糖尿病科

據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童糖尿病發(fā)病總數(shù)約占我國(guó)糖尿病發(fā)病人群總?cè)藬?shù)的5%左右，而且每年以10%的幅度在上升。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計(jì)未來(lái)15年內(nèi)，全球兒童2型糖尿病發(fā)病率將增長(zhǎng)超過(guò)50%。防治糖尿病應(yīng)該從兒童和青少年做起。以往14歲以下的兒童糖尿病患者基本上是1型糖尿病。而今，兒童2型糖尿病患者，特別是有遺傳傾向的肥胖兒童中2型糖尿病患者的增加尤為明顯。這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題。其原因是隨著我國(guó)改革開(kāi)放后的經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，給人們生活方式帶來(lái)巨大變化。現(xiàn)在兒童生活方式較以前有很大改變。大部分都是獨(dú)生子女，家庭過(guò)于溺愛(ài)，因此兒童攝取的食物不僅量多，而且熱量高；填鴨式學(xué)習(xí)使兒童精神過(guò)于緊張，小孩在校上課多、回家作業(yè)多，沒(méi)有或減少了體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間；總之，過(guò)多熱量，缺乏體力活動(dòng)，精神緊張。這三條是兒童糖尿病增長(zhǎng)的重要因素。 兒童糖尿病有1型和2型及青年成熟期發(fā)病型等幾種類型，其中98%屬1型糖尿病，1型糖尿病是由于胰島素B細(xì)胞遭受破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足所致，必須用胰島素治療，又稱胰島素依賴型糖尿病，以學(xué)齡前期和青春期發(fā)病率較高。兒童糖尿病如果不能很好控制，高血糖帶來(lái)的微血管和大血管并發(fā)癥，將使孩子面臨失明、卒中及腎功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。兒童和青少年年齡小，未來(lái)的人生道路漫長(zhǎng)，故糖尿病的預(yù)防和良好的血糖控制較其他年齡組的人群顯得更為重要。糖尿病有許多并發(fā)癥，眼、心、腦、腎、肝、神經(jīng)、血管、足等都可發(fā)生病變。糖尿病基本病理變化是以高血糖損害全身的小血管及大血管。腎臟是很容易受損傷的一個(gè)器官，糖尿病腎病是糖尿病的一個(gè)常見(jiàn)的合并癥。在美國(guó)，糖尿病腎病是致終末期腎功能衰竭的首要原因，在歐洲居第二位。我國(guó)糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭患者中所占的比例也已上升至15%。糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病后其進(jìn)展至終末期腎功能衰竭的速度比一般腎臟疾病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。臨床上糖尿病腎病分5期，第1期主要為腎小球?yàn)V過(guò)增加、腎血流量增加、臨床檢查無(wú)尿蛋白。2期在勞累過(guò)后可出現(xiàn)尿中蛋白陽(yáng)性，休息后可消失。3期可出現(xiàn)尿微量白蛋白30-300 mg/24h之間，但臨床上無(wú)明顯癥狀。4期表現(xiàn)為大量蛋白尿、浮腫、血漿蛋白低下等腎病綜合征的表現(xiàn)。5期糖尿病腎病比較嚴(yán)重，也稱尿毒癥期。病程長(zhǎng)，起病早的兒童，可伴有糖尿病腎病，發(fā)生率與病程有關(guān)，5-9年者，約為8.0%，10-14年為25.2%，大于15年者為33.8%，病變以腎小球輕度增生為主，引起彌漫性及結(jié)節(jié)性腎小球硬化。測(cè)定尿白蛋白（30-300mg/24h，或20-200ug/min）可早期診斷糖尿病腎病。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)臨床蛋白尿（大于0.5克/24小時(shí)）甚至是腎功能衰竭。鑒于部分兒童糖尿病起病隱匿，以及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)有糖尿病家族史的肥胖兒童，家長(zhǎng)要格外注意，最好定期（每半年）帶孩子去醫(yī)院化驗(yàn)血糖。