泌尿外科

腎結(jié)石是一種看似簡單其實是較為復雜的一種疾病，說他簡單是因為一旦發(fā)作誰都能診斷，然而它的發(fā)病機制是非常復雜的。因此，全面地了解腎結(jié)石的病因及發(fā)病機制，特別是如何預防結(jié)石的形成是非常重要的。本篇文章從發(fā)病原因、腎結(jié)石的形成機制以及如何治療和預防都闡述的非常清楚，值得認真閱讀。 幾乎每位醫(yī)生在從醫(yī)生涯中都會碰到腎結(jié)石的患者，以至于大家都覺得腎結(jié)石是普通的不能再普通的一種疾病了，可是你對這一診斷和治療都不復雜的常見病的患者宣教真的做到位了嗎？ 我們來看看今年蟬聯(lián) US.NEWS 美國最佳?？婆判邪竦拿穵W診所的專家們是如何對腎結(jié)石患者進行健康宣教的，希望本文的內(nèi)容也能幫助臨床醫(yī)生在日常工作中更好的為患者答疑解惑。以下內(nèi)容編譯于 Mayo Clinic 的官方網(wǎng)站。 腎結(jié)石概述 腎結(jié)石是在腎臟內(nèi)形成的由礦物質(zhì)和酸性鹽所組成的小的堅硬的礦物質(zhì)沉積物。通常當尿液濃縮，礦物質(zhì)結(jié)晶析出時就容易形成結(jié)石。結(jié)石排出體內(nèi)的過程可能十分痛苦，但是結(jié)石通常不會造成永久性損害。根據(jù)不同情況，你可能只需要服用止痛藥并且大量飲水就可能排出結(jié)石，也可能需要手術(shù)治療來解除阻塞尿道的大結(jié)石。如果你是結(jié)石復發(fā)的高危人群，醫(yī)生可能會推薦你進行預防性治療以降低復發(fā)的風險。 腎結(jié)石的癥狀 腎結(jié)石可能不引起癥狀，但是當它在腎臟內(nèi)移動或者排至輸尿管中時，就會產(chǎn)生下述癥狀：（1）肋骨下兩側(cè)或背部的嚴重疼痛；（2）蔓延至下腹部和腹股溝的疼痛；（3）陣發(fā)性疼痛；（4）排尿痛；（5）粉紅色尿、紅色尿或棕色尿；（6）混濁或惡臭的尿；（7）惡心和嘔吐；（8）持續(xù)地需要排尿；（9）小便次數(shù)比平時多，但每次排尿量較少；（10）如果出現(xiàn)感染，則會有發(fā)熱和寒戰(zhàn)。 如果你出現(xiàn)下述情況，請立即至醫(yī)院就診：（1）嚴重的疼痛使你坐立不安，并且找不到可以令你感到舒服的體位；（2）伴隨惡心嘔吐的疼痛；（3）伴隨發(fā)熱寒戰(zhàn)的疼痛；（4）尿中有血；（5）排尿困難。 腎結(jié)石的病因 雖然有些因素能增加腎結(jié)石的風險，但腎結(jié)石沒有單一明確的病因。當你的尿液中含有較多形成晶體的物質(zhì)（比如鈣、草酸和尿酸），而尿液中可以稀釋的液體較少時，結(jié)石就形成了。與此同時，你的尿液中還缺乏防止結(jié)晶粘連在一起的物質(zhì)，為結(jié)石形成創(chuàng)造了一個理想的環(huán)境。 腎結(jié)石的種類 知道腎結(jié)石的種類有助于明確病因，并且為降低更多腎結(jié)石形成提供線索。結(jié)石種類包括： 1. 含鈣結(jié)石：大部分腎結(jié)石是含鈣結(jié)石，通常是草酸鈣的形式。草酸是一種天然存在于食物中的物質(zhì)。有些水果和蔬菜以及堅果和巧克力中富含草酸。你的肝臟也會產(chǎn)生草酸。飲食因素、大劑量的維生素 D、胃腸道旁路手術(shù)和多種代謝紊亂可以增加尿液中鈣或草酸的濃度。含鈣結(jié)石還可以表現(xiàn)為磷酸鈣的形式。 2. 鳥糞結(jié)石：鳥糞結(jié)石通常形成于對感染的應答反應，比如尿路感染。這些結(jié)石生長迅速，變得很大，有些不引起癥狀或僅有輕微的警示癥狀。 