眼科

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)疾病之一，輕者影響美容，引起眼部刺激癥狀，累及瞳孔區(qū)的翼狀胬肉可造成嚴(yán)重視力障礙。而嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可導(dǎo)致瞼球粘連，穹窿部結(jié)膜變短，眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥。此疾病主要的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，可高達(dá)30％—70％。近幾年，隨著對(duì)角膜緣干細(xì)胞的深入研究，自體角膜緣上皮干細(xì)胞移植在翼狀胬肉手術(shù)中被廣泛應(yīng)用起來(lái)，我院采用自體角膜緣上皮聯(lián)合球結(jié)膜移植的方法治療翼狀胬肉，經(jīng)隨訪觀察療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下： 臨床資料：翼狀胬肉患者共40例49眼，雙眼發(fā)病者8例，男24例，女16例，年齡35—64歲。41眼原發(fā)性翼狀胬肉，呈進(jìn)展期，其頭部侵入角膜緣內(nèi)3—4 mm。8眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2—3 mm，胬肉呈持續(xù)增大趨勢(shì)，用藥物無(wú)法控制，距前次手術(shù)時(shí)間最短者為3個(gè)月。 手術(shù)方法：2％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在手術(shù)顯微鏡下用尖刀片自胬肉頭部外緣開(kāi)始剝離，深度達(dá)前彈力層，避免損傷健康角膜基質(zhì)層及內(nèi)直肌，對(duì)累及瞳孔區(qū)的較厚基質(zhì)層混濁者作角膜表層切除，剪除胬肉頭部頸部及其肥厚增生的結(jié)膜下組織，復(fù)發(fā)性胬肉須刮除所有瘢痕組織，達(dá)光滑的鞏膜。燒灼止血。于術(shù)眼顳上方角膜緣后6 mm處球結(jié)膜下注射2％利多卡因1m1，用銳利刀片取健康角膜緣組織片寬4mm(含O．5mm透明角膜組織)，根據(jù)胬肉切除區(qū)球結(jié)膜缺損范圍大小，切取部分相鄰區(qū)球結(jié)膜，不帶結(jié)膜下組織。將制好的角膜緣干細(xì)胞和相鄰球結(jié)膜眼表聯(lián)合植片，角膜緣相對(duì)應(yīng)，上皮面朝上，在植床上展平，用10／0尼龍線間斷縫合并固定于淺層鞏膜上，使結(jié)膜瓣緊貼鞏膜創(chuàng)面。術(shù)畢，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)u，地塞米松2．5mg，術(shù)眼包扎，取材區(qū)暴露不作任何處理。 術(shù)后處置及隨訪觀察：術(shù)后術(shù)眼包扎3天，每天換藥局部應(yīng)用抗菌素及皮質(zhì)類固醇。每日裂隙燈顯微鏡下觀察角膜創(chuàng)面，供區(qū)組織及植片愈合情況。2周拆線，隨訪6—27個(gè)月。 結(jié)果：術(shù)后一周內(nèi)，結(jié)膜充血，術(shù)區(qū)組織輕度水腫，裸露角膜上皮重建。40例患者均未出現(xiàn)植片排斥現(xiàn)象，角膜創(chuàng)面愈合，透明光滑，結(jié)膜無(wú)充血，平滑無(wú)增生，無(wú)1例胬肉復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性胬肉術(shù)后瞼球粘連解除，眼球運(yùn)動(dòng)自如，供區(qū)角膜緣區(qū)未形成假性胬肉及新生血管進(jìn)入角膜等并發(fā)癥。 討論：翼狀胬肉的形成和發(fā)展與可見(jiàn)光和紫外線的作用有關(guān)。翼狀胬肉的高發(fā)人群為戶外工作者及生活在炎熱、日照時(shí)間長(zhǎng)地區(qū)的人口；此外，翼狀胬肉的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，某些患者有明顯的家族史，與性別無(wú)明顯的關(guān)系。目前認(rèn)為主要與遺傳和環(huán)境有關(guān)，紫外線、風(fēng)沙、粉塵、干燥等都是影響發(fā)病的重要因素。紫外線照射可以誘發(fā)成纖維細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，使細(xì)胞生長(zhǎng)特性發(fā)生變化而具有侵襲性，能在角膜前彈力層與上皮基底層之間向角膜中心生長(zhǎng)移行。瞼裂部的角膜緣組織由于長(zhǎng)期暴露于日光及風(fēng)沙中等因素，致使局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，阻滯了干細(xì)胞的增殖和分化的調(diào)節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促進(jìn)結(jié)膜組織和新生血管長(zhǎng)入角膜，形成翼狀胬肉。