側(cè)上肢伸直，外展于體側(cè)，掌心向下。患肢向外上方經(jīng)外下方再向內(nèi)劃弧圈，回至原處；同時健側(cè)上肢向下經(jīng)內(nèi)上方向外劃弧圈，回至原處（圖14）。如此循環(huán)往復(fù)。此法可使肩、肘、腰、腿、頸部均可得到鍛煉。以上鍛煉方法每次 15 分鐘，每天 3－4 次。功能鍛煉時要堅持鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進。在內(nèi)固定或外固定期間禁做肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收動作。尺橈骨骨折術(shù)后功能鍛煉（1） 固定后即可做伸屈指、掌、腕關(guān)節(jié)活動，患肢做主動肌肉收縮活動（見圖 1、圖2、圖 3）。（2）肩、肘關(guān)節(jié)的活動：傷后 2－4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓(xùn)練外，因逐漸做肩、肘關(guān)節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，同時上臂后伸（見圖 11）。（3）骨折愈合后的鍛煉：骨折愈合后，增加前臂旋轉(zhuǎn)活動及用手推墻動作，使上、下骨折端產(chǎn)生縱軸擠壓力（圖15、圖 16）。四、下肢骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后早期 （1-2周）股四頭肌等長收縮→直腿抬高早中期（2-4周）髖膝屈伸后期（一月后）扶拐→棄柺→下蹲起立股四頭肌等長收縮就是大腿前面肌肉群的繃勁練習(xí)。所謂等長收縮，指的就是肌肉在收縮時，肌肉的長度不變，不會產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運動，只是肌肉內(nèi)部張力增加。因為肢體和關(guān)節(jié)不用動，所以又叫做靜力性收縮。是最常用的傷病和手術(shù)后早期的肌力練習(xí)，可以保持肌肉的張力，維持或者是增強肌肉的力量。下肢伸直平放在床上,大腿肌肉繃勁再放松。如果剛開始練習(xí)的時候不容易找到肌肉收縮的感覺，可以在膝關(guān)節(jié)下面墊一個小毛巾卷，這樣在收縮肌肉的同時有個伸膝向下壓毛巾卷的動作趨勢。（注意！只是趨勢，不需要真的做出伸膝的動作。）可以用力繃緊肌肉5-10秒，再放松算1次。因為這個練習(xí)的強度非常小，即使每天練習(xí)很多次也只能減緩肌肉萎縮速度。還可以把股四頭肌收縮繃勁之后，一直保持這種緊張狀態(tài)，直到感覺疲勞為止，放松休息算1次，休息5秒之后再做，如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)3-5組，或者每個小時練習(xí)1組。要注意的是，在練習(xí)的時候不要只練手術(shù)的那條腿，而是要兩條腿都練。因為康復(fù)功能練習(xí)中，有一種理論，叫做交叉效應(yīng)，是一種神經(jīng)生理概念，指的是一側(cè)肢體用力可以導(dǎo)致對側(cè)肢體正在同時收縮的肌肉力量增加。所以在傷病或者手術(shù)后的早期康復(fù)功能練習(xí)中，要雙腿的股四頭肌同時做等長收縮練習(xí)。有研究表明，通過這種交叉效應(yīng)來練習(xí)，可以讓手術(shù)這一側(cè)腿的肌力增加30%！兩條腿同時練習(xí)的原因還有：這樣練習(xí)可以更好地促進整個下肢的循環(huán)，同時健康一側(cè)的腿的力量不至于因為臥床休息而下降，在之后的下地行走和其它難度更大的練習(xí)中，能夠更好地幫助支撐和穩(wěn)定身體，保護傷腿。直腿抬高直腿抬高也是股四頭肌的等長收縮鍛煉膝關(guān)節(jié)盡量伸直,大腿前方的股四頭肌收縮, 踝關(guān)節(jié)盡量背伸, 緩慢抬起整個下肢大約15CM, 保持5秒鐘,再保持同樣姿勢,緩慢直腿放下。踝泵運動踝泵運動：就是通過踝關(guān)節(jié)的運動，起到像泵一樣的作用，促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流。踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。遠勝于任何藥物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）每日2小時1次，每次1-2組，每組20個。踝泵運動分為屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)兩組動作。1.屈伸動作（跖屈、背伸）躺或坐床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒鐘（圖1），然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒鐘（圖2），然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后可再次進行下一組動作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個小時練習(xí)5分鐘，一天練五至八次。