青光眼

青光眼為什么是不可逆的盲，手術(shù)容易造成青光眼的失明嗎？沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院閔曉潔青光眼是僅次于白內(nèi)障的第二大致盲性眼病，是第一位不可逆致盲眼病，在眼科是一種比較常見(jiàn)的眼科疾病。在歐美國(guó)家，青光眼是以開(kāi)角型為主，由于人種的不同，我國(guó)人群的眼球比較小，前房閉角淺，閉角型青光眼較歐美人發(fā)病多很多，占青光眼總體發(fā)病數(shù)量的一半。由于慢性閉角型和開(kāi)角型青光眼臨床癥狀比較隱蔽，這兩種類型的青光眼患者絕大部分不知道自己患病,一般也不會(huì)來(lái)就診，所以，我們臨床上最常見(jiàn)的青光眼類型就是急性閉角型青光眼大發(fā)作了。我們眼睛里的房水產(chǎn)生和排出是動(dòng)態(tài)平衡的，青光眼就是眼里的房水排出通道受阻，房水排少但生成的多，致使眼內(nèi)壓升高，造成損害視神經(jīng)、視野、視力等后果。青光眼造成的這些損傷是不可逆的。臨床上，青光眼分閉角、開(kāi)角、繼發(fā)、先天等類型。急性閉角型青光眼就是房水的排出通道（前房角）窄，忽然由于某種誘因，導(dǎo)致房角忽然關(guān)閉，致使房水排出受阻，導(dǎo)致眼壓忽然升高。這些人具有它解剖學(xué)基礎(chǔ)，遠(yuǎn)視眼多見(jiàn)，眼球發(fā)育就是前房角較正常人窄，屬于窄房角。因?yàn)檠蹆?nèi)房水產(chǎn)生后需要由房角的小梁網(wǎng)排出，這類人房角窄小梁網(wǎng)排出房水的通道不暢，再加上有一些誘因引，當(dāng)人們著急上火，生氣、吵架等情緒變化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮，進(jìn)而也引起瞳孔的散大?；蛟诎档牡胤酱臅r(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)引起瞳孔會(huì)擴(kuò)大。瞳孔散大會(huì)進(jìn)一步阻塞房角，影響房水通過(guò)小梁網(wǎng)的排出，又進(jìn)一步引起眼壓升高。眼壓升高又會(huì)引起瞳孔更加擴(kuò)大，更加阻塞房角。如此惡性循環(huán)，就會(huì)導(dǎo)致眼壓忽然一下子升高，正常人眼壓21毫米汞柱，閉角青光眼急性大發(fā)作時(shí)經(jīng)常眼壓超過(guò)60毫米汞柱。我們?nèi)粘Ｉ钪杏行┤撕鋈谎弁?，頭痛，惡心，嘔吐，眼紅，視物忽然下降的癥狀，一般中老年女性多見(jiàn)，有時(shí)去看神經(jīng)科急診，其實(shí)眼科檢查就是急性閉角型青光眼急性大發(fā)作了。這種急性大發(fā)作的青光眼，一般都是用藥先將眼壓降下來(lái)，才能手術(shù)治療。青光眼手術(shù)分增加房水排出和減少房水生成兩大類。增加房水排出的手術(shù)包括內(nèi)引流和外引流兩種。當(dāng)房角關(guān)閉范圍小于180°時(shí)用內(nèi)引流術(shù)，包括激光YAG治療，虹膜根部打孔術(shù)，或虹膜根部切除術(shù)等。如果房角關(guān)閉大于180°時(shí)用小梁切除術(shù),非穿透小梁切，青光眼閥引流等外引流術(shù)。許多人由于害怕手術(shù)，害怕手術(shù)失敗導(dǎo)致失明，青光眼急性大發(fā)作用藥物降壓后，看眼壓暫時(shí)降下來(lái)了，就拒絕手術(shù)治療，回家后由于房角關(guān)閉這一因素并未解除，住院期間僅是用藥物暫時(shí)控制眼壓，其回家后眼壓再次升高，損傷視神經(jīng)，最后致失明。小梁切除術(shù)是青光眼最經(jīng)典的外引流術(shù)，也是降眼壓最確切的手術(shù)。青光眼及時(shí)手術(shù)一般不會(huì)引起失明的。小梁切除術(shù)，以前有很多并發(fā)癥?，F(xiàn)在手術(shù)技術(shù)提高了，術(shù)式也改進(jìn)了，用復(fù)合式小梁切除術(shù)增加了可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后前房消失的機(jī)會(huì)顯著降低，我們用的是角鞏膜可調(diào)整縫線，術(shù)后基本不會(huì)發(fā)生極淺前房或前房消失的現(xiàn)象。