3. 尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石通常在不攝入足夠液體、丟失大量液體、攝入高蛋白飲食以及痛風的人體內(nèi)形成。某些遺傳因素同樣也會增加你罹患尿酸結(jié)石的風險。 4. 胱氨酸結(jié)石：這些結(jié)石通常形成于有遺傳性疾病（腎臟排出過多的胱氨酸形成胱氨酸尿）的患者中。 5. 其它類型結(jié)石：也可以出現(xiàn)其它少見類型的腎結(jié)石。 腎結(jié)石的風險因素 1. 家族史或個人史：如果你的家庭成員有人罹患腎結(jié)石，你就更可能發(fā)生腎結(jié)石。如果你已經(jīng)有 1 個或多個腎結(jié)石了，那么你出現(xiàn)另一個腎結(jié)石的風險就增加了。 2. 脫水：每天攝入水分不足會增加你罹患腎結(jié)石的風險。居住在熱帶氣候中的人和流汗較多的人發(fā)生腎結(jié)石的風險高于其他人。 3. 特定飲食習慣：高蛋白、高鹽和高糖飲食可能會增加某些類型的腎結(jié)石的發(fā)生風險，尤其是高鹽飲食，因為飲食中鈉含量過多會增加腎臟內(nèi)鈣的含量。 4. 體型肥胖：較高的體重指數(shù)（BMI）、大腰圍和體重增加與腎結(jié)石風險增加有關(guān)。 5. 消化系統(tǒng)疾病和手術(shù)史：胃腸道旁道手術(shù)、炎癥性腸病或者慢性腹瀉等可以導致消化過程的變化，從而影響鈣和水分的吸收，增加尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)的水平。 6. 其它醫(yī)學情況：包括腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥、甲狀旁腺功能亢進、某些藥物和一些尿路感染。 腎結(jié)石的檢測和診斷 1. 血液檢測：血液檢測可能發(fā)現(xiàn)血鈣或血尿酸水平過高。血液檢測結(jié)果有助于監(jiān)測你的腎臟是否健康，并且有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有無其它醫(yī)學情況。 2. 尿液檢測：收集 24 h 尿液進行的實驗室檢測結(jié)果可能提示，你的尿液中排出了過多的導致結(jié)石形成的礦物質(zhì)或者排出了過少的防止結(jié)石形成的物質(zhì)。對于這個試驗檢測，醫(yī)生可能會要求你連續(xù) 2 天進行兩次尿液收集。 3. 影像學檢查：影像學檢查可能顯示你的尿道里有結(jié)石。影像學檢測方法的選擇多樣，可以從簡單的腹部平片（可能遺漏小的腎結(jié)石）到高速或雙能 CT（可能發(fā)現(xiàn)很小的腎結(jié)石）。其它影像學檢查方法還包括超聲（一種無創(chuàng)性檢測手段）和靜脈尿路造影（需要從手臂的靜脈注射造影劑）然后在 X 線下顯影（靜脈腎盂造影）或者在 CT 下顯影（CT 尿路造影）。 4. 結(jié)石成分分析：醫(yī)生可能會要求你小便時用一個濾器抓住你所排出的石頭。實驗室的結(jié)石成分分析將會揭示你的腎結(jié)石的成分組成。醫(yī)生根據(jù)這一信息判斷導致你產(chǎn)生腎結(jié)石的原因，并制定預防更多腎結(jié)石產(chǎn)生的方案。 腎結(jié)石的治療 根據(jù)結(jié)石種類和病因的不同，腎結(jié)石的治療方法各異。 1. 引起輕微癥狀的小的腎臟結(jié)石的治療：大部分腎結(jié)石不需要有創(chuàng)性治療，患者可以通過下述方法排出小結(jié)石： （1）飲水：每天飲水量保持在 1.9L~2.8L 之間，有助于沖刷泌尿系統(tǒng)。盡可能的多攝入液體，主要是水，以產(chǎn)生干凈或接近干凈的尿液。 （2）止痛劑：小結(jié)石排出時會引起身體不適。