近幾年研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的形成與角膜緣干細(xì)胞缺乏或功能下降密切相關(guān)。翼狀胬肉的治療方法目前仍以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的單純切除術(shù)不能從根本上阻止胬肉的復(fù)發(fā)。當(dāng)行常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)后，可認(rèn)為角膜局部形成角膜緣缺乏癥，局部干細(xì)胞缺乏。角膜緣干細(xì)胞具有高增殖潛力，在角膜上皮的修復(fù)中起著重要作用，自體角膜緣干細(xì)胞移植后，通過(guò)干細(xì)胞的增殖分化及細(xì)胞移行，角膜的受損區(qū)及角膜緣屏障得以重建。而相對(duì)較大的結(jié)膜植片也為局部瞼球粘連的解除提供了較大的空間。取材位于眼球顳上方，一旦行內(nèi)眼手術(shù)亦無(wú)大礙。本文采用自體角膜緣上皮移植聯(lián)合結(jié)膜移植，不但能為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來(lái)源，使角膜恢復(fù)正常透明性，而且還為病變區(qū)結(jié)膜和鞏膜提供正常的上皮干細(xì)胞，從而有效地阻止異常結(jié)膜源生組織增生，防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)。本術(shù)式的原理在于從根本上改善角膜上皮修復(fù)機(jī)制，植一小片帶有角膜緣干細(xì)胞的角結(jié)膜組織，通過(guò)移植片上干細(xì)胞的分裂增生和向心性移行，完成上皮修復(fù)過(guò)程，相鄰區(qū)球結(jié)膜移植片起到消滅鞏膜創(chuàng)面，保護(hù)角膜干細(xì)胞的作用。本文40例49眼翼狀胬肉經(jīng)角膜緣干細(xì)胞移植后無(wú)1例復(fù)發(fā)，作者認(rèn)為角膜緣上皮聯(lián)合結(jié)膜移植手術(shù)方式能從根本上阻止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，而且取材于自體眼表組織，不存在移植排斥反應(yīng)，手術(shù)簡(jiǎn)便安全，成功率高，是治療翼狀胬肉并有效防止其復(fù)發(fā)的最佳方法。參 考 文 獻(xiàn)[1]劉陽(yáng)．翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的研究．國(guó)外醫(yī)學(xué)．眼科學(xué)分冊(cè) 1999 23：204[2]李松峰等．翼狀胬肉的手術(shù)治療現(xiàn)狀，臨床眼科雜志 2000 8(2)：151[3]孔慶健等．白體角膜緣上皮移植與絲裂霉素C治療翼狀胬肉比較．中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2002 20：467

摘要 目的 探討綜合療法治療兒童弱視的臨床特點(diǎn)及效果。方法 265例(503眼)患兒按照全國(guó)統(tǒng)一弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后，進(jìn)行綜合治療。并對(duì)弱視的類型、弱視的程度、弱視眼的注視性質(zhì)、患者的年齡與療效的關(guān)系，以及弱視治愈的時(shí)間進(jìn)行分析。結(jié)果 弱視治療的總有效率為92.9％，其中治愈率為72.6％，進(jìn)步為20.3％，無(wú)效為7.1％；治愈療程平均為6.5個(gè)月。屈光不正性弱視、3～6歲組治愈率最高。結(jié)論 弱視的療效與弱視的類型、弱視的程度、注視性質(zhì)和患者的年齡密切相關(guān)，綜合療法可以提高弱視治愈率，縮短治療時(shí)間。關(guān)鍵詞 弱視 治療弱視是兒童較為常見(jiàn)的一種眼病，發(fā)病率占兒童的2％一3％，弱視患者不僅單眼或雙眼視力低下，而且還會(huì)失去雙眼單視功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此，弱視治療應(yīng)引起眼科工作者、家長(zhǎng)及社會(huì)的高度重視，共同配合治療。1資料和方法1.1一般資料 265例503眼弱視兒童中，男134例257眼，女131例246眼。年齡3～14a，平均7.6a。屈光不正性弱視391眼(77.7%)，屈光參差性弱視37眼(7.4%)，斜視性弱視75眼(占14.9%)。中心注視451眼，旁中心注視52眼。重度弱視(視力≤0.1)55眼，中度弱視(視力0.5～0.2)277眼，輕度弱視(0.8～0.6)171眼。外眼及眼底正常，無(wú)眼球器質(zhì)性疾病。