不僅要查空腹血糖，還要查餐后2小時(shí)血糖，因?yàn)楹笳邔?duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病較前者意義更大。已確診的兒童糖尿病患者要定期到醫(yī)院查微量尿蛋白，它有助于診斷早期糖尿病腎病。 治療兒童糖尿病腎病在飲食方面，除糖尿病本身要求的控制糖攝入外，尚需控制蛋白質(zhì)的攝入量，因?yàn)楦叩鞍罪嬍晨稍黾幽I臟負(fù)擔(dān)，而低蛋白飲食可延緩糖尿病患者腎損傷的速度，但不可忽視兒童生長(zhǎng)發(fā)育所必須的營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)已有大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患兒，還應(yīng)限制鈉和液體的攝入。其次藥物療法包括胰島素治療和口服降糖藥等治療。90%的兒童糖尿病是1型，也就是胰島素依賴型糖尿病，必須終身注射外源性胰島素治療。另外10%左右的患兒為2型也就是非胰島素依賴型糖尿病。其發(fā)病機(jī)理和成人糖尿病相同，主要是由于胰島素分泌相對(duì)不足（也就是病人胰島能分泌胰島素但不能滿足病人的需要）而引起的，可以服用降糖藥，但由于已經(jīng)合并腎臟損害，也應(yīng)給予胰島素治療。另外還應(yīng)控制血壓、糾正腎性貧血、預(yù)防感染、避免使用腎毒性藥物和在接受一些影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)用造影劑。若病程進(jìn)展至糖尿病腎病尿毒癥期，則需要進(jìn)行腎臟替代治療。 由于兒童糖尿病的治療是終身性的，注射胰島素，控制飲食以及生活規(guī)律的改變等都會(huì)給患兒帶來(lái)許多痛苦和不便，并給患兒造成極大的精神負(fù)擔(dān)，因此精神心理治療對(duì)于控制兒童糖尿病也是必不可少的。 今年聯(lián)合國(guó)糖尿病日的主題是“糖尿病和兒童青少年”，家長(zhǎng)要和全社會(huì)共同努力，預(yù)防兒童青少年糖尿病，預(yù)防其進(jìn)展至糖尿病腎病。

【摘要】 “三焦”概念源于《內(nèi)經(jīng)》,職司人體津液水分的輸布、疏通和排泄, 其生理特征是鼓動(dòng)陽(yáng)氣, 蒸騰陰津而達(dá)到疏通、輸布和排泄津液水分的目的。所以三焦與水液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)新陳代謝關(guān)系密切，而糖尿病的形成主要與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和津液的代謝紊亂有關(guān)，故而運(yùn)用三焦理論，掌握“六腑以通為用”的原則，采取解毒泄?jié)嵬ńj(luò)之法，將有利于糖尿病的治療和轉(zhuǎn)歸。 【關(guān)鍵詞】 三焦理論 糖尿病 中醫(yī)治療“三焦”概念源于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中三焦的基本概念有兩：一為六腑之一， 有其特定的生理功能； 二為人體部位劃分概念， 是上、中、下三焦的合稱。但自《難經(jīng)》提出“三焦有名無(wú)形”之說(shuō)始, 歷代醫(yī)家圍繞三焦之無(wú)形、有形、何形之爭(zhēng)此起彼伏。但有關(guān)三焦的生理功能則極少有疑義。即多數(shù)醫(yī)家對(duì)于三焦的功能是認(rèn)可的。三焦者，職司人體津液水分的輸布、疏通和排泄, 其生理特征是奮然鼓動(dòng)陽(yáng)熱之氣, 蒸騰陰津而達(dá)到疏通、輸布和排泄津液水分的目的?？梢?jiàn)三焦與水液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)新陳代謝關(guān)系密切，而糖尿病的形成主要與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和津液的代謝紊亂有關(guān)，故而運(yùn)用三焦理論來(lái)論治糖尿病當(dāng)能另辟蹊徑，柳暗花明，筆者就這一論題略陳管見(jiàn)，愿與同道共酌。1 三焦學(xué)說(shuō)源流1.1三焦的形質(zhì)三焦源出《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇第九》：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)稟之本，營(yíng)之居也，名日器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也”?！