胸外科

外科手術(shù)治療是肺癌治療中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首選和最有效的治療方法。自1933年Graham為一例中央型肺癌病人成功實(shí)施全肺切除以來，肺癌外科治療已經(jīng)有70多年的歷史。肺癌外科治療已順利度過了提高切除率、降低手術(shù)死亡率及減少手術(shù)后并發(fā)病發(fā)生率的階段。 目前，肺癌的外科治療技術(shù)已日臻完善， 其術(shù)式幾經(jīng)變更，目前已基本定型，即標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為解剖肺葉切除＋區(qū)域淋巴腺系統(tǒng)切除；盡可能避免姑息或不完全切除；對侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)的肺癌，應(yīng)在施行肺切除的同時(shí)連同受侵組織器官整塊切除，甚至包括部分心臟、大血管的切除和重建。 近20年以來，肺癌外科治療進(jìn)展迅速，成就卓越，其標(biāo)志為人們認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)在肺癌治療中的局限性， 單純外科治療已過時(shí)的觀點(diǎn)得到了外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)同，開始將以外科手術(shù)為主的肺癌多學(xué)科綜合治療手段有機(jī)地結(jié)合在一起，取得了良好的效果。 肺癌的外科治療決定于肺癌的臨床分期和組織學(xué)檢查。作為一種局部治療的手段，只有肺癌仍處在局部沒有發(fā)生擴(kuò)散時(shí)，外科手術(shù)才能發(fā)揮最有效的作用。最適宜手術(shù)的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌，如侵犯的局部可完全切除，也能取得十分好的治療效果。 因而，一旦得了肺癌，不要急于盲目手術(shù)治療，進(jìn)行正確的臨床分期，以此制定科學(xué)合理的規(guī)范化治療方案，使那些已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不該做手術(shù)的肺癌患者避免承受開胸手術(shù)之苦，使那些本來并沒轉(zhuǎn)移的肺癌患者得到及時(shí)科學(xué)的外科手術(shù)治療。 肺癌手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證 遵循新的AJCC 2007臨床分期以及《2007中國癌臨床指南》制定的新的手術(shù)思路，目前公認(rèn)Ⅰ，Ⅱ及Ⅲa期低容量腫瘤適合手術(shù)治療，Ⅲa腫瘤高容量，Ⅲb期腫瘤需要經(jīng)輔助治療降期后才可以手術(shù)治療。具體歸納如下： 1。Ⅰ、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌； 2。部分經(jīng)過選擇Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，病變局限于同側(cè)胸腔且能行根治性切除，或病灶雖侵犯胸壁、心包、大血管，但范圍局限且技術(shù)上能行切除者； 3。臨床高度懷疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，經(jīng)各種檢查不能確診，估計(jì)病灶能切除者； 4。無手術(shù)指征的Ⅲ期肺癌，經(jīng)化、放療后，病灶明顯縮小，全身情況允許，可考慮手術(shù)治療； 5。Ⅰ、Ⅱ期小細(xì)胞肺癌，渾身化療1～2個(gè)周期后，可以手術(shù)治療； 6。晚期肺癌病人出現(xiàn)難以控制的肺內(nèi)感染或肺不張，影響到肺的氣體交換功能，為減輕癥狀，可以施行姑息性手術(shù)。 相反，肺癌確診后，有如下情況應(yīng)視為手術(shù)禁忌： 1。 腫瘤侵犯周圍器官、組織，如心臟、大血管，無法根治性切除，或出現(xiàn)惡性胸液； 2。 對側(cè)肺門、縱膈及鎖骨上淋巴腺轉(zhuǎn)移； 3。 出現(xiàn)肝、骨、對側(cè)肺、腦和腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 4。 