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法遵照1996年4月全國(guó)弱視防治學(xué)組規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.2治療方法1.2.1常規(guī)檢查、散瞳驗(yàn)光配鏡：所有患兒均進(jìn)行遠(yuǎn)、近視力檢查，看遠(yuǎn)、看近的眼位檢查，外眼及屈光間質(zhì)、眼底檢查，注視性質(zhì)檢查，同視機(jī)檢查三級(jí)視功能。常規(guī)1％阿托品眼膏每日三次，連續(xù)四天后行屈光狀態(tài)檢查(包括視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光及全自動(dòng)電腦驗(yàn)光)。擴(kuò)瞳者3wk后復(fù)查，確定眼鏡處方，予以配鏡。合并內(nèi)斜視者，完全矯正遠(yuǎn)視性屈光不正；眼正位合并中、高度遠(yuǎn)視眼者，根據(jù)檢影結(jié)果，戴全矯眼鏡，待視力提高后，適當(dāng)降低眼鏡度數(shù)。散光度數(shù)完全矯正。中、高度近視眼的弱視患者，根據(jù)檢影結(jié)果，降低1/3～1/2配戴眼鏡。1.2.2傳統(tǒng)遮蓋。根據(jù)病人的年齡和弱視眼的視力，決定遮蓋的天數(shù)。遮蓋比例大致為2歲者2:1，3歲者3:l，4歲者4:1，5歲者5:l，6歲者6:l，7歲以及7歲以上連續(xù)遮蓋。單眼弱視者全天遮蓋健眼。雙眼弱視，兩眼視力相同或相近者，不遮蓋；治療開(kāi)始或治療過(guò)程中出現(xiàn)兩眼視力相差2行或2行以上者，全天遮蓋視力較好的一眼。1.2.3增視訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括：CAM視覺(jué)刺激、紅光閃爍、精細(xì)目力訓(xùn)練、融合功能訓(xùn)練、立體視功能訓(xùn)練等。每天1次，每次合計(jì)30～40分鐘。旁中心注視者選用光刷療法和后像療法。采用以上綜合治療，一般1～2mo復(fù)查1次，根據(jù)視力恢復(fù)情況，調(diào)整遮蓋方式，0.5a檢影驗(yàn)光1次，根據(jù)屈光狀態(tài)，更改鏡片度數(shù)。斜視性弱視視力提高后，殘余斜視度數(shù)予以手術(shù)矯正，以鞏固療效。治愈后隨訪觀察1.5～2年。1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照1996年4月全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：X2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié)果503只弱視眼，治療總有效率為92.9％，其中治愈率為72.6％，進(jìn)步為20.3％，無(wú)效為7.1％,達(dá)基本治愈療程平均為6.5個(gè)月。2.1年齡與療效的關(guān)系（表1）：年齡越小，治療效果越好，組間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.01)。12～14歲組基本治愈率為54.5％，療效低于12歲以下各組。 表1 年齡與療效 眼（%）——————————————————————————————————年齡（歲） 眼數(shù) 治愈 進(jìn)步 無(wú)效——————————————————————————————————3～6 298 238(79.93) 49(16.4) 11(3.7)6～12 172 109(63.4) 45(26.7) 17(9.9)12～14 33 18(54.5) 7(21.2) 8(24.2)—————————————————————————————————— 合計(jì) 503 365 102 36____________________________________________________________________X2=31.64 P<0.012.2 弱視類型與療效關(guān)系（表2）：屈光不正性弱視基本治愈率最高，達(dá)77.0％，組間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 表2 弱視類型與療效 眼（%）——————————————————————————————————弱視類型 眼數(shù) 基本治愈 進(jìn)步 無(wú)效——————————————————————————————————屈光不正性 391 301(77.0) 63(16.1) 27(6.9)屈光參差性 37 18(48.7) 16(43.2) 3(8.1)斜視性 75 46(61.3) 23(30.7) 6(8.0)—————————————————————————————————— 合 計(jì) 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=20.39 P<0.012.3 弱視程度與療效關(guān)系（表3）：弱視程度越深, 療效越差。輕度弱視基本治愈率最高，為96.5％，重度弱視基本治愈率23.3％，組間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.01)。 