肝膽外科

程樹群 吳孟超（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院， 上海 200438）臨床實踐及文獻報道均提示[1，2]，晚期肝癌病人40%-90.2%在門靜脈主干或主要分支內(nèi)形成癌栓。即使小肝癌，門靜脈內(nèi)形成癌栓的比例也相當(dāng)高。2003年Chau等[3]研究37例直徑小于50px肝癌的手術(shù)切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)鏡下門靜脈癌栓發(fā)生率為40.5%,而115例直徑2.1-100px肝癌的手術(shù)切除標(biāo)本，門靜脈癌栓發(fā)生率高達49.6%。癌栓不僅發(fā)生率高，而且也是影響肝癌預(yù)后的一個主要因素。近年來，肝癌的治療已有了長足的進步，但對癌栓治療不僅方法不多，而且療效很有限，已成為臨床肝癌治療非常棘手的問題。本文根據(jù)我們的臨床實踐和研究，就門靜脈癌栓分型和治療選擇談?wù)劀\薄的體會。1門靜脈癌栓的分型由于癌栓的部位、發(fā)展程度表現(xiàn)不一，預(yù)后差別較大，在臨床上對各種治療方法的療效也很難進行科學(xué)評判，更難準(zhǔn)確判斷預(yù)后。因此建立一個科學(xué)的癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)臨床實踐有特別重要的意義。我們基于癌栓的生長規(guī)律和特征，也基于門靜脈解剖的特點，建立了一個門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癌栓的發(fā)展程度（即侵犯不同門靜脈部位）[4]，將癌栓分為Ⅰ-Ⅳ型，即癌栓累及二級以上門靜脈分支者為Ⅰ型，累及一級門靜脈分支者為Ⅱ型，累及門靜脈主干者Ⅲ，累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈者為Ⅳ型。每個分型再各分2個亞型（見表1）。這個分型可以客觀地反映病人的病期和預(yù)后。2門靜脈癌栓不同分型與治療選擇癌栓的治療過去沒有很好的指證參考，一般都按照醫(yī)生的經(jīng)驗及其他（她）所從事專業(yè)的不同興趣選擇不同的治療，結(jié)果容易采取不當(dāng)治療，要么過度治療。我們根據(jù)門靜脈癌栓分型的不同，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻的證據(jù)，提出如下治療選擇(圖示1)：先根據(jù)肝功能Child 分級情況，選擇Child A 或B的病人進行進一步治療。再按照原發(fā)腫瘤是否符合Milan標(biāo)準(zhǔn)再分成兩個不同治療方案，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的I, II, IIIa型癌栓建議手術(shù)切除治療，IIIb型主張先半劑量癌栓放療，一月后再手術(shù)切除治療。對不符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的病人，原則上如原發(fā)腫瘤局限在半肝者，無論I,II,III型可考慮手術(shù)切除。如原發(fā)腫瘤不局限在半肝者，或多發(fā)者，則選擇行TACE加/或放療，結(jié)合分子靶向藥物索拉非尼[5]（Sorafeni）治療。對特殊癌栓如IV型癌栓一般手術(shù)療效極差，原則上考慮分手術(shù)治療如TACE加放療，并結(jié)合索拉非尼藥物治療。3、門靜脈癌栓的手術(shù)治療手術(shù)切除是目前治療肝癌伴門靜脈癌栓的治療方法之一，也是所有治療方法中最有可能治愈的方法。癌栓絕大多數(shù)以主瘤作為基部治門靜脈主干方向發(fā)展，決定了外科手術(shù)切除有可能既切除主瘤又同時清除癌栓的目的。即使不能完全清除癌栓，也可達到消瘤減負(fù)，疏通血管，降低門靜脈壓力，提高生存質(zhì)量。一般來說，若是微血管內(nèi)癌栓或鏡下癌栓（I0型癌栓），只要邊緣足夠，就能達到根治的目的，若是癌栓位于門靜脈三級分支、二級分支（I型癌栓），甚至是一級分支（II型癌栓），只要有切除可能，也能達到治愈的目的。門靜脈主干內(nèi)癌栓，手術(shù)切除還有爭議，但筆者認(rèn)為Ⅲa型癌栓，應(yīng)首選手術(shù)切除治療。對IIIb型癌栓和IV型癌栓，因手術(shù)療效極差，一般建議行TACE加局部放射治療。手術(shù)切除須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。目前對手術(shù)指征尚無統(tǒng)一認(rèn)識，主要對術(shù)前可切除估計的把握性方面各家差異較大。