呼吸與危重癥醫(yī)學科

一咳血，我們會立即聯(lián)想到癆病，也就是肺結核，咳血的確可能是這類重大疾病的征兆。感染、癌癥還有血管問題或者是肺部問題都可能會導致咳血。一般來說，除了由于氣管炎導致的咳血外，患者在咳血后，需要經(jīng)過各類檢查來確診。有很多種原因可能會導致咳血，包括： ●支氣管炎(急性和慢性)是最常見的咳血原因。不過支氣管炎導致的咳血很少會危及生命 ●支氣管擴張 ●肺癌或者是肺部良性腫瘤 ●使用血液稀釋劑(具有抗凝血作用) ●肺炎 ●肺栓塞 ●充血性心力衰竭，尤其是二尖瓣狹窄導致的充血性心力衰竭 ●肺結核 ●炎癥或者是自身免疫性疾病(紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫性血管炎等) ●肺動靜脈畸形 ●使用了強效可卡因 ●受到外傷，例如機動車事故等 ●杜氏病 除了肺出現(xiàn)問題，肺以外的部位或者是氣道出血也可能導致咳血。例如，流鼻血或者是胃出血嚴重時，血液可能流入氣管內(nèi)。流入氣管內(nèi)的血會被咳出來，導致出現(xiàn)咳血的癥狀。 還有很多咳血癥狀的病因不明。大多數(shù)出現(xiàn)原因不明的咳血，一般在6個月后就不再咳血了。 可能要做哪些檢查？ 咳血的原因有很多，從肺到呼吸道到其他器官病變都有可能引起咳血。所以，要搞清楚原因，患者可能需要做多個檢查。檢查主要是為了確定出血的頻率，評估出現(xiàn)任何呼吸問題的風險，以及查明咳血的原因。這些檢查包括： ●體檢和詢問病史：醫(yī)生通過和患者談話，給患者進行檢查，能收集到幫助確認病因的線索。 ●胸透：這種檢查能夠讓醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者肺的是否有腫塊、肺部積液、充血，還是完全正常。 ●計算機斷層掃描(CT掃描)：通過詳細的胸部結構圖像，CT掃描能顯示出導致咳血的某些原因。 ●支氣管鏡檢查法：醫(yī)生將內(nèi)窺鏡從患者的口鼻伸入氣道中。通過支氣管鏡檢查法，醫(yī)生有可能檢查出導致咳血的原因。 ●全細胞計數(shù)(CBC)：一種計量血液中的白細胞數(shù)和紅細胞數(shù)，還有血小板(一種促進血液凝固的細胞)數(shù)的檢查。 ●尿液分析：某些導致咳血的原因能夠通過簡單的尿檢查出。 ●血液化學檢查：這種檢查檢測的是電解質(zhì)和腎功能，某些導致咳血的原因也會導致電解質(zhì)和腎功能出現(xiàn)異常。 ●凝血試驗：凝血試驗檢查的是血液凝固能力的變化，血液凝固能力發(fā)生變化也可能導致出血和咳血。 ●動脈血氣分析：動脈血氣分析檢查的是血液中氧氣與二氧化碳的含量。出現(xiàn)咳血癥狀的患者，血液中的氧氣量通常很低。 ●脈搏血氧測量：檢查的是血液中的氧含量。 治標也要治本 對于咳血的患者來說，治療的主要目的是止血，這是治標；還要治療引起咳血的根本原因，這是治本。治療咳血的方法包括： ●支氣管動脈栓塞術：醫(yī)生從腿部將導管插入向肺部供血的動脈中。注射的造影劑能讓醫(yī)生在顯示屏上觀察患者的動脈，從而找出出血點。然后醫(yī)生再使用金屬圈或者是其他材料堵住動脈。出血通常會停止，而其他動脈會替代被阻斷動脈的供血。 ●纖維支氣管鏡：纖維支氣管鏡是置于內(nèi)窺鏡末端的一種工具，能用于治療某些原因?qū)е碌目妊１热缯f，在氣道內(nèi)放置充氣氣囊可能有助于止血。 ●手術：如果咳血很嚴重，并會危及生命時，可能就需要手術來切除肺(肺切除術)。 除了止血，治療還會針對導致咳血的根本原因。因此其他的治療方法還包括： ●使用抗生素治療肺炎或者肺結核 ●使用化療和/或放療治療肺癌 ●使用類固醇治療炎癥性疾病 有的咳血患者因為服用某種藥物而使血液極度稀薄，可能就需要通過輸血或者是使用其他藥物來阻止失血。 什么樣的咳血要立即去醫(yī)院？ 導致咳血最常見的原因就是急性支氣管炎，在這種情況下，即使不接受治療癥狀也會好轉(zhuǎn)。如果支氣管炎患者咳出的痰中血液量較少，而且咳血的時間不超過一個禮拜，那么仔細觀察情況，等待癥狀好轉(zhuǎn)就可以了。 不過，咳血也可能是重大疾病的征兆。如果出現(xiàn)以下癥狀的話應該立即就診： ●咳出的痰中有血液的情況持續(xù)超過一星期，而且越來越嚴重，或者是反復發(fā)作 ●胸部疼痛 ●體重下降 ●盜汗 ●發(fā)燒超過101華氏度(38.3攝氏度) ●活動量不大時也會出現(xiàn)氣短 需要治療的咳血患者，在確定病因并確定不會出現(xiàn)大出血之前，通常被要求留院治療。