表3 弱視程度與療效 眼（%）——————————————————————————————————弱視程度 眼數(shù) 基本治愈 進(jìn)步 無(wú)效——————————————————————————————————輕度 171 165(96.5) 2(1.2) 4(2.3)中度 277 187(67.5) 67(24.2) 23(8.3)重度 55 13(23.3) 33(30.0) 9(16.4)—————————————————————————————————— 合計(jì) 503 365 102 36 ___________________________________________________________________X2=175.93 P<0.012.4 注視性質(zhì)與療效的關(guān)系（表4）：中心注視者療效優(yōu)于旁中心注視者，兩組間差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.01)。 表4 注視性質(zhì)與療效 眼（%）——————————————————————————————————注視性質(zhì) 眼數(shù) 基本治愈 進(jìn)步 無(wú)效——————————————————————————————————中心注視 451 248(77.2) 74(16.4) 29(6.4)旁中心注視 52 17(32.7) 28(53.8) 7(13.5)—————————————————————————————————— 合 計(jì) 503 365 102 36——————————————————————————————————X2=49.01 P<0.013 討論弱視是一種發(fā)育性疾病，在視覺(jué)發(fā)育的敏感期如果不具備正常的視覺(jué)發(fā)育環(huán)境，便可造成視覺(jué)的發(fā)育障礙導(dǎo)致弱視。Von Noorden根據(jù)弱視的發(fā)病機(jī)理，把弱視分成屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、斜視性弱視、形覺(jué)剝奪性弱視和先天性弱視5種，后2種弱視較少見(jiàn)，預(yù)后也較差，臨床上多見(jiàn)的是前3種可逆性功能性弱視，即本組綜合療法治療的弱視。弱視的治療方法很多，要根據(jù)不同的弱視類型和弱視程度及治療年齡進(jìn)行相應(yīng)的選擇。包括手術(shù)去除形覺(jué)剝奪因素，及時(shí)正確地屈光矯正，遮蓋或壓抑健眼以解除異常雙眼交互作用中優(yōu)勢(shì)眼對(duì)劣勢(shì)眼的抑制。在此基礎(chǔ)上對(duì)弱視眼適當(dāng)?shù)卮碳び?xùn)練以增加療效。弱視的治療效果與年齡、弱視種類、弱視程度及注視性質(zhì)關(guān)系密切。從本文資料統(tǒng)計(jì)可以看出：(1)治療年齡以3～6a組療效最好，治愈率為79.9%.與Simons等［1］認(rèn)為的伴有斜視、屈光參差和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的弱視多在6a前發(fā)生，6a以下兒童的治愈率高且療效容易鞏固的看法相同；(2)輕度弱視的治愈率為最高，重度弱視的治愈率最低。但對(duì)比其它各家報(bào)道［2-4］，本文各種程度的弱視治愈率均高，可能與綜合治療有關(guān)；(3)中心注視者療效較好，治愈率為77.2%，比徐國(guó)志［2］統(tǒng)計(jì)的中心注視治愈率73.34%要高，說(shuō)明本綜合療法對(duì)黃斑中心凹刺激效果良好。(4)12～14歲組基本治愈率達(dá)54.5%，說(shuō)明視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期后，仍有些可塑性，因此對(duì)大齡兒童不要輕易放棄弱視的治療。以上結(jié)果顯示弱視的治療年齡越小治療效果越好，應(yīng)提倡早期的弱視篩查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療；且綜合治療的效果優(yōu)于單一治療；醫(yī)院內(nèi)的治療更能確保療效優(yōu)于家庭治療。為保證治療效果應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1．配鏡前仔細(xì)檢查眼位、睫狀肌麻痹后準(zhǔn)確地驗(yàn)光、正確的處方配鏡。我們配戴眼鏡的出發(fā)點(diǎn)是盡量保證視網(wǎng)膜清晰成像，促進(jìn)對(duì)高空間頻率敏感細(xì)胞的興奮刺激，促進(jìn)眼球發(fā)育，完成視覺(jué)發(fā)育屈光正?；^(guò)程。在視力矯正滿意及能接受的情況下，遠(yuǎn)視內(nèi)斜者度數(shù)盡量給足，外斜者少給；近視內(nèi)斜者少給，外斜者給足；散光全部矯正較為適宜。2．堅(jiān)持戴鏡，遮蓋治療要徹底并能很好的堅(jiān)持，遮蓋治療是綜合療法的重要手段。3．對(duì)弱視眼進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練，以增加療效。