一般來說，如肝功能基本正常，無腹水，肝癌局限，腫瘤單個或只有周邊零星播散灶，估計主瘤可切除，余肝尚可代償，無遠處轉(zhuǎn)移，則可行外科手術(shù)切除+門靜脈癌栓清除術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)[6]I型癌栓手術(shù)切除療效最好，手術(shù)是其最佳的選擇，而IV型則不宜手術(shù)。因此我們建議手術(shù)切除的適應(yīng)癥是：I型、II型適合手術(shù)切除。III型是相對適應(yīng)癥。IV型應(yīng)是禁忌癥。4、門靜脈癌栓的介入化療栓塞治療（TACE）TACE或TAE是目前不能切除肝癌非手術(shù)療法中最普遍應(yīng)用的方法[7]。關(guān)于TACE適應(yīng)癥的問題，過去一直將門靜脈癌栓列為其禁忌癥。但近年來研究顯示肝癌形成的門靜脈癌栓大多數(shù)是逐漸而緩慢形成的，機體具有代償能力，門脈周圍小靜脈擴張，形成側(cè)支循環(huán)，血管造影可見與門靜脈主干平行的蛇行靜脈叢。這類病人往往一般狀況尚好，沒有腹水，肝功能基本正常，對其行TACE是可行的。也有作者認(rèn)為只要門靜脈主干癌栓阻斷門靜脈腔不超過50％即可行TACE治療，反之不可?？傊?，對于合并門靜脈癌栓的肝癌患者只要肝功能尚可，無明顯腹水或嚴(yán)重黃疸以及無全身明顯禁忌癥患者都可考慮采用TACE治療。在臨床實踐中確實發(fā)現(xiàn)有部分病人經(jīng)TACE 治療后門靜脈主干癌栓內(nèi)碘油填充良好，對控制癌栓發(fā)展有很大的抑制作用。因此我們建議TACE治療門靜脈癌栓的適應(yīng)癥是：I型、II型適合TACE治療。III型是相對適應(yīng)癥。IV型應(yīng)是禁忌癥。5、門靜脈癌栓的放射治療放射治療（簡稱放療）是指用同位素的射線、加速器產(chǎn)生的高能X線、電子束、質(zhì)子、快中子、負(fù)л介子以及其他重粒子等治療腫瘤的方法。一般放療有兩種照射方式，一種是遠距離照射，即將放射源與人體保持一定的距離進行照射，射線從體表穿透進入體內(nèi)一定深度，達到治療腫瘤的目的。另一種是近距離放療，將放射源密封置于體腔內(nèi)或組織間插置等方式治療。癌栓放療的適應(yīng)癥：①不能切除肝癌綜合治療之一，癌栓局限于腫瘤同側(cè)門靜脈內(nèi)。②手術(shù)切除腫瘤和門靜脈癌栓，但估計門靜脈癌栓未取凈者。③復(fù)發(fā)性癌栓。門靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌栓，而肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶者。另外還有在臨床上先做術(shù)前放療，使較大腫瘤（合并癌栓）縮小后再切除，可明顯提高切除率。目前用于臨床治療肝癌及其門脈癌栓的內(nèi)放射治療核素主要有133I、125I、90Y、32P等，它們可定向高效內(nèi)放射，可殺死腫瘤周邊靠門靜脈供血區(qū)殘存的癌細胞，對瘤區(qū)門靜脈分支癌栓也可直接殺傷。放射治療目前已越來越成為門靜脈癌栓治療主要的手段和方法，文獻報道[8]和臨床實踐證明放射治療，尤其是局部適型放療對抑制癌栓生長，提高肝癌門靜脈癌栓病人整體療效起到重要的作用。主要參考文獻1.Wu MC , Chen H , Shen F , Surgical treatment of primary liver cancer: report of 5524 cases . Chin J Surg , 2001 ; 39 :25-28.2.梅銘惠， 陳謙， 楊景紅，等。肝癌合并門靜脈癌栓的臨床病理分級及意義。中華肝膽外科雜志， 2006，6：374-3773.Car-Yang Chau, Wing-Yiu Lui, CW Wu. Spectrum and significance of microscopic vascular invasion in hepatocellular. Surg Oncol Clin N Am, 2003;12:25-34.4.Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC, Cheng SQ. A New Classification for Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus. J Hepato-Biliary-Pancr Sci2011 ;18:74-805.Feng YX, Wang T, Deng YZ, Yang PY, Li JJ, Guan DX, Yao F, Zhu YQ, Qin Y, Wang H, Li N, Wu MC, Cheng SQ, Xie D. Sorafenib Suppresses Postsurgical Recurrence and Metastasis of HCC in an Orthotopic Mouse Mode. Hepatology, 2011 ;53(2):483-92.6.Shi J, Lai ECH, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC,Cheng SQ.