目前，小梁切除術(shù)經(jīng)過(guò)改良，增加了可調(diào)整縫線，非常安全可靠，術(shù)后發(fā)生淺前房或前房消失的幾率大為下降，視力基本不變或輕微下降。而且，有可調(diào)整縫線，可以根據(jù)眼壓調(diào)整拆線的時(shí)間，使術(shù)后眼壓控制的更好，不會(huì)過(guò)低或過(guò)高。患者不用害怕，一般手術(shù)不會(huì)使視力大幅下降，以致失明的現(xiàn)象發(fā)生。相反，青光眼如果不手術(shù)，高眼壓長(zhǎng)期壓迫視神經(jīng)或視神經(jīng)長(zhǎng)期缺血，會(huì)引起視神經(jīng)損傷或視神經(jīng)萎縮，最終致盲。視神經(jīng)萎縮是不可逆的，無(wú)法恢復(fù)到視神經(jīng)損傷之前的地步，青光眼一旦造成損傷，視功能損傷就是不可逆的。青光眼最早的視功能損害不是視力下降，而是視野缺損，其次才是視力下降。我們臨床中見(jiàn)過(guò)大量青光眼晚期患者視野縮窄幾乎沒(méi)有了，但視力仍有0.8，視野殘存不到5°，看東西管狀視野，幾乎只能看到最中心一點(diǎn)視力范圍。急性閉角型青光眼不及時(shí)手術(shù)，或慢性閉角型青光眼中晚期或開(kāi)角青光眼中晚期不做手術(shù)，都會(huì)引起不可逆的失明。我們臨床工作中，甚至看到有些患者患有青光眼，長(zhǎng)期高眼壓，由于害怕手術(shù)不敢手術(shù)，藥物也降不下去，導(dǎo)致角膜長(zhǎng)期水腫引起角膜變性混濁，最后視力喪失，視神經(jīng)萎縮。最后來(lái)做角膜移植手術(shù)，盡管角膜移植手術(shù)很成功，植片透明，由于視神經(jīng)已萎縮，術(shù)后視力僅為為光感（其對(duì)側(cè)眼早已失明），非?？上?。減少房水生成的手術(shù)有睫狀體冷凝，睫狀體光凝術(shù)等。利用低溫冷凍，激光破壞睫狀體上皮細(xì)胞，減少房水產(chǎn)生，降低眼壓，手術(shù)并發(fā)癥多，是破環(huán)性手術(shù)，效果預(yù)測(cè)性差，一般用于不適合做小梁切除術(shù)、已經(jīng)失明眼壓仍高且伴有疼痛的患者。作者簡(jiǎn)介閔曉潔，眼科，醫(yī)學(xué)博士，第九屆、第十屆遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)角膜病學(xué)組副主任委員，遼寧省生命科學(xué)學(xué)會(huì)眼科學(xué)東北角膜眼表和眼庫(kù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，日本東京大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。師從眼科院士、著名角膜病專家謝立信教授和眼底病著名專家董曉光教授，親自授教指導(dǎo)臨床和科研三年。曾任中國(guó)醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病及眼表疾病專業(yè)負(fù)責(zé)人、中國(guó)醫(yī)大眼科醫(yī)院角膜病治療中心主任等職務(wù)15年，遼寧省艾欣瞳角膜移植中心主任。專注眼科臨床科研教學(xué)工作30余年，做過(guò)各種內(nèi)眼及外眼手術(shù)數(shù)萬(wàn)例。為患者解除眼疾痛苦，受到患者的好評(píng)和感謝。作為術(shù)者，成功開(kāi)展各種角膜移植手術(shù)數(shù)百例，2011年成功開(kāi)展了東北首例角膜后彈力層剝除聯(lián)合角膜內(nèi)皮移植術(shù)，之后成功完成了幾十例，2016年成功開(kāi)展東北首例艾欣瞳生物角膜移植術(shù)、2017年順利開(kāi)展東北首例優(yōu)德清生物角膜移植術(shù)。擅長(zhǎng)板層角膜移植、深板層角膜移植術(shù)，穿透性角膜移植術(shù)，角膜內(nèi)皮移植術(shù)、生物角膜移植術(shù)，白內(nèi)障、青光眼手術(shù)，眼外傷，眼化學(xué)傷、熱燙傷、淚小管吻合，人工晶體懸吊術(shù)，前段玻切、眼整形、翼狀胬肉、各種復(fù)雜難治角膜炎角膜潰瘍、角膜穿孔、玻璃體腔注射術(shù)（抗VEGF）、眼瞼及眼表腫物切除等各種內(nèi)外眼手術(shù)。主持遼寧省自然科學(xué)基金一項(xiàng)、科技部973子課題一項(xiàng)，山東省醫(yī)科院課題（排名第二），參與國(guó)家自然科學(xué)基金多項(xiàng)、已發(fā)表sci及中華眼科等雜志10余篇，參譯論著一部。獲得眼科專利2項(xiàng)(均為第一發(fā)明人)