為了減輕輕度疼痛，醫(yī)生可能會推薦你使用諸如布洛芬、對乙酰氨基酚和萘普生之類的解熱鎮(zhèn)痛藥。 （3）藥物治療：醫(yī)生可能會給你處方藥物以幫助結(jié)石排出。這種類型的藥物被稱為α阻斷劑，能松弛輸尿管的肌肉，幫助你更快的排出腎結(jié)石而疼痛感較輕。 2. 引起明顯癥狀的大的腎臟結(jié)石的治療：不能通過保守措施治療的腎結(jié)石（這些結(jié)石要么體積太大不能自行排出體內(nèi)，要么在排出的過程中引起出血、腎臟損傷或持續(xù)的尿路感染）可能需要強化治療。治療措施包括： （1）使用聲波粉碎石頭：對有些石頭（取決于體積大小和位置），醫(yī)生可能會推薦你進行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。ESWL 使用聲波創(chuàng)造強烈的震動以便將石頭粉碎成能通過尿道的小碎片。整個過程持續(xù)大約 45-60 分鐘，會產(chǎn)生中度的疼痛。你可以在鎮(zhèn)靜或淺麻醉的狀態(tài)下進行 ESWL 以便獲得舒適感。ESWL 會造成血尿、引起背部或腹部淤青、腎臟及鄰近器官出血以及石頭碎片通過尿道時引起不適感。 （2）通過外科手術(shù)的方法取出腎臟內(nèi)非常大的腎結(jié)石：一種名為「經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)」的手術(shù)，從你的背部的一個小切口中插入小型望遠鏡和設備儀器來取出腎結(jié)石。在手術(shù)過程中你將接受全麻，并且需要在醫(yī)院住院觀察恢復 1-2 天。當 ESWL 不成功時，醫(yī)生可能會向你推薦此手術(shù)。 （3）使用腹腔鏡取出結(jié)石：為了取出輸尿管或腎臟內(nèi)較小的石頭，醫(yī)生可能會將一個配備了攝像頭的薄的發(fā)光管（輸尿管鏡）從患者的尿道和膀胱插入到輸尿管中。一旦將石頭定位好，特殊的工具可以捕獲石頭或者將石頭粉碎成可以通過尿道的小碎片。接下來醫(yī)生會在輸尿管中置入一個小管子（支架）以減輕腫脹并加速愈合。在此過程中擬可能需要接受全麻或者局麻。 （4）甲狀旁腺的外科手術(shù)：有些鈣磷結(jié)石是由于甲狀旁腺過度活躍所致。甲狀旁腺位于甲狀腺的四個角的方位。當甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素時，體內(nèi)的血鈣水平會明顯升高，形成腎結(jié)石。甲狀旁腺功能亢進癥有時候發(fā)生于甲狀旁腺良性的腫瘤樣增生。手術(shù)切除增生的甲狀旁腺腺體可以阻止腎結(jié)石形成。 腎結(jié)石的預防 1. 生活方式改變 （1）全天多飲水：對于有腎結(jié)石病史的人來說，醫(yī)生通常推薦每天尿量應該在 2.5L 左右。醫(yī)生可能要求你記錄尿量以判斷是否飲用了足夠的水。如果患者居住在天氣炎熱干燥的環(huán)境里或者經(jīng)常進行體育鍛煉，就需要飲用更多的水以產(chǎn)生足夠的尿液。如果你的尿液清亮，那么很可能飲水量就夠了。 （2）少吃草酸含量豐富的食物：如果你易于形成草酸鈣結(jié)石，那么醫(yī)生可能會推薦你限制草酸含量豐富的食物的攝入。這些食物包括大黃、甜菜、黃秋葵、菠菜、瑞士甜菜、甜土豆、堅果、茶葉、巧克力和大豆制品。 （3）選擇低鹽和低動物蛋白的飲食：你應減少飲食中鹽的攝入量，并且選擇非動物蛋白來源的蛋白質(zhì)，比如豆類。可以考慮使用食鹽的替代品。 （4）可以繼續(xù)食用含鈣豐富的食物，但是謹慎使用鈣補充劑：食物中的鈣對罹患腎結(jié)石的風險沒有影響。除非醫(yī)生建議不要食用，否則可以繼續(xù)食用含鈣豐富的食物。