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.Ann Surg Oncol, 2010；17：2073-2080.7.石潔，程樹群。放射治療肝癌門靜脈癌栓的現(xiàn)狀和展望。中國微創(chuàng)外科雜志 2005;5:125-1268.Zeng ZC, Fang J. A comparison of treatment combinations with and without radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tunor thrombus. In J Radiation Oncology Biol Phys, 2005; 61(2): 432-443表1 門靜脈癌栓的分型標(biāo)準(zhǔn)分型亞型Ⅰ0型:鏡下癌栓形成Ⅰ型：癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支Ⅰa型：癌栓累及門靜脈三級及三級以上分支Ⅰb型：癌栓累及門靜脈二級分支Ⅱ型：癌栓累及一級門靜脈分支Ⅱa型：癌栓累及一葉一級門靜脈分支（如門靜脈左干或右干）Ⅱb型：癌栓累及二葉一級門靜脈分支（即累及門靜脈左干和右干）Ⅲ型：癌栓累及門脈主干Ⅲa型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下不超過50pxⅢb型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下超過50pxⅣ型：癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈Ⅳa型：癌栓累及腸系膜上靜脈Ⅳb型：癌栓累及下腔靜脈

胰腺癌是惡性程度最高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，據(jù)2003-2007年全國32個腫瘤登記處數(shù)據(jù)顯示嘉興地區(qū)的南湖區(qū)、嘉善縣、海寧市是全國胰腺癌發(fā)病率最高的3個地區(qū)。胰腺癌預(yù)后極差，其五年生存率<5%，而且早期診斷困難，往往有陽性發(fā)現(xiàn)時，絕大部分病例已屬晚期，手術(shù)切除機會只有10％-20％。因此，尋找有價值的胰腺癌分子標(biāo)志物、影像學(xué)檢查及全基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組等分子水平檢查，加強對胰腺癌的預(yù)防和高危人群的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)早期病例，是提高胰腺癌診治及預(yù)后的關(guān)鍵。1、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物1.1 CA199 CA199是一種載蛋白型的糖類蛋白，為細胞膜上的糖脂質(zhì)。CA199 存在于胰管、膽囊上皮、膽管上皮、胃腸上皮的部分細胞膜上，是目前用于胰腺癌診斷的最主要血清腫瘤標(biāo)志物，研究報道其敏感性在65％以上，特異性在78％-94％之間，但對于早期胰腺癌（直徑≤2cm的T1期腫瘤），其陽性率僅有37％，而且CA19-9不是胰腺癌的特異性生物標(biāo)志物，在膽道梗阻及膽道炎癥時，CA19-9也可明顯升高，故不能單獨用于胰腺癌的早期診斷。 1.2 CA242 CA242是一種唾液酸化的黏糖蛋白類消化道腫瘤相關(guān)抗原，常被應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、篩查及監(jiān)測中，胰腺癌、結(jié)直腸癌患者 CA242 明顯升高。良性梗阻性黃疽或急性胰腺炎等良性病變對CA242 的檢測影響不大，其可作為與 CA199 有相同價值的胰腺癌標(biāo)志物。CA242 的優(yōu)勢在于其表達不受肝功能以及膽汁分泌的影響，它的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是第3代胰腺癌標(biāo)志物CA199 的重要補充。1.3 癌胚抗原（CEA）CEA 是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物。文獻報道，胰腺和膽道腫瘤的陽性率可達60%-70%，但CEA的敏感性低，其增高也會出現(xiàn)在其他消化道腫瘤及良性疾病中，且在胰腺癌中、晚期較多見。因此，對胰腺癌的早期診斷和與良性腫瘤鑒別診斷等方面， CEA 的價值有限。