房角是眼內(nèi)的一個(gè)部位，是眼內(nèi)產(chǎn)生的房水流出去的通道，如果房角關(guān)閉了那么房水走不出去了就會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓力升高出現(xiàn)青光眼。房角分離術(shù)顧名思義就是通過(guò)手術(shù)把房角打開(kāi)，從而使房水能夠通過(guò)房角流出到眼外。行房角分離術(shù)時(shí)，通常采用手術(shù)顯微鑷子或者超聲乳化的抽吸頭去拉拽虹膜，也可以通過(guò)注射粘彈劑壓虹膜，促使房角分離術(shù)，這些操作都是相對(duì)比較輕柔的，不會(huì)造成虹膜、小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)損傷，不會(huì)影響到眼球的解剖結(jié)構(gòu)，因此相對(duì)于傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，安全性更好，手術(shù)創(chuàng)傷更小，而且手術(shù)時(shí)間也非?？?，短則一分鐘就可以完成，術(shù)后患者恢復(fù)遠(yuǎn)比小梁切除術(shù)快，而且由于沒(méi)有眼表的切口，術(shù)后舒適度非常高。上面我提到的這個(gè)房角分離術(shù)并沒(méi)有使用手術(shù)房角鏡，那么更確切的手術(shù)方式就是在術(shù)中使用一個(gè)房角鏡，這樣手術(shù)時(shí)能夠在直視房角的情況下去操作，就能明確的觀察房角分離的效果，并且有針對(duì)性的分離粘連的部位，而不至于盲目的分離全部房角導(dǎo)致不必要的房角的損傷。所以很多醫(yī)生會(huì)在手術(shù)中選擇使用手術(shù)房角鏡輔助，這個(gè)房角鏡具有獨(dú)特設(shè)計(jì)的穩(wěn)定環(huán)和可浮動(dòng)的鏡頭，穩(wěn)定環(huán)能夠控制眼球運(yùn)動(dòng)來(lái)配合手術(shù)操作，因此在手術(shù)中，您會(huì)感覺(jué)到眼睛有稍稍的壓力，但是這種壓力并不會(huì)引起疼痛和不適，您只需要配合不要亂動(dòng)眼球即可。而浮動(dòng)鏡頭能夠最大限度的減少對(duì)角膜的壓力，減少角膜變形，使得術(shù)中房角顯示更清晰。房角分離術(shù)前應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備？房角分離術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備類似于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)前同樣需要注意全身及眼睛局部，同樣也需要提前使用眼藥水。?房角分離術(shù)后應(yīng)注意些什么？房角分離也會(huì)導(dǎo)致不同程度的出血，一般醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有出血的房角分離是不成功的房角分離，因此處理出血可能是術(shù)后最主要的問(wèn)題。第一可以使用少量的止血藥物，肌注或者口服都可以，遵醫(yī)囑即可；第二可以多坐著，不要總是躺著，避免血沉積到瞳孔區(qū)，影響視力；第三需要使用激素這樣的消炎眼藥水，改善炎癥狀態(tài)，促進(jìn)出血吸收；第四控制血壓血糖，避免出血進(jìn)一步加重；第五避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，避免屏氣用力增加腹壓的動(dòng)作，睡覺(jué)的時(shí)候提倡往未手術(shù)一側(cè)側(cè)躺。另外術(shù)后需要認(rèn)真監(jiān)測(cè)眼壓，遵醫(yī)囑到醫(yī)院來(lái)做眼壓檢查，明確是否有眼壓升高。?