吸氧是常用的醫(yī)療輔助治療手段，因為缺氧會改變機體的機能和代謝狀態(tài)。但吸氧也是「過猶不及」，吸氧濃度過高則可能導致肺損傷。 如何正確利用我們手中的氧氣及儀器設備來「拯救」缺氧狀態(tài)呢？ 吸氧方法 正確吸氧「姿勢」有哪些？ 1. 鼻塞或單側(cè)鼻導管吸氧 優(yōu)點：裝置簡單，操作方便。 缺點：吸氧濃度不恒定容易堵塞；對局部有刺激性；患者不宜耐受。 2. 面罩吸氧 優(yōu)點：接觸面積大，吸氧效果優(yōu)于鼻塞或單側(cè)鼻導管吸氧法；無刺激性，適用于張口呼吸的患者。 缺點：面部潮濕不適，交流不便；對進食飲水等造成不便；面罩非一次性使用，需反復清潔消毒，增加了工作量及交叉感染的機會。 溫馨提示 老式的面罩吸氧時容易導致二氧化碳潴留，因此更適用于伴呼吸性堿中毒的患者。 文丘里面罩（Venturi 面罩）也是面罩吸氧的一種，不需使用濕化瓶，同時克服了吸氧濃度不恒定的缺點，不受呼吸模式的影響，更加適用于低氧血癥伴有高碳酸血癥的患者。 3. 呼吸機輔助通氣 優(yōu)點：短時間內(nèi)無法糾正的低氧血癥，考慮建立人工氣道，方便醫(yī)護人員進行氣道管理。 缺點：增加院內(nèi)感染的機會。 氧氣濃度 正確吸氧「姿勢」有哪些？ 1. 吸氧目的 提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈氧氣含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動。 2. 氧氣流量 包括低流量 1-2 L/min，中流量 2-4 L/min。低于 1L/min 時能夠提供的氧流量過低，無法有效起到治療和保健作用。 給氧濃度（FiO2%）與給氧流量密不可分，空氣中的氧氣濃度為 21%，二者的換算關系為： FiO2%=（21+4×給氧流量）% 也就是說氧流量為 3 L/min 時，給氧濃度為 33%，同理，5 L/min 的氧流量時，給氧濃度約為 40%。高濃度給氧指吸入的氧氣濃度在 50% 以上。 而控制吸氧濃度和時間是避免氧療副作用的最關鍵的措施： （1）吸氧濃度＜28％，即使長時間吸氧也不會發(fā)生副作用和危險。 （2）吸入濃度＞50％ 的氧，時間不宜超過 48 h。 （3）吸入濃度為 60％-80％ 的氧，時間不宜超過 24 h。純氧吸入則不宜超過 4-6 h。 3. 肺氧中毒 肺是氧濃度和氧分壓最高的器官，長時間高濃度吸氧（如吸入 60% 以上濃度的氧 1-2 天后）最容易產(chǎn)生過多的活性氧，造成肺損傷而發(fā)生氧中毒。 表現(xiàn)為胸骨后不適、胸部疼痛、咳嗽（嚴重時可呈現(xiàn)痙攣性），有粘痰或血性泡沫痰，呼吸急促、胸悶氣短，雙肺可聞及干濕性啰音、煩躁不安等。 溫馨提示 百草枯中毒主要死亡原因就是肺纖維化導致肺功能衰竭，而吸氧會導致肺纖維化加重，所以百草枯中毒時一般不建議吸氧。 療效判定 正確吸氧「姿勢」有哪些？ 給氧 10-30 min 后，患者心率、呼吸頻率減慢、意識障礙好轉(zhuǎn)，指脈氧升高至 95% 以上。 動脈血氣分析上顯示氧分壓上升或二氧化碳分壓下降，為氧療有效。 血氣分析為最可靠的判定吸氧是否有效的方法。觀察血氣分析氧分壓指標的變化，及時調(diào)整吸氧方案。 呼吸機輔助 正確吸氧「姿勢」有哪些？ 1. 無創(chuàng)呼吸機（NPPV） 輕度 ARDS 患者如無明顯禁忌證可試用無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。 