2 影像學(xué)檢查2.1 胰腺癌的超聲檢查 超聲相對于其他影像學(xué)檢查，具有無創(chuàng)、價廉、簡單、重復(fù)性強等明顯特點，對膽胰管的擴張較為敏感，可以明確梗阻部位，對淋巴結(jié)局部轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移有著與 CT 相似的敏感性和特異性。但B超較為依賴操作者的主觀感覺，容易受腹水、腸脹氣及患者體型的影響，難以發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm的胰腺腫瘤。另外，運用多普勒超聲及血管增強造影劑可大大提高其敏感性和特異性，有希望提高胰腺癌早期診斷率。超聲內(nèi)鏡（EUS）是近年來應(yīng)用于臨床的一項新技術(shù)，通過胃鏡與超聲探頭的結(jié)合，不僅可直接觀察病變本身，而且可以通過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度。胰腺癌在EUS圖像上常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，輪廓不規(guī)則，邊緣粗糙，近端胰管擴張等。有文獻比較了不同影像學(xué)針對胰腺癌（小于2cm）的敏感性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部超聲的診斷敏感性為52.4%，CT為42.8%，而超聲內(nèi)鏡可達95.2%。另一篇國外文獻還提出在無癥狀胰腺癌高危人群中，通過 超聲內(nèi)鏡可以篩查出6%-8%的胰腺癌，目前認(rèn)為內(nèi)鏡下超聲是診斷胰腺癌最敏感的手段之一，也是胰腺癌早期篩查的必要手段。另外超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確判斷胰腺前方包膜是否被腫瘤侵犯，可以指導(dǎo)腫瘤分期。目前我院自2012年開展超聲內(nèi)鏡檢查，在胰腺癌的早期診斷方面積累了一定的經(jīng)驗。2.2 胰腺癌的CT診斷 多層螺旋 CT 增強掃描提高了胰腺癌的診斷準(zhǔn)確性，并能發(fā)現(xiàn)胰腺癌有無明顯的腹腔種植、肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水。超薄多層螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）被認(rèn)為是胰腺癌診斷和分期的首選方法，通過重建技術(shù)能對胰腺占位及周圍臟器進行三維重建，是目前用于早期診斷及篩查的影像學(xué)檢查之一。國內(nèi)研究報道，MDCT檢查能較好評價胰腺占位瘤體大小，較準(zhǔn)確地判斷胰腺周圍組織及血管情況，對腫瘤分期和手術(shù)可切除性的評估有較高的準(zhǔn)確性和參考價值，是胰腺癌診斷中較理想的檢查技術(shù)。2.3胰腺癌的MR檢查 磁共振成像技術(shù)（MRI）是近年發(fā)展最快的一項影像學(xué)診斷技術(shù)，對胰腺癌小病灶的發(fā)現(xiàn)率優(yōu)于CT，但對胰腺癌定性診斷比CT稍差。動態(tài)增強 MRI 較平掃更有優(yōu)勢，對比劑提高了胰腺腫瘤的信號強度差異，有利于小胰腺癌的發(fā)現(xiàn)，也利于發(fā)現(xiàn)直徑小于25px 的早期胰腺癌。磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）可顯示膽胰管系統(tǒng)立體結(jié)構(gòu)，明確梗阻部位、范圍和程度，可顯示膽管梗阻（91%-100%）及梗阻水平（85% -100%）情況，其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為 86%、 95% 及 97%。有文獻表明，MRI、MRA及MRCP三項聯(lián)合影像學(xué)檢查對判斷胰腺癌與血管的關(guān)系及浸潤程度、范圍方面有較高的準(zhǔn)確性和特異性，可作為評價胰腺癌與周圍血管關(guān)系的首選。2.4 胰腺癌的ERCP檢查 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是十二指腸鏡經(jīng)口到十二指腸乳突插管并注入造影劑，進而顯示主胰管、分支胰管、膽管和壺腹部情況，能直接觀察十二指腸乳頭并收集胰液做細胞學(xué)檢查。其對胰腺癌診斷的敏感性為 70%-94%，特異性為50%-94.3%。大多數(shù)胰腺癌起源于胰管上皮，且腫瘤細胞比正常細胞載附力較弱，容易剝離出現(xiàn)在胰液中，通過 ERCP 可收集胰液并查找腫瘤細胞，因而 ERCP 對胰腺癌早期診斷有一定價值。胰液細胞學(xué)診斷胰腺癌的敏感性為76%，特異性為100%。