國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)均表明，未發(fā)現(xiàn)因用0.01%阿托品滴眼液引起眼壓升高或青光眼的案例，0.01%阿托品滴眼液并無(wú)升高眼壓和導(dǎo)致青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的患者發(fā)現(xiàn)，凡是患有青光眼的青少年和兒童，具有前房淺、房角狹窄的特征，患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)比前房角開(kāi)放的同齡人高，與使用阿托品滴眼液與否并無(wú)相關(guān)性。因此，0.01%阿托品滴眼不會(huì)造成青光眼，但不推薦眼壓異?；蛘?、淺前房眼患者使用，可能會(huì)出現(xiàn)眼壓會(huì)明顯升高，導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作。

今年的2月13日下午我突然收到初中時(shí)代40多年未見(jiàn)的羅同學(xué)要求加我微信，告訴我他老公兩年以前因眼睛脹痛在當(dāng)?shù)卦\斷為雙眼青光眼和白內(nèi)障，并且做了抗青光眼手術(shù)，但是眼壓即使在手術(shù)以后一直用降眼藥的情況下仍然有20mmHg多（正常為10~21）左右，而且經(jīng)常伴有眼睛脹痛和頭痛，同時(shí)感覺(jué)看東西越來(lái)越迷迷糊糊，咨詢?cè)趺崔k？由于我在臨床工作中經(jīng)常遇到因?yàn)榈昧饲喙庋郏词故亲隽丝骨喙庋凼中g(shù)以后由于眼壓控制不好而失明的病例，就告訴她青光眼不能耽擱，否則就救不回來(lái)了，建議他們盡快來(lái)上海找我看看。一個(gè)月以后的3月7日星期四上午他們一家人風(fēng)塵仆仆從云南趕到上海。經(jīng)過(guò)我檢查以后發(fā)現(xiàn)右眼和左眼裸眼視力分別為0.6和1.0，矯正視力分別為0.8和1.0，眼壓分別為22和19.6mmHg，右眼上方球結(jié)膜見(jiàn)機(jī)化的濾過(guò)泡，虹膜周邊見(jiàn)三角形切口，左眼上方見(jiàn)虹膜周邊圓形激光口，雙眼前房淺，虹膜明顯膨隆，晶狀體輕微渾濁，眼底右眼視神經(jīng)明顯萎縮，C/D=0.8，左眼視神經(jīng)尚正常，C/D=0.5。右眼視野檢查顯示典型青光眼性改變。我告訴他們雖然看上去雙眼矯正視力還好，但是實(shí)際上其青光眼仍然在進(jìn)展之中，因?yàn)槲抑委熯^(guò)太多這樣的案例，并且強(qiáng)調(diào)雖然白內(nèi)障不嚴(yán)重，但是應(yīng)該盡快做白內(nèi)障手術(shù)，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)以后絕大多數(shù)眼壓會(huì)下降，即青光眼再發(fā)作的可能性極小。他們說(shuō)一切聽(tīng)我的安排。3月8日（星期五）我先給患者右眼做了飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除+單焦點(diǎn)人工晶狀體植入手術(shù)。手術(shù)以后第一天即3月9日早上查房眼壓下降到了只有7.8mmHg，裸眼視力提升到了1.0，除了輕微的傷口痛以外，沒(méi)有了右眼睛脹痛和右側(cè)頭痛；不妙的是，左眼眼又升高到了23.4mmHg，同時(shí)出現(xiàn)了明顯的左眼睛脹痛和左側(cè)頭痛。