全身情況難以耐受手術(shù)，包括：嚴(yán)重的心、肺功能障礙，近階段有過心、腦血管意外，極度衰弱惡病質(zhì)等。 肺癌外科手術(shù)前的準(zhǔn)備 1。完善手術(shù)前檢查 一旦經(jīng)過肺癌診斷及分期檢查確認(rèn)為符合外科手術(shù)適應(yīng)癥的肺癌病人 ， 主治醫(yī)生會(huì)制定一系列與肺切除術(shù)相關(guān)的手術(shù)前臨床檢查。 首先醫(yī)護(hù)人員會(huì)詳細(xì)問詢病史并了解全身健康狀況， 了解有沒有藥物過敏史和既往手術(shù)史。入院后即開始重要器官功能的檢查，包括：血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，心電圖，肺功能，胸部及上腹部CT，頭顱MRI，纖維支氣管鏡檢查，必要的病理檢查（痰涂片、組織活檢），同位素骨掃描，必要時(shí)行縱膈鏡檢查和PET－CT檢查。 外科重點(diǎn)是肺功能和心臟功能檢查。肺功能檢查用以確認(rèn)余肺是否可以代償。肺功能測定臨床常用的有肺活量（VC），最大通氣量（MVV），第一秒用力呼氣量（FEV1）。第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般認(rèn)為當(dāng)VC占預(yù)計(jì)值百分率（VC％）≤50％，MVV占預(yù)計(jì)值百分率（MVV％）≤50％，F(xiàn)EV1 或FEV1％等良性疾病的經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行的。隨著臨床實(shí)踐的積累和大量的臨床總結(jié)，治療的理念由樸素的解剖學(xué)切除，上升到針對腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行規(guī)范化的“無瘤”切除。具體措施包括: （1）手術(shù)時(shí)應(yīng)最大限度地清除腫瘤，最大限度地保留健康肺組織，以延長病人的手術(shù)后生存期，提高病人手術(shù)后的生活質(zhì)量； （2）手術(shù)中應(yīng)盡量遵循依次結(jié)扎切斷肺靜脈→肺動(dòng)脈→支氣管的肺癌手術(shù)順序，最大限度減少醫(yī)源性癌細(xì)胞播散； （3）病肺切除后必需清掃相關(guān)胸內(nèi)淋巴腺及腫大可疑淋巴腺，以達(dá)到根治目的和統(tǒng)一的手術(shù)后病理分期，提高5年生存率； （4）手術(shù)中遵循“無瘤操作”技術(shù)，手術(shù)中盡可能不用手和手術(shù)器械去擠壓腫瘤組織，解剖肺裂、肺門、縱隔胸膜以及切除淋巴腺，盡可能使用電凝和電切，切除淋巴腺須完整地摘除，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)以滅菌注射用水（必要時(shí)可選用化療藥物），沖洗并浸泡胸腔，最大限度地減少醫(yī)源性癌細(xì)胞播散和種植； （5）手術(shù)應(yīng)細(xì)心操作，盡可能減少手術(shù)中和圍術(shù)期出血和輸血，力爭做到肺切除不輸血，以減少輸血造成的免疫問題、傳染病問題，以及輸血造成的癌腫復(fù)發(fā)。 肺癌手術(shù)后須知 肺癌病人往往有長期大量吸煙病史，術(shù)前就有咳嗽咯痰癥狀，加上手術(shù)本身對肺的損傷，手術(shù)后痰量會(huì)明顯增加，需要病人有力、有效的咳嗽將痰液從肺內(nèi)排出。但由于術(shù)后病人往往切口疼痛懼怕咳嗽，致使痰液不能及時(shí)排出，引起呼吸道梗阻發(fā)生肺部感染以及肺不張等并發(fā)病。為預(yù)防上述情況發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員會(huì)常常督促患者坐起，叩背，以增進(jìn)切口血液循環(huán)，震動(dòng)末梢細(xì)支氣管使痰液松動(dòng)，易于咳出。 胸腔引流管是肺切除術(shù)后必需安置的導(dǎo)管，其作用是將胸腔內(nèi)的積液和積氣及時(shí)引流到體外，盡早恢復(fù)胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，便于肺通氣功能的恢復(fù)。