但ERCP對腫瘤分期的作用較差，同時作為創(chuàng)傷性檢查，術(shù)中可能發(fā)生的出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用。我院在ERCP操作中積累了較深厚的臨床經(jīng)驗，2004年在中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文《膽胰液脫落細胞DNA倍體分析在診斷膽道和胰腺良惡性疾病中的價值》。2.5 胰腺癌的 PET 檢查 正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（PET）顯示為胰腺腫瘤部位放射性濃聚，表現(xiàn)為高代謝病灶，其敏感性較高（85%-95%），但特異性較低，且對慢性胰腺炎活動期、 胰頭腫塊內(nèi)淋巴結(jié)大量聚集及漿液性囊腺瘤，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。PET 雖能精確定位，但費用昂貴，限制了其在臨床上的使用。3 基因檢測胰腺癌的發(fā)生、 發(fā)展涉及一系列遺傳和表觀遺傳學(xué)變化。大量研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者存在基因組不穩(wěn)定現(xiàn)象。胰腺癌的基因研究包括 K-ras基因、P53抑癌基因、SMAD4 / DPC4 基因、 DCC基因及 P16基因等。目前對 K-ras的研究較多,K-ras通過與細胞膜上酪氨酸激酶受體結(jié)合調(diào)節(jié)細胞增殖和分化，發(fā)生突變后可以誘導(dǎo)胰腺導(dǎo)管上皮細胞化生、內(nèi)瘤變及轉(zhuǎn)化成侵襲性導(dǎo)管腺癌。其在胰腺癌中的突變率較高，因此診斷胰腺癌的敏感性較佳，但 K-ras 基因一般出現(xiàn)于胰腺癌晚期，因此對早期診斷的意義不大，基于此種現(xiàn)狀，目前承擔(dān)浙江省科技廳公益性項目“納米探針檢測糞便K-ras基因突變在胰腺癌早期診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)的研究”，期望能在胰腺癌的早期診斷中取得突破性進展。 目前，已有大量血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、蛋白組學(xué)及基因組學(xué)方法被應(yīng)用于胰腺癌早期診斷的研究中，各種檢查的技術(shù)也在不斷進步中，但至今尚沒有一種檢查有足夠的敏感性和特異性來進行篩選、發(fā)現(xiàn)早期癌變。隨著研究的不斷深入，提高警惕性，加強多學(xué)科、多領(lǐng)域合作，胰腺癌的早期診斷率可有所提高。

胰腺癌是惡性程度最高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率位于常見腫瘤的第10位，死亡率位居第4位。手術(shù)切除可能是胰腺癌惟一有效的治療方法，但多數(shù)患者確診時腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，僅不足20％的患者有機會接受手術(shù)治療。胰腺癌的遺傳學(xué)非常復(fù)雜且異質(zhì)性很強，但該結(jié)論有待大規(guī)模研究證實。因此，有效的晚期胰腺癌治療可能需進行多個靶點的靶向治療，且應(yīng)個體化。一、化療1．以吉西他濱為基礎(chǔ)的靜脈化療：雖然化療不能根治胰腺癌，但能起一定的臨床益處，如縮小原發(fā)灶、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存時間等。吉西他濱為治療晚期胰腺癌的最佳化療藥物。美國食品藥品管理局(FDA)已將吉西他濱作為治療局部進展或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線用藥。但吉西他濱單藥治療晚期胰腺癌容易產(chǎn)生腫瘤耐藥，治療效果并不理想，聯(lián)合化療方案可提高化療藥物對實體瘤的療效。不同抗癌藥物的作用機制不盡相同，可分別作用于細胞代謝或增生過程中的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合化療可對不同時期的腫瘤細胞均產(chǎn)生殺傷作用，提高化療效果，同時還可減少腫瘤細胞對化療藥物的耐藥性。2．區(qū)域性動脈灌注治療：胰腺癌屬乏血供腫瘤，其瘤體表面常包被一層致密、供血少的纖維包膜，故化療藥物難以滲入。經(jīng)導(dǎo)管動脈輸注化療藥物可對腫瘤的供血動脈進行靶向治療，提高化療藥物在腫瘤組織中的濃度，并降低全身血液系統(tǒng)中的藥物濃度。該療法不僅較靜脈化療提高了療效，同時可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高胰腺癌患者化療的耐受性。