鹅`柩·本輸篇》：“三焦者，中瀆之腑也, 水道出焉，屬膀胱。是孤之腑也，是六腑之所與合者”。此段經(jīng)文界定“三焦”作為“中瀆之腑”，具有溝通臟腑器官特征、是津液水分運(yùn)行的通道，“瀆”指通海的河流，是“生化”之處。這里的“六腑”包括五臟，是五臟六腑的代名詞；這里的“水道”是水液運(yùn)行的通道，如動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管、淋巴管、輸尿管、細(xì)胞等，即三焦是中間藏有水道的器官，三焦通過(guò)這些水道，一方面膀胱相通；另一方面又與“六腑”互相配合。1.2 三焦的生理功能三焦作為六腑之一，其生理功能主要是運(yùn)行水液，通行敷布原氣，及主持諸氣，司人體氣化以推動(dòng)臟腑的功能活動(dòng)，并調(diào)節(jié)著整個(gè)生命活動(dòng)。三焦在人體的作用猶如空間在萬(wàn)物中的作用。萬(wàn)物在空間中生存發(fā)展，獲取陽(yáng)光、雨露和空氣，又把垃圾、廢物排放到空間。細(xì)胞也從三焦中獲取營(yíng)養(yǎng)，把廢物排入三焦。從現(xiàn)代生理學(xué)可知，機(jī)體細(xì)胞間有細(xì)胞間液（又稱組織液），由毛細(xì)血管送來(lái)的營(yíng)養(yǎng)物，首先滲透到細(xì)胞間液中，再滲透入細(xì)胞；細(xì)胞代謝的廢物也滲透到細(xì)胞間液中，再滲透入毛細(xì)血管，由靜脈帶走。簡(jiǎn)略地說(shuō)，這細(xì)胞間液，就是中醫(yī)生理概念“三焦”中的水液，其中生理、病理產(chǎn)物都有，成分復(fù)雜。若是其中水分太多，就形成水腫；氣體太多，就形成氣腫；廢物太多，就結(jié)為痰濕淤血。體外的空間是萬(wàn)物生存的外環(huán)境，體內(nèi)的三焦是細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境。若要細(xì)分，上述概念僅屬上焦范疇，但為三焦概念的偏重部分。上中二焦的概念和現(xiàn)代生理學(xué)“內(nèi)環(huán)境”的概念大致相當(dāng)。組織細(xì)胞代謝需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氧氣，由細(xì)胞外液供應(yīng)的；而組織細(xì)胞活動(dòng)所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，又是先排泄到細(xì)胞外液去。因此，常把細(xì)胞外液稱為人體的內(nèi)環(huán)境，以區(qū)別于整個(gè)人體所生存的外界環(huán)境。筆者認(rèn)為：屬上焦所轄的體液是細(xì)胞間液、淋巴液、腦脊液，屬中焦所轄的體液是血漿?！端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“積陽(yáng)為天，積陰為地”，“清陽(yáng)為天，濁陰為地”，“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”?！端貑?wèn)生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽”。陽(yáng)氣運(yùn)行失常，人就會(huì)短命。以上說(shuō)明真氣就是天的清陽(yáng)之氣。真陽(yáng)之氣在三焦中運(yùn)行，經(jīng)脈是真氣、衛(wèi)氣運(yùn)行的主干，這個(gè)主干運(yùn)行在血脈之外的分肉之間。真氣和屬于地氣的營(yíng)衛(wèi)之氣結(jié)合以充養(yǎng)形體，維持生命活動(dòng)，又共同受先天元?dú)獾恼{(diào)控。《難經(jīng)六十六難》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”原氣即元?dú)?；別使，是另一個(gè)發(fā)揮支配作用的地方；三氣就是真、營(yíng)、衛(wèi)三氣。三焦穿插在所有機(jī)體組織之中，所以能經(jīng)歷于五臟六腑，調(diào)節(jié)整個(gè)生命活動(dòng)。五臟六腑的功能活動(dòng)也反過(guò)來(lái)調(diào)節(jié)三焦中氣。