胸腔引流管的手術(shù)后管理應(yīng)有專業(yè)人員負(fù)責(zé)，注意事項(xiàng)如下： 1。定期霧化吸入，積極配合做有效的咳嗽。咯痰，以利于肺膨脹。 2。多取坐位或半臥位，注意防止胸腔引流管扭曲、折疊、受壓引起引流不暢。3。避免過度牽拉或位置過高，造成胸腔引流管拔脫或胸液逆流造成胸腔潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。4。家屬不要參與胸腔引流管的護(hù)理，因?qū)π厍婚]式引流的結(jié)構(gòu)及功能不堪了解，如操作不當(dāng)，有可能造成胸腔感染或氣胸。 開胸后的康復(fù)鍛煉主要為增進(jìn)肺功能和手術(shù)側(cè)上臂功能的恢復(fù)，因而手術(shù)后宜積極進(jìn)行深呼吸和術(shù)側(cè)上臂旋轉(zhuǎn)、抬舉等活動(dòng)鍛煉。 肺癌病人手術(shù)后的定期復(fù)查、隨訪 肺癌病人手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高，還有一部分病人會(huì)再次患肺癌，這是惡性腫瘤的基本特征。因而我們要求肺癌病人手術(shù)后都要進(jìn)行定期檢查、隨訪。一般來講，手術(shù)后第一年，每三個(gè)月復(fù)查一次；第二年，每半年復(fù)查一次；以后每年復(fù)查一次。手術(shù)后第一年的復(fù)查包括術(shù)后相關(guān)檢查和腫瘤學(xué)相關(guān)檢查，手術(shù)后早期可能會(huì)有手術(shù)一側(cè)胸腔的少量積液，是正?，F(xiàn)象，但手術(shù)后胸水由少增多，則應(yīng)積極處理。每年至少要做一次胸部CT復(fù)查，有助于發(fā)現(xiàn)肺部微小病灶轉(zhuǎn)移，一旦影像學(xué)檢查有問題，就應(yīng)及時(shí)治療。定期隨訪檢查的另一個(gè)好處是病人能及時(shí)的從醫(yī)生那里得到關(guān)于肺癌治療的最新進(jìn)展，能在第一時(shí)間接受新技術(shù)、新藥物的治療。定期隨診檢查最少應(yīng)持續(xù)5年以上。 為便于隨訪工作，復(fù)查時(shí)請帶齊術(shù)前后的病歷資料（病理報(bào)告，手術(shù)記錄，以往就診時(shí)拍攝的影像學(xué)資料，包括胸片，CT，核磁等，假使接受過化療，應(yīng)能向?qū)＜姨峁┗煼桨?、化療療程以及化療效果的評(píng)價(jià)，如腫瘤大小的變化等。復(fù)查結(jié)束后不要忘記向醫(yī)生索取檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)論，并妥善保管，便于下次復(fù)查時(shí)完整提供，問清楚下次復(fù)查時(shí)間和預(yù)約方式。 肺癌手術(shù)后后續(xù)治療 除Ⅰ期肺癌，手術(shù)后大部分患者都需要進(jìn)行放、化療等相關(guān)抗腫瘤治療。手術(shù)康復(fù)后（一般3～4周），病人應(yīng)及時(shí)到肺癌綜合診治中心就診，制定手術(shù)后綜合治療方案，在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行后續(xù)治療，以鞏固手術(shù)療效，切忌根據(jù)虛假廣告自己選擇服藥或迷信民間偏方。目前肺癌的規(guī)范化診治方案是全世界的專家學(xué)者經(jīng)過幾十年的研究、總結(jié)，不斷完善后提出的，每年都在不斷更新，基本排除了因?yàn)獒t(yī)生水平有限造成的主觀上的失誤，因而，到正規(guī)醫(yī)院和肺癌綜合診治中心進(jìn)行后續(xù)治療，應(yīng)是肺癌病人的最佳選擇。