ARDS 機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括小潮氣量和適當?shù)睾魵饽┱龎和猓≒ositive End Expiratory Pressure，PEEP）。 呼氣末正壓通氣先從低水平 5 cm H2O 開始，逐漸增加到合適水平，爭取維持氧分壓高于 60 mmHg 而 FiO2小于 60%。 溫馨提示 為了避免耽誤病情，除非高年資醫(yī)師或確實有實戰(zhàn)無創(chuàng)通氣經(jīng)驗的醫(yī)師，否則，一旦確診患者存在 ARDS 應及早進行氣管插管有創(chuàng)機械通氣。 2. 有創(chuàng)機械通氣 氣管插管適用于上呼吸道梗阻、氣道保護性機制受損、氣道分泌物潴留及呼吸衰竭的患者。 自主排痰能力差、短時間內(nèi)無法脫機的患者需要考慮氣管切開。 插管前應充分氧療，擺好患者體位，使口咽和氣管呈一條直線，人工通氣使患者指尖血氧飽和度在 95% 以上，然后進行插管操作。 呼吸機通氣參數(shù)初始設置時，氧濃度初始設置 100%，以后根據(jù)動脈血氣分析 SpO2進行調(diào)節(jié)。 同樣，考慮撤機時，患者的氧合狀態(tài)也是必須關注的標準之一。 撤機前要求吸氧濃度在 40% 以下，氧合指數(shù)不低于 200 mmHg，同時指尖血氧飽和度不低于 94%。 常見疾病 正確吸氧「姿勢」有哪些？ 1. COPD——長期氧療 長期氧療（LTOT）可改善 COPD 伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，指慢性低氧血癥患者每日實施吸氧并持續(xù)較長時間。 適應證：當呼吸衰竭穩(wěn)定 3-4 周，PaO2≤ 55 mmHg 或 SaO2≤ 88% 時，無論有無高碳酸血癥都可進行 LTOT； PaO2 55-59 mmHg 并存在肺動脈高壓、肺心病、紅細胞增多癥或夜間低氧血癥也是 LTOT 的適應證。 給氧標準：氧流量為 1.5-2.5 L/min，每日 24 h 吸氧，考慮到患者的依從性，至少每日應保證 15 h，維持 PaO2＞60 mmHg。 溫馨提示 慢性肺部疾病患者機體長期處于相對缺氧的狀態(tài)，其呼吸運動主要通過缺氧刺激外周化學感受器來維持。 當患者吸入的氧濃度過高時，血液中的氧分壓在短時間內(nèi)升高，導致刺激呼吸的「缺氧」因素消失，病人會出現(xiàn)進行性呼吸困難甚至停止呼吸。 因此，COPD 患者及慢性肺心病患者均不適宜吸入高濃度的氧。 2. 心衰患者 氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。 無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙的患者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時的低氧血癥。 急性心衰伴有低氧血癥和呼吸困難明顯時需要吸氧，尤其指脈氧低于 90% 的患者。 無低氧血癥時不應常規(guī)使用，因吸氧同時可能導致血管收縮和心輸出量下降。 如需吸氧，應盡早采用以使患者血氧飽和度 ≥ 95%（伴 COPD 時 90% 即可）。 可采用鼻導管吸氧或面罩吸氧（適用于伴呼吸性堿中毒患者）。必要時可采用無創(chuàng)性或器官插管呼吸機輔助通氣治療。 好了，有關吸氧的知識你都記住了嗎？沒記住也沒關系，看看下面這首詩吧！ 吸氧吸氧很簡單，氧氣濃度記心間。 過低無效過高傷，血氣分析來衡量。 缺氧狀態(tài)吸氧救，百草枯時不能有。 心衰慢阻肺水腫，吸氧濃度悠著用。 實在不行呼吸機，吸氧濃度慢慢低。