因此，三焦的氣化作用就是指從水谷人口，直到中瀆之官二便排出的全過(guò)程，即指物質(zhì)的分解、吸收、利用、代謝的全過(guò)程；三焦就是無(wú)時(shí)無(wú)刻、連續(xù)不斷地進(jìn)行著調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的物質(zhì)及能量的轉(zhuǎn)變、吸收和利用，產(chǎn)生精微的反應(yīng)來(lái)維持生命活動(dòng)。綜上所述，三焦不僅是體內(nèi)元?dú)夂徒蛞狠敳?、運(yùn)行的通道，而且三焦的功能又與臟腑密不可分，與肺、脾胃、大腸、膀胱的功能密切相關(guān)，具有其整體特性，是在臟腑功能相互作用的基礎(chǔ)上參與了飲食物的消化、吸收、輸布的等過(guò)程的維持，是人體生命活動(dòng)不可或缺的重要因素?？梢?jiàn)三焦本質(zhì)的含義，是一個(gè)遍布全身的組織結(jié)構(gòu)，具有輸布原氣以及進(jìn)行水液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)新陳代謝的作用。1.3 三焦形質(zhì)的現(xiàn)代研究 有學(xué)者認(rèn)為三焦是一個(gè)微觀的概念, 是機(jī)體內(nèi)存在的各種空隙、腠理、膜原等結(jié)構(gòu), 大致相當(dāng)于組織間隙、臟腑間隙、細(xì)胞間質(zhì)乃至分子間隙所構(gòu)成的空間和通道, 它大到人體的各種膜腔, 小到人體周身的腠理, 是指一切具有輸布原氣以及進(jìn)行水液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)新陳代謝作用即三焦氣化功能的結(jié)構(gòu)單元【1】 。有研究報(bào)道, 三焦與胰之間有著內(nèi)在的關(guān)系, 而且三焦經(jīng)循行也絡(luò)屬于胰腺, 并按照中醫(yī)針灸理論, 采用針刺三焦經(jīng)穴為主結(jié)合降糖藥物治療2 型糖尿病, 取得了較好療效【2】 。還有報(bào)道認(rèn)為三焦與內(nèi)臟血液循環(huán)密切相關(guān), 是呼吸系、消化系、泌尿系臟器上的微循環(huán)系統(tǒng)之毛細(xì)血管網(wǎng)【3】 。張曉文等認(rèn)為:三焦功能存在的普遍性、形態(tài)的微觀性，以及進(jìn)行物質(zhì)交換、信息交流等特征，均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)胞膜及離子通道的組成和結(jié)構(gòu)有相似性【4】。 2 現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和治療古人認(rèn)為消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，但是消渴病和糖尿病二者內(nèi)涵的病機(jī)并不對(duì)等，因此傳統(tǒng)的糖尿病中醫(yī)辨證體系存在對(duì)糖尿病前期、早期認(rèn)識(shí)的缺失，不能客觀反映糖尿病之全貌。自當(dāng)代施今墨、祝諶予氏創(chuàng)立氣陰兩虛說(shuō)和血瘀說(shuō)以來(lái)，許多學(xué)者結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐體會(huì)，各種病機(jī)假說(shuō)被不斷地提出，對(duì)該病的病機(jī)及辨證分型認(rèn)識(shí)煥然一新，這既豐富了糖尿病的辨證，又提高了臨床療效，這主要有體現(xiàn)在臟腑病機(jī)論和氣血津液病機(jī)論方面。臟腑病機(jī)論方面，程益春在國(guó)內(nèi)較早提出脾虛與糖尿病的關(guān)系，并提出脾虛致消，理脾愈消理論，經(jīng)多年來(lái)的臨床驗(yàn)證，更加肯定了脾虛在糖尿病中的重要地位。熊曼琪【5】等認(rèn)為脾虛是糖尿病的重要病機(jī)，脾氣虛弱與消渴病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，絕大多數(shù)患者在整個(gè)病程中都不同程度地存在著脾氣虛弱證候。程漢橋【6】等認(rèn)為“七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)，化火傷陰，上損肺津，中傷胃液，下耗腎水，發(fā)為消渴?！编u如政【7】認(rèn)為“肝失疏泄則使人體氣機(jī)紊亂，氣血津液代謝失常從而導(dǎo)致胰島的分泌功能紊亂。肝的病理特點(diǎn)是易郁、易火、易虛，肝失疏泄而表現(xiàn)出來(lái)的肝郁、肝火和肝虛等都將影響胰島素的分泌。