食管癌手術(shù)是否有效，主要影響的原因有哪些？為什么有些食道癌患者沒能走下手術(shù)臺(tái)，而有些食管癌患者術(shù)后卻可以活5年，10年甚至更久？ 食管癌手術(shù)是否成功，患者能否達(dá)到治療的預(yù)期效果，這要考慮到很多因素，不能進(jìn)行個(gè)體的判斷，對于早期發(fā)現(xiàn)的食管癌，只要手術(shù)方式得當(dāng)，患者心態(tài)積極，長期生存不無可能。 首先要看患者接受手術(shù)治療時(shí)是否為最佳時(shí)機(jī)，術(shù)前術(shù)后護(hù)理是否妥當(dāng)，患者心態(tài)是否良好，患者身體機(jī)能好與壞等。確保一個(gè)成功的手術(shù)之后，能活多久，關(guān)鍵還在于會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)。如果不復(fù)發(fā)，能長期存活，反之，則可能在復(fù)發(fā)后只剩下幾個(gè)月或者幾年的壽命了，簡單說，影響食管癌手術(shù)療效的因素有： (1)癌腫浸潤的深度：腫瘤浸及肌層者5年和10年存活率為50％和40％左右；浸及全層為40％和30％；浸潤食管外周者分別為10％和5％。 (2)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及是否徹底清掃：是影響食管癌療效的重要因素，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者根治性切除5年存活率為50％左右，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不到20％。 (3)切緣癌殘留與否：食管癌粘膜下浸潤是其轉(zhuǎn)移特點(diǎn)之一，如切緣癌殘留者如為浸潤性癌則無5年以上生存者。 (4)術(shù)前放射綜合治療：對于腫瘤較大者增加術(shù)前放療能提高切除率，減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散，提高存活率。食道癌術(shù)后是否能延長生命，因手術(shù)整體效果及身體機(jī)能而異，只要選擇合適的手術(shù)方式積極治療，做妥善的護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是可以達(dá)到延長生存期的目的的。食道癌患者應(yīng)該保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。隨著手術(shù)治療方法的不斷改進(jìn)，新的技術(shù)手段越來越多地應(yīng)用于食道癌治療中，食道癌手術(shù)后的生存期已明顯高于以前?；颊邿o需擔(dān)心食道癌手術(shù)后能活多久而影響治療心情，一個(gè)成功的手術(shù)，一定會(huì)以最大程度延長患者的存活期為原則。 為了促進(jìn)病人的早日康復(fù)或盡快接受其它治療，術(shù)后病人原則上給予高蛋白質(zhì)、高熱量和高維生素的營養(yǎng)膳食，如牛羊肉和瘦豬肉，雞肉，魚、蝦、雞蛋、排內(nèi)及豆制品，可以給病人多喝牛奶、藕粉和鮮果汁，以及多吃新鮮的蔬菜水果。 要想有好的療效單純手術(shù)是不夠的，以手術(shù)為主的綜合治療已被廣泛認(rèn)可，術(shù)后適當(dāng)?shù)姆?、化療是必不可少的?？傊_合理的療法加上堅(jiān)定的治療信心，食道癌患者是完全有可能達(dá)到治愈的！

多漿膜腔積液是一種常見的臨床現(xiàn)象,患者在病程中,同時(shí)或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。其發(fā)生機(jī)制為以下幾個(gè)方面：1、感染病原體直接擴(kuò)散、侵犯到漿膜2、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性增高，而致漿液滲出3、淋巴引流障礙4感染病原體通過淋巴或血行播散到漿膜。多漿膜腔積液最常見病因?yàn)椋簮盒阅[瘤(31. 3 %) 其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。積液部位與病因的關(guān)系:胸腔積液合并腹水或心包積液時(shí),惡性積液比例很高,約占所有惡性積液的81.5％ 。惡性腫瘤導(dǎo)致胸腔積液合并腹水,原發(fā)腫瘤多來自卵巢、肝臟及其它消化器官;此時(shí)肺癌的可能性很小。而對于胸腔積液合并心包積液的患者,應(yīng)特別注意肺癌,血液系惡性腫瘤也應(yīng)考慮,而此時(shí)卵巢癌及消化系惡性腫瘤的可能性不大。三漿膜腔積液的病因比較復(fù)雜,良性病變占71 % ,22. 6 %為結(jié)締組織疾病 ,而惡性積液占16. 1 % ,其次為縮窄性心包炎及心功能不全。