2.環(huán)轉(zhuǎn)動作躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大。股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉（1）骨折復(fù)位固定后即可早期做趾與踝關(guān)節(jié)的主動伸屈、旋轉(zhuǎn)活動練習(xí)，股四頭肌靜止收縮，每天3－4 次，每次 10 下。（圖 17）。（2）術(shù)后第二周開始在保持股骨不旋轉(zhuǎn)、不內(nèi)收情況下做髖與膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。（圖18）（3）3周后可主動做屈伸患肢練習(xí)，方法是坐在床邊，小腿下垂，雙腳踩地或腳蹬地，練習(xí)用雙臂撐起上身和抬起臀部。（圖 19）（4）在骨折恢復(fù)期，術(shù)后 1個月要加強髖、膝、踝部的肌力，以恢復(fù)行走能力，加強下肢的穩(wěn)定性。主要方法是進行坐位與站位轉(zhuǎn)換活動練習(xí)，以鍛煉髖關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)活動，以及下蹲起立。（圖20、圖 21）股骨干骨折術(shù)后功能鍛煉（1）骨折早期，做下肢股四頭肌靜止收縮，踝關(guān)節(jié)伸屈活動。（見圖17）（2）4周后可以練習(xí)坐在床邊進行髖、膝、踝部的主動運動（鍛煉方法同股骨頸骨折）。髕骨骨折術(shù)后功能鍛煉（1）術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習(xí)股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動運動。（見圖17、圖 18）（2）固定后 3－5天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運動，扶拐進行患肢負重練習(xí)。（圖 22 圖 23）（3）石膏固定的病人，4－8周可去除石膏，此時可做髕骨傾向被動活動 ，做主動屈膝活動練習(xí)，6－ 8周可負重行走。（ 圖 24 ）脛腓骨骨折術(shù)后功能鍛煉（1）外固定后早期，疼痛減輕即刻進行股四頭肌靜止收縮運動，髕骨被動活動及足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)活動。（見圖17、圖 18）（2）外固定去除后，傷口愈合，可充分練習(xí)下肢各個關(guān)節(jié)活動，并逐步去拐行走。（見圖23）（3）增加髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動練習(xí)，可做起立與坐下練習(xí)，健肢站立，患肢做髖屈伸、內(nèi)收。外展活動，膝、踝關(guān)節(jié)去說活動，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻抗阻活動。（見圖24）功能鍛煉時要堅持鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進。外固定早期禁止在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿，以免影響骨折穩(wěn)定。功能鍛煉的注意事項（1）向患者說明功能鍛煉的意義及方法，使患者充分認識功能鍛煉的重要性，主動功能鍛煉。（2）認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據(jù)患者的全身情況，骨折愈合進度，鍛煉后的反應(yīng)效果等各項指標，不斷修訂鍛煉計劃，增刪鍛煉內(nèi)容。（3）一切活動均在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行，活動范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度由弱到強，循序漸進的進行鍛煉。（4）功能鍛煉以患者不感到疲憊，骨折部位不發(fā)生疼痛為度。（5）功能鍛煉以恢復(fù)肢體固有的生理功能為中心。（6）功能鍛煉，不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動。另外特殊情況特殊對待，以本人醫(yī)囑指導(dǎo)為主，以上為參考。

日前，中共嘉興市委組織部、嘉興市科學(xué)技術(shù)局公布了2018 年嘉興市重點科技創(chuàng)新團隊評審結(jié)果，全市共有13個團隊入選，吳華副主任康復(fù)師作為核心成員的團隊代表嘉興市第二醫(yī)院成功入選。該團隊強強聯(lián)合，打造成一支集醫(yī)、教、研為一體，是在疾病篩查預(yù)防、急性救治、康復(fù)和科研創(chuàng)新上在本地區(qū)乃至全省起引領(lǐng)作用的一支隊伍。