在服用鈣補充劑之前先征詢醫(yī)生的意見，因為鈣補充劑與腎結(jié)石的風險增加有關(guān)，可以通過隨餐服用來降低這種風險。低鈣飲食在某些人中還會增加腎結(jié)石形成的風險?？删驮\于營養(yǎng)師處，讓其幫助你制定飲食計劃來降低腎結(jié)石的風險。 2. 藥物治療 藥物可以控制尿液中礦物質(zhì)和酸的含量，對有些特定種類的結(jié)石患者有幫助。醫(yī)生所處方的藥物種類取決于你所罹患的腎結(jié)石類型。下面是一些例子： （1）含鈣結(jié)石：為了防止含鈣結(jié)石的形成，醫(yī)生可能會處方噻嗪類利尿劑或者含磷的制劑。 （2）尿酸結(jié)石：醫(yī)生可能處方別嘌醇以降低血中和尿中的尿酸水平，還可能處方使尿液堿化的藥物。在有些病例中，別嘌醇和堿性藥物可能能溶解尿酸結(jié)石。 （3）鳥糞結(jié)石：為了預防鳥糞結(jié)石，醫(yī)生可能會向患者推薦保持尿液無菌狀態(tài)的策略（因為尿液中有細菌會引起尿路感染）。長期小劑量使用抗菌素可能有助于達到這一目標。例如，醫(yī)生可能會在治療腎結(jié)石的外科手術(shù)之前和之后推薦使用抗菌素。 （4）胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石是很難治療的。醫(yī)生可能會推薦患者多飲水以產(chǎn)生更多的尿液。如果單獨多飲水不奏效，醫(yī)生還可能會處方一種降低患者尿液中胱氨酸含量的藥物。

輸尿管腫瘤的特點是發(fā)現(xiàn)晚，治療效果差。 輸尿管是根什么管？ 很多人會問輸尿管是啥東東，在身體的哪個位置呢？輸尿管有一個管字，顧名思義就是根管子，筷子頭那么粗吧，長度大約25～30cm。位于腰部肌肉的前方，腹腔的后面，連接腎和膀胱。腎產(chǎn)生尿液，由輸尿管輸送到膀胱。尿在膀胱內(nèi)儲存到一定量的時候就會被排出。說白了輸尿管就是一個輸送管道，而保持通暢很重要。 輸尿管腫瘤又是啥 輸尿管腫瘤就是輸尿管里出現(xiàn)了新生物。輸尿管腫瘤大部分是尿路上皮細胞癌（和大部分的膀胱癌同一種類型），占比例較少的輸尿管腫瘤包括良性的腺瘤、息肉和惡性的鱗癌、肉瘤、粘液癌等。多見于40歲以上的人群，目前臨床所見到患者大部分為老年人。 壞蛋藏的深 輸尿管腫瘤剛開始很小，一般沒有什么癥狀（不舒服），由于輸尿管很細，周圍又有很多其他東西，腫瘤又小，體檢也很難發(fā)現(xiàn)。這時腫瘤由于運動等原因可能會出現(xiàn)血尿，血尿有可能用肉眼就能看到，但也可能只有驗尿時才發(fā)現(xiàn)到。血尿可能是輸尿管腫瘤出現(xiàn)的第一個癥狀，但由于沒有疼痛，血尿可能自己就消失了，沒有引起大家的注意，錯過了早期發(fā)現(xiàn)這個壞蛋的機會。慢慢的可能就堵了 隨著時間的推移，腫瘤慢慢就長大了，造成梗阻，這是一個緩慢的過程，大部分人不會像輸尿管結(jié)石那樣出現(xiàn)劇烈的疼痛，這時可能出現(xiàn)一側(cè)的輸尿管擴張或者腎積水。像這種不對稱的輕度腎積水一定要引起重視，這可能就是輸尿管腫瘤早期的一個重要表現(xiàn)。 后果可以很嚴重 長期的梗阻，引起的腎內(nèi)壓力升高，容易造成腎實質(zhì)的萎縮（這時很多人已經(jīng)感覺到啦，有些人還會腰部酸脹），最后腎就變成一個沒有功能的皮囊。腫瘤可以長得很大（有時候就會被摸到）或者長到輸尿管外面，這時就會有痛。最討厭的就是由于輸尿管是很薄的，腫瘤很容易就長到外面，并且通過血液跑到了其他器官，如肺、骨、肝。輸尿管惡性腫瘤一般發(fā)現(xiàn)的很晚，治療效果比同類型的膀胱癌要差很多，要引起高度重視。 總而言之，無痛性、間歇性的血尿和單側(cè)輕度腎積水（檢查并沒有結(jié)石）是早期輸尿管腫瘤的重要表現(xiàn)，一旦疼痛和腫塊時一般都是中晚期了。