結(jié)核性積液多見于胸腔積液合并腹水以及胸腔積液合并心包積液的病例;肝硬化幾乎僅見于胸腔積液合并腹水的病例;結(jié)締組織疾病在上述4 種多漿膜腔積液的組合中都比較常見,尤其多見于三類漿膜腔積液。 惡性腫瘤：導(dǎo)致多漿膜腔積液的惡性腫瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道腫瘤。主要特點(diǎn)： (1) 年齡40 > 歲, 無發(fā)熱或有低熱, 體重明顯下降, 痰中帶血; (2) 頑固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不減輕反而加重; (3) 抗炎、抗癆治療無效,抽液后積液增長快, 量多不易消退; (4) 血性或洗肉水樣積液,或初起為草黃色而后轉(zhuǎn)為洗肉水樣積液; (5) 非化膿性積液表現(xiàn),且胸水LDH/ 血清LDH≥3. 5 ; (6) 胸水CEA > 20ug/L、胸水CEA/ 血清CEA > 1。 結(jié)核性積液:主要特點(diǎn) (1) 發(fā)病年齡較年輕; (2) 有全身中毒癥狀如乏力、午后低熱、消瘦、盜汗等,PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性; (2) 有結(jié)核病密切接觸史,積液TB —PCR 陽性,抗結(jié)核治療有效者; (3) 經(jīng)胸、腹膜活檢或手術(shù)探查病理發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞或有干酪性肉芽腫者; (4) 反復(fù)多次痰或積液找抗酸桿菌或積液培養(yǎng)出分支桿菌者 (5) 積液部位出現(xiàn)疼痛; (6) 血沉顯著增快; (7) 滲出液; (8) 黃色積液; (9) 抗癆及局部注射激素、抗癆藥效好。 結(jié)締組織疾?。航Y(jié)締組織疾病導(dǎo)致的多漿膜腔積液多為病變累及胸膜和心包壁層引起炎癥滲出，多數(shù)為滲出液、少數(shù)為血性。細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。主要特點(diǎn)：長期不規(guī)則發(fā)熱，不同程度的皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟損害，病情反復(fù)，緩解與交替反復(fù)發(fā)作，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗體陽性，抗生素治療尤效，而糖皮質(zhì)激素治療緩解。病例：一例結(jié)節(jié)病并發(fā)多漿膜腔積液，由于非干酪樣肉芽組織累及壁層胸膜和心包膜所致。 肝硬化：肝硬化多導(dǎo)致門脈高壓，大量腹水為主要表現(xiàn)。肝性胸水多見于右側(cè)胸腔，是由于呼吸時(shí)，胸腔負(fù)壓吸引，腹水經(jīng)縱隔裂孔吸入胸腔所致。因?yàn)楦顾疄楦斡不Т鷥數(shù)谋憩F(xiàn)，因此患者多有肝功能損害和門脈高壓表現(xiàn)、出現(xiàn)黃疸，蜘蛛痔，臍周靜脈曲張，消化道出血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)感染，并出現(xiàn)肝性腦病等癥狀。 心功能不全：患者一般年齡較大，有心臟病史，常表現(xiàn)為右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液，并且積液呈滲出液和漏出液交替。心功能不全分為左心功能不全，右心功能不全，一側(cè)的心功能不全一段常引起另一側(cè)心功能不全而導(dǎo)致全心功能不全。左心功能不全表現(xiàn)為：肺循環(huán)淤血，胸腔積液，患者常表現(xiàn)為胸悶，氣促，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸等。右心功能不全表現(xiàn)為：體循環(huán)淤血，肝臟、腎臟、大網(wǎng)膜淤血、導(dǎo)致肝腎功能不全、腸蠕動(dòng)下降、門脈高壓。多表現(xiàn)為腹水。 另外還有絲蟲病、肺炎支原體、肺炎衣原體感染導(dǎo)致的多漿膜腔積液。絲蟲病導(dǎo)致的積液一般多呈乳糜性（需排除外傷、腫瘤引起的胸導(dǎo)管及乳糜池?fù)p傷），肺炎支原體、衣原體可抽胸水作相關(guān)抗體檢查，加以鑒別。