通過(guò)手、眼、大腦皮層協(xié)調(diào)訓(xùn)練，能使弱視眼黃斑功能抑制較快解除而中心視力提高。要根據(jù)年齡、智力、性格及視力等情況，先易后難，先穿洞眼較大的珠子、扣子、玩具插板，待視力增加后，再穿銹花針、描圖及書法等，避免重復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的枯燥厭煩感。4．錐細(xì)胞對(duì)波長(zhǎng)640m的紅光敏感[5]，因此紅光刺激治療要保證所用紅光波長(zhǎng)準(zhǔn)確有效。5．弱視治療室要保持秩序和相對(duì)安靜以免弱視訓(xùn)練的兒童相互干擾。6．兒童訓(xùn)練要保持注意力集中，不能吃東西或手中拿玩具等。7．家長(zhǎng)和弱視兒童的配合是一個(gè)十分重要的問(wèn)題，甚至關(guān)系到治療的成敗。弱視治療周期長(zhǎng)，視力變化緩慢，因此要耐心向患兒家長(zhǎng)解釋，以取得家長(zhǎng)的理解和配合，防止半途而廢；8．要了解每個(gè)兒童的個(gè)性特點(diǎn)以便更好地監(jiān)督和指導(dǎo)治療。4 參考文獻(xiàn)［1］Simons K,Robert D,Reinecke MD.A reconsideation of amblyopia Screening and stereopsis［J］.Am J Ophthalmol 1994;78∶707-713.［2］徐國(guó)志.聯(lián)合療法治療弱視的初步體會(huì)［J］.實(shí)用眼科雜志 1989；7∶265-267.［3］郭靜秋，劉家琦.弱視的視覺(jué)生理刺激療法［J］.中華眼科雜志1982；18∶129-132.［4］申長(zhǎng)禮，張宜敬，蘇瑞芳，等.綜合療法治療弱視療效觀察［J］.實(shí)用眼科雜志 1989；7∶268-269.［5］劉家琦，李風(fēng)鳴．實(shí)用眼科學(xué)(第2版)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003,699

患者 男 60歲 于46年前與伙伴玩耍時(shí)不慎被迎面飛起的石頭碎片擊傷右眼，當(dāng)時(shí)自覺(jué)輕微疼痛、視物模糊，有熱淚流出，未經(jīng)任何診治，半月后自愈。8年前右眼視力開(kāi)始逐漸減退，入院前三個(gè)月右眼視力下降明顯加速，到入院時(shí)僅能分辨眼前手動(dòng)，于2004年12月14日以外傷性白內(nèi)障收入院。檢查：右眼視力：手動(dòng)／30cm，光定位準(zhǔn)確，紅綠色覺(jué)正常。右角膜7：00位距角膜緣3mm處有一長(zhǎng)約3mm條狀瘢痕，相對(duì)應(yīng)虹膜有一2mm×2mm孔洞。前房深淺正常，房水清。瞳孔圓、居中，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。晶體瓷白色均勻混濁，散瞳后的晶體表面有虹膜色素沉著。眼底窺不見(jiàn)。眼壓正常。左眼及全身檢查正常。與2004年12月16日在局麻下行白內(nèi)障摘除、后房型人工晶體植入術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，取出皮質(zhì)內(nèi)石頭碎片一塊，大小為1.5mm×1.5mm×1.0mm。討論 晶體內(nèi)異物對(duì)眼內(nèi)組織的損傷與異物的性質(zhì)、大小有一定關(guān)系，磁性異物對(duì)眼組織的化學(xué)損傷比較嚴(yán)重，不僅遲早會(huì)導(dǎo)致晶體完全混濁，甚至引起廣泛的眼鐵質(zhì)沉著癥。細(xì)小的非磁性異物對(duì)眼內(nèi)組織的損傷較輕，往往可以長(zhǎng)期存留于晶體內(nèi)而不會(huì)引起進(jìn)行性晶體混濁，一般認(rèn)為視力良好，晶體透明，可保守觀察。大的異物，晶體混濁明顯，小的異物，晶體混濁比較局限，這種相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。本病例晶體內(nèi)異物較小，進(jìn)入晶體后，晶體前囊破口較小，通過(guò)晶體上皮細(xì)胞修復(fù)或虹膜組織覆蓋粘連封閉創(chuàng)口，使晶體保持完整狀態(tài)，僅出現(xiàn)局限性混濁；而且該異物為非磁性物質(zhì)，未發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，患者傷后無(wú)明顯不適未及時(shí)就診，致使異物在晶體內(nèi)存留長(zhǎng)達(dá)46年之久，直至晶體完全混濁手術(shù)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)有明顯外傷史的病例，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)反復(fù)檢查，必要時(shí)做眼X線、B超或CT檢查，以防漏診，對(duì)形成白內(nèi)障后就診者，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意異物的取出。