哮喘的發(fā)生率和死亡率持續(xù)增加，雖然大多數(shù)哮喘患者從未經(jīng)歷過危重型哮喘，但確有少部分哮喘病人，病情會發(fā)展到十分嚴重的程度，危及到病人的生命，稱為「重癥哮喘」。重癥哮喘病人往往是年輕人，如何挽救這些病人的生命，是對醫(yī)生的一種挑戰(zhàn)。 問：過敏性鼻炎誘發(fā)或?qū)е碌南?，治療上與一般的哮喘有無區(qū)別？ 過敏性鼻炎和哮喘是同一氣道，同一疾病，是過敏性疾病不同表現(xiàn)，不能稱為鼻炎誘發(fā)或?qū)е孪Ｖ委熒吓c一般哮喘沒有特別不同的地方，但要兼顧鼻炎的治療。孟魯司特對過敏性鼻炎合并哮喘是個不錯的選擇。 問：重癥哮喘呼吸機模式如何選擇，分子靶向治療時機選擇？療效如何？近幾年中老年哮喘增多，為何突然致敏？謝謝 機械通氣時呼吸模式以 SIMV + PSV 為主，一般要鎮(zhèn)靜加肌松，允許高碳酸血癥。不能為了使二氧化碳降至正常，導致氣道平臺壓和峰壓升高，過度充氣更加嚴重。一定要預防氣壓傷的發(fā)生。 分子靶向治療將會在國內(nèi)上市的只有抗 IgE 單抗，用于重癥難治性過敏性哮喘，一般可用于 4 級治療仍無法控制的過敏性哮喘，價格會較貴。其他的靶向治療都還在做臨床試驗過程中，用于臨床可能還有一段時間。 哮喘發(fā)病率升高，跟整個空氣污染應該會有關系吧。 問：重癥哮喘搶救時，如行支氣管鏡灌洗是否有特定的指征，療效如何？ 重癥哮喘急救時，患者氣道敏感性非常高。行支氣管鏡的目的是什么？只有在氣管插管機械通氣后，如果懷疑氣道內(nèi)大量粘液栓，可以氣管鏡觀察一下，必要是可以吸痰。哮喘極危重發(fā)作時，任何操作都可能導致哮喘加重。 問：經(jīng)歷了一例 24 歲的難治性重癥哮喘病人，氣管插管、呼吸機竟然打不進去氣，氣道高壓報警，峰壓非常高，潮氣量非常低。但是未敢用肌松藥。后來上級醫(yī)院教授會診，建議氣管切開，切了氣管，氣道壓忽然呢就下來了，至今非常納悶不解，請指教一下原因。（切開后氣道霧化 2% 利多卡因） 一般哮喘急性發(fā)作氣管插管的病人，平臺壓和峰壓都會很高，這時候通氣量無法得到預期目的，只能選擇允許性高碳酸血癥通氣。氣管插管由于口徑小，也明顯增加了氣道阻力。這時如果改氣管切開，會降低氣道阻力，但一般不可能一下子降很低。 問：老年人首次發(fā)作哮喘診斷時比較糾結，請教一下您的體會？心源性哮喘與支氣管哮喘糾纏不清時，您具體建議是什么？ 哮喘可以發(fā)生在任何年齡。特別是幼時有哮喘病史，或過敏性疾病史或有哮喘家族史者在老年也可以發(fā)生哮喘。肺功能的可逆性試驗是個很好的鑒別診斷指標；查體發(fā)作時可聞及哮鳴音對哮喘診斷有幫助。 大部分心源性哮喘都有心臟病史。如果不能鑒別時，可以應用全身糖皮質(zhì)激素，以觀察療效。哮喘發(fā)作療效會很明顯，心源性哮喘的患者也沒有禁忌證。 問：重癥哮喘的 β 受體激動劑現(xiàn)在用得很多，同時也很亂，有時可以碰到重癥哮喘伴閉鎖肺的，治療起來非常困難，現(xiàn)在在網(wǎng)上關于這方面的治療也不多，請教授談一談閉鎖肺的急診處理方面的經(jīng)驗。 所謂閉鎖肺是哮喘的非常危險狀態(tài)，患者的肺已經(jīng)不能吸入和呼出氣體，除了大劑量的全身激素應用外，很多情況下需要緊急氣管插管，同時鎮(zhèn)靜加肌松劑，通氣要允許高碳酸血癥。 問:1. 重癥哮喘的補液如何進行呢？ 2. 對于噻托溴銨在哮喘中的應用，適應證是什么呢？ 常規(guī)補液，目前沒有證據(jù)一定要大劑量補液。重度哮喘的控制用藥中，噻托溴銨可以用于哮喘合并 COPD, 及重度哮喘的控制藥物，作為 ICS+LABA 的聯(lián)合用藥，更有助于哮喘控制。對于肺功能差的患者，獲益更多。 問:重癥哮喘合并肺大泡及消化道出血怎么控制？ 消化道出血按常規(guī)抑酸止血治療。重癥哮喘合并肺大泡主要要盡快控制哮喘癥狀，緩解氣道阻塞，預防肺大泡破裂發(fā)生氣胸。治療上是沒有矛盾的。 問:哮喘病人長期長效吸入劑及口噴短效支氣管舒張藥加口服茶堿、孟魯司特鈉等常規(guī)治療仍不能很好控制情況下，建議加用口服激素嗎？維持量控制在多少呢？ 難治性哮喘 5 級治療中，可以加用口服激素治療，一般每天強的松 10 mg 之內(nèi)，控制好轉(zhuǎn)后可以逐漸減量。 本文系葉永青醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載