動脈灌注方案可明顯延長晚期胰腺癌患者的生存時間、提高生存質(zhì)量、減少不良反應(yīng)發(fā)生。二、化療+靶向放療1．三維適形放射治療(3D—CRT)：3D—CRT是一種高精度的放射治療。其利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下)上與靶區(qū)形狀一致，同時使病灶周圍正常組織的受量降低。3D-CRT作為一種現(xiàn)代放療方式將越來越多的應(yīng)用于晚期胰腺癌的治療，可明顯減輕放療并發(fā)癥。2．超級伽瑪?shù)叮篠GS—I型超級伽瑪?shù)妒怯糜诹Ⅲw定向適形放射治療的新型設(shè)備。3D—CRT的特點是靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，SGS—I型立體定向伽瑪射線屬于聚焦照射，劑量分布極不均勻，中心劑量最高，周邊劑量急劇跌落，在邊緣劑量相同的情況下，體部伽瑪?shù)兜陌袇^(qū)平均劑量遠高于3D—CRT。超級伽瑪?shù)妒且环N安全、有效的治療手段，可作為臨床治療晚期胰腺癌的首選方法之一。三、靶向微創(chuàng)治療1．放射性粒子植入：放射性粒子組織間照射是一種新興的惡性腫瘤治療手段，其主要應(yīng)用計算機立體定位治療計劃系統(tǒng)設(shè)計方案，將放射性粒子直接植入瘤內(nèi)，最大程度的殺傷腫瘤組織而不損傷或輕微損傷正常組織。植入術(shù)包括經(jīng)皮穿刺植入術(shù)、術(shù)中植入術(shù)、內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下放射性粒子植入術(shù)等，其中EUS引導(dǎo)下放射性粒子植入術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、穿刺距離短、避免開腹等優(yōu)點。EUS引導(dǎo)下 I粒子組織間植入聯(lián)合吉西他濱化療的療效和安全性均較好，有望為中晚期胰腺癌患者提供一條新的治療途徑。2．高強度聚焦超聲(HIFU)消融：HIFU技術(shù)是通過聚焦形成高能量焦域，達到破壞靶區(qū)內(nèi)組織的目的。這種熱療技術(shù)的優(yōu)點無需采用侵入手段即可用于治療體內(nèi)深部腫瘤，對于不能接受手術(shù)的胰腺癌患者是一種可以選擇的治療方式。3．深低溫冷凍治療：氬氦刀是一種微創(chuàng)低溫冷凍治療腫瘤的方法，其治療原理是快速降溫后，細胞內(nèi)和細胞外迅速結(jié)冰，導(dǎo)致細胞破裂，同時小血管內(nèi)形成冰晶栓塞血管，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死。氬氦刀僅刀尖部位冷凍，刀桿保持常溫，因此不會凍傷穿刺路徑上的組織。氬氦刀經(jīng)皮冷凍治療具有微創(chuàng)、精確、安全、有效等特點，為胰腺癌治療提供了新的治療手段，但目前尚缺乏大樣本多中心的隨機對照Ⅲ期臨床試驗加以證明。4．光動力學(xué)療法(PDT)：PDT是1970年代初發(fā)展起來的一種治療腫瘤的方法。光敏劑進入人體后，可有選擇性的聚集于腫瘤組織，隨后在合適波長光的局部照射下激發(fā)，引起腫瘤組織內(nèi)發(fā)生一系列的光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧簇(ROS)和自由基，從而發(fā)揮治療腫瘤的作用 。四、分子靶向治療尼妥珠單抗是第一個以表皮生長因子受體(EGFR)為靶點的單抗藥物，其能競爭性結(jié)合EGFR，阻斷EGFR介導(dǎo)的下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)分化、促進細胞凋亡、抑制腫瘤血管生成、增強放化療療效。shRNAs能選擇性沉默某些基因的表達，已成為一種有潛力的腫瘤治療方法。一項研究發(fā)現(xiàn)鋅轉(zhuǎn)運蛋白ZIP4在胰腺癌中高表達，應(yīng)用shRNAs沉默ZIP4基因能有效抑制腫瘤生長并延長荷瘤裸鼠的生存時間。胰腺癌為多靶點、多步驟發(fā)病，靶向藥物的療效有待進一步提高，隨著基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)的飛速進展，將會發(fā)現(xiàn)越來越多的胰腺癌新靶標(biāo)，為其治療提供方向。五、結(jié)語與展望胰腺癌的治療方法層出不窮，目前雖然取得一些進展，但晚期患者的生存時間仍未明顯得到延長。因此，疾病的早期診斷顯得尤為重要，隨著EUS細針穿刺活檢的廣泛應(yīng)用、蛋白質(zhì)組學(xué)的發(fā)展以及特異性腫瘤標(biāo)記物的不斷發(fā)現(xiàn)，將有助于胰腺癌的早期診斷。高效低毒的化療、新型放療以及靶向藥物的出現(xiàn)、給藥途徑的改變，將進一步提高晚期胰腺癌患者的治療效果。