我為何尿路感染總是治不好？原因在這！ 俞雨生 腎品生活 今天 最近好些腎友因為反復尿頻、尿急、尿痛，疑似尿路刺激正規(guī)治療又無效，她（他）們帶著既痛苦又絕望的心情來找我求醫(yī)。他們?yōu)槭裁催@么苦惱和絕望呢？主要是他們一直被帶著尿路感染或腎盂腎炎的帽子，可是長期認真治療又無果。由于無法解決小解的問題，她（他）們基本無法出遠門，更甚者晚上無法入睡，稍微變換體位就會出現(xiàn)尿失禁等現(xiàn)象。這一看似簡單的問題大大地影響了她（他）們的生活質(zhì)量，所以非常迫切地要求盡快能為他們解除這些痛苦。?我仔細分析她（他）們的情況發(fā)現(xiàn)，這類人群具有以下共同特征，女性居多，大多40歲以上，臨床上除表現(xiàn)反復的尿頻，尿急，尿痛外，尿液中并無明顯的白細胞或紅細胞尿，更找不出細菌，抗生素治療似乎能減輕一點點癥狀（很大程度是心理作用），但根本無法改善或緩解尿路刺激癥狀。 這些求醫(yī)者我均要求她（他）他盡可能地停用各種抗生素及其它莫名奇妙的中成藥。我告訴她（他）們這個癥狀不是細菌感染所致，更不是抗生素能治好的??！這是由于膀胱的肌肉（專業(yè)稱膀胱逼尿肌）過度敏感被刺激后不自主的收縮所引起的（逼尿肌收縮可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出），與一些人過度運動后小腿抽筋是一個道理，醫(yī)學上稱之為膀胱過度活動癥（overactive blodder,OAB）。 膀胱過度活動癥（OAB）不是一個病，而是一組綜合癥，其主要特點就是膀胱逼尿肌過度興奮后引起膀胱產(chǎn)生不自主的收縮而頻繁引發(fā)尿意，從而導致尿頻、尿急甚至于尿痛的現(xiàn)象，這是膀胱的功能性異常，其器質(zhì)性損害并不嚴重，由于局部癥狀突出，好些人因此失眠或睡眠障礙引發(fā)焦慮、抑郁等心理癥狀。OAB是一個非常常見的臨床現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計在我國的患病率約為15.1%，幾乎排在我國所有慢性疾病的前十位以內(nèi)。尤其是年齡超過40歲以上或絕經(jīng)后的女性好發(fā)，隨著年齡增長，其發(fā)生率逐漸上升。OAB本身不會引起膀胱及腎臟等臟器的實質(zhì)性損害，但長期反復的濫用藥物，尤其是那些不對癥的抗生素反而會引起繼發(fā)性肝、腎功能的損害。所以，在此提醒廣大腎友及一些?？拼蠓蛞拼@些所謂“尿路感染”的患者，切忌盲目使用抗生素，必須認真檢查確認有細菌后再開處方。?? 如何處置OAB？ 由于膀胱過度活動癥在短時間內(nèi)很難控制或完全消除，需要通過物理治療及配合訓練等手段改變排尿習慣，重新建立新的排尿節(jié)奏（延長排尿間期）后可以逐漸糾正逼尿肌過度興奮的異常生理現(xiàn)象，對于一些癥狀難以自控的患者可以配合一些藥物治療。 01 膀胱訓練方法 1.延遲排尿其目的通過膀胱訓練抑制膀胱收縮，增加膀胱容量?？梢詮亩虝r間忍尿開始，逐漸延后排尿時間，達到每次排尿量大于300ml即可；2.定時排尿，建立規(guī)律的排尿時間表，逐漸使排尿間歇接近2小時或更長，目的是減少尿失禁次數(shù)。 02 提高盆腔肌肉張力 堅持每天進行盆底肌訓練，選擇清晨下床前和晚上上床平臥后各做50-100次緊縮肛門和上提肛門活動。 03 局部保溫 可在會陰區(qū)放溫水袋和通過足部按摩的形式放松會陰部肌肉 04 保持大便通暢，積極治療便秘癥 05 正確控制攝入水份 飲水量以每次尿量能達到300-400ML為宜 06 藥物治療 一些癥狀嚴重者可以在專業(yè)醫(yī)生指導下選用松馳膀胱肌肉的藥物或其它輔助療法