糖尿病是由于胰島素的分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起，所以肝失疏泄是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)”。仝小林【8】提出由于長(zhǎng)期情志不舒或暴怒導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，生熱化燥；或因長(zhǎng)期過(guò)食甘美厚味，使脾運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，燥熱復(fù)必傷陰，陰津不足又能化生燥熱，因此肝胃郁熱證是糖尿病早期的重要證型。糖尿病以腎虛立論者多責(zé)之于腎陰不足。總結(jié)諸醫(yī)家之臨床經(jīng)驗(yàn)，皆強(qiáng)調(diào)“治腎為本”，可知“其本在腎”，其主要癥狀尿多而甜多腎虛所致。因腎虛不能司膀胱開(kāi)合，開(kāi)多合少，固攝無(wú)權(quán)，精微不藏而泄，造成津液虧乏，水虧則火熾，發(fā)為消渴病。即在臟腑病機(jī)方面醫(yī)家多責(zé)之于脾、肝，腎的功能失調(diào)。氣血津液病機(jī)論方面, 有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病的病機(jī)以陰虛為其發(fā)病的關(guān)鍵，初始多見(jiàn)陰虛熱盛證，陰虛在肺腎，熱盛在肺胃。隨著臨床應(yīng)用清熱藥及正氣的消耗，熱象隨之而失，呈現(xiàn)氣陰兩虛證。張弛在對(duì)35 例糖尿病患者病因分析中發(fā)現(xiàn)，不但有素體陰虛，也見(jiàn)有素體陽(yáng)虛，素體陰陽(yáng)兩虛者。其中素體陰虛、素體陰陽(yáng)兩虛者多見(jiàn)于2 型糖尿病，而素體陽(yáng)虛者多見(jiàn)于1 型糖尿病。此外，還有諸多醫(yī)家提出瘀血論，痰濁論，濕邪、濕熱論，毒邪、濁毒論等病機(jī)，在治療方面多依據(jù)以上病機(jī)辯證分型。而且國(guó)家衛(wèi)生部在《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)臨床研究指導(dǎo)原則(1993)》中，將消渴病辨證分為4 種證型:陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、血瘀氣滯證。目前多數(shù)中藥新藥研究都以此分型為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床研究。 從以上論述可知有關(guān)糖尿的病機(jī)研究和辨證分型雖然很豐富但很少涉及三焦與糖尿病的相關(guān)研究和實(shí)踐，即時(shí)有也是淺嘗輒止，不成系統(tǒng)。3 運(yùn)用三焦理論治療糖尿病三焦的功能與氣水代謝關(guān)系密切，三焦不利多引起水液代謝代謝障礙，在臨床上水液代謝古今醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論。《景岳全書(shū)·腫脹》篇日：“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水最畏土，故其制在脾?！彬?yàn)之臨床，水液代謝失常如水腫、癃閉、關(guān)格等可由多種病因引起，實(shí)非肺、脾、腎三臟所能概括。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》日：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十一難》日：“三焦者，水谷之道路?！睋?jù)此我們是否可以理解為人體水液代謝是以三焦氣化為核心，以三焦為通道的。糖尿病多是因飲食不節(jié)，或情志失調(diào)等原因引起，其基本病機(jī)為陰虛燥熱，消灼陰液所致，即總屬津液代謝失常，糖、脂、濁、瘀郁積三焦而發(fā)病。那么調(diào)理三焦將有益于糖尿病及并發(fā)癥的防治。 胰腺是人體的重要臟器，胰島細(xì)胞分泌胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病的主要原因。目前中醫(yī)臟象經(jīng)絡(luò)學(xué)中缺少對(duì)胰及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)的論述?？v觀近年來(lái)研究，筆者認(rèn)為胰與三焦之間有著內(nèi)在的關(guān)系，三焦經(jīng)循行應(yīng)絡(luò)屬于胰腺。宋靈仙【9】等按照中醫(yī)針灸理論，采用針刺三焦經(jīng)穴為主結(jié)合降糖藥物治療2型糖尿病，取得了較好療效。傳統(tǒng)的三消病治則方藥, 束縛著醫(yī)者的思想。自從將胰腺歸為六腑, 牢記六腑以通為用的原則論治糖尿病,在臨證中選用通絡(luò)之品, 收到了明顯療效。胰腺也有陰陽(yáng)表里、虛實(shí)寒熱之證；亦有氣虛、血虛、氣滯、血瘀之證型, 采用相應(yīng)的治則方藥, 收到了遠(yuǎn)期降低血糖的療效。胰腺有豐富的血液循環(huán), 許多元素參與人體的生命活動(dòng),胰腺的一切生理活動(dòng), 一靠氣化, 二靠血行, 以補(bǔ)氣活血, 通泄胰腑的治則治療糖尿病, 收到了滿意的療效。臨床上運(yùn)用活血化瘀的方法改善胰腺血液循環(huán)可以提高消渴病的治愈率。這些理論研究和實(shí)踐認(rèn)識(shí)對(duì)三焦與胰腺的密切關(guān)系提供了支持[10]。 古人從三焦出發(fā)，按照病變重點(diǎn)劃分出上消、中消、下消，起到了提綱挈領(lǐng)的作用；糖尿病的原因關(guān)鍵是肺燥、胃熱、腎虛。而導(dǎo)致肺燥、胃熱、腎虛的關(guān)鍵是肺胃之火偏盛，導(dǎo)致腎陰虛損，形成陰虛火旺。故有人認(rèn)為目前糖尿病的發(fā)生與三焦火盛有關(guān)，因此提出“三焦火盛”的理論，采用清上、中、下三焦之熱治療本病?！锻馀_(tái)秘要方》云：“飲啖無(wú)度，咀嚼鮮醬，不擇酸咸，積年長(zhǎng)夜，酣興不懈，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴”。 本病波及三焦，肺、脾、胃、腎皆被累及，然以腎為病本，故《外臺(tái)秘要方·渴利虛經(jīng)脈澀成癰膿方一十首》中日：“下焦虛熱注脾胃，從脾注肺”而成本證。明代張介賓認(rèn)為消渴為三焦火致，但本于腎，他在<類經(jīng)·消癉熱中>中引<袖珍方>云：“人身之有腎，猶木之有根遂使腎水枯竭，心火燔盛，三焦猛烈，五臟渴燥，由是渴利生焉。此又言三消皆本于腎也。” 由于三焦為六腑之一，是一個(gè)不可分割的整體，故上，中、下三焦之間并不是完全割裂開(kāi)來(lái)的，生理情況下，三者相互協(xié)助，病理情況下，三者之間相互影響。消渴乃三焦受病，雖有三消之分，其本則一，因此，治療消渴也不能將其截然化分開(kāi)來(lái)。程鐘齡可謂深得其旨，他在《醫(yī)學(xué)心悟·三消》篇說(shuō)：“治上消者宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。劉完素總結(jié)消渴的治療原則為：“治消渴者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)。除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已州。即針對(duì)具體病情，驅(qū)除病因，使三焦道路通暢，津液得以正常生成輸布，氣血通利，則病可愈，并不拘泥于某一定法。葛琳儀則強(qiáng)調(diào)三焦氣機(jī)通暢，臨診中，常于養(yǎng)陰之中參以辛潤(rùn)，以辛能行、能散來(lái)宣通三焦氣機(jī)。河間《黃帝素問(wèn)宣明論方》治消渴以三焦辨病位，議治法，定方藥。他說(shuō)：“上消者，上焦受病，又謂之膈消病也，多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也，治宜流濕潤(rùn)燥?！敝我诵〔窈鷾蚣影谆?，或錢氏方中地骨皮散內(nèi)加芍藥、黃芪、石膏、黃芩、桔梗之類是也。中消者，胃也，渴而飲食多，小便黃宜下之，至不欲飲食則愈?！敝我隧槡馍??！澳I消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂，治法宜養(yǎng)血以肅清，分其清濁而自愈也。”治宜茴香散?？梢?jiàn)河間治消渴，重在通利三焦道路，“使道路散而不結(jié)”，從而津液得以生成輸布，并不拘泥于某一定法。張介賓治療中、上二焦實(shí)熱者，以白虎湯主之。消渴虛證則用大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸，或左歸飲、大補(bǔ)元煎之類，以助腎間動(dòng)氣，充三焦元?dú)?。如此“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，臟腑氣機(jī)升降得復(fù)，“氣血利而不澀，則病日已”。葛琳儀 認(rèn)為上消乃肺熱壅盛，以消渴方主之，佐以桑白皮、薄荷、桔梗、杏仁、蘇子