3月11日（星期一）下午我又給他的左眼做了飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除+躍無(wú)極人工晶狀體植入手術(shù)。手術(shù)以后第一天即3月12日早上查房眼壓下降到了只有12.2mmHg（右眼眼壓9mmHg），裸眼遠(yuǎn)、中、近視力分別為0.8、0.8和0.63，無(wú)任何不適?；颊呒凹覍贊M意，高高興興地云南老家了。很巧，他們來(lái)上海做手術(shù)的這一周正值第17個(gè)“世界青光眼周”，能夠在這么一個(gè)有意義的時(shí)刻解決老鄉(xiāng)的青光眼問(wèn)題應(yīng)該是最好的科普材料了。所以，我今天就借第17個(gè)“世界青光眼周”這個(gè)話題，再來(lái)聊一聊青光眼的話題。青光眼作為一種常見(jiàn)的眼科疾病，對(duì)患者的視力和生活質(zhì)量造成了深遠(yuǎn)的影響。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)原發(fā)性青光眼的數(shù)量約2100萬(wàn)人，患病率約2%。今年的3月10日至16日，我們迎來(lái)了第17個(gè)“世界青光眼周”。本次活動(dòng)的主題為“共管慢病青光眼?留得光明恒久遠(yuǎn)”，寓意深遠(yuǎn)，旨在呼吁全球共同努力，攜手應(yīng)對(duì)青光眼這一慢性眼病，保護(hù)視力，讓光明永遠(yuǎn)伴隨。世界青光眼周是一項(xiàng)具有深遠(yuǎn)影響力的全球性活動(dòng)，由世界青光眼協(xié)會(huì)理事會(huì)負(fù)責(zé)策劃和組織。鑒于全球各地的時(shí)差以及活動(dòng)時(shí)間限制，活動(dòng)方?jīng)Q定將原來(lái)的世界青光眼日擴(kuò)展為一周的活動(dòng)，從而更好地凸顯青光眼的嚴(yán)重性和重要性。這一決策不僅在全球范圍內(nèi)廣泛傳播了青光眼的相關(guān)知識(shí)，還通過(guò)組織科普活動(dòng)，對(duì)防盲治盲工作產(chǎn)生了積極而深遠(yuǎn)的影響。我國(guó)也積極參與這一全球性的倡議，同步開(kāi)展了相關(guān)活動(dòng)。每年的世界青光眼周都圍繞一個(gè)特定的主題展開(kāi)，各國(guó)根據(jù)這一主題思想制定相應(yīng)的宣傳口號(hào)，以更好地反映各國(guó)在青光眼領(lǐng)域所面臨的特殊情況和需求。今年的世界青光眼周，我國(guó)選擇了“共管慢病青光眼?留得光明恒久遠(yuǎn)”作為活動(dòng)主題。這一口號(hào)既朗朗上口，又易于記憶，旨在強(qiáng)調(diào)我國(guó)在這一主題思想下的獨(dú)特視角和重點(diǎn)?？傮w而言，世界青光眼周活動(dòng)旨在向全社會(huì)傳遞重要信息，包括青光眼患者、廣大公眾以及醫(yī)務(wù)工作者。通過(guò)這一活動(dòng)，期望能夠提升全社會(huì)對(duì)青光眼的防范意識(shí)，進(jìn)一步降低其致盲率，從而提高民眾的視覺(jué)健康水平。我們要知道，青光眼是導(dǎo)致人類失明的三大致盲眼病之一，總?cè)巳喊l(fā)病率為1%，45歲以后為3.05%;在全球7600萬(wàn)原發(fā)性青光眼病人中我國(guó)青光眼病人就有2100萬(wàn)，因此希望大家高度重視青光眼造成的視覺(jué)損害，即使是做了抗青光眼手術(shù)以后有白內(nèi)障的情況下，一定要爭(zhēng)取早期診斷和治療，像我這個(gè)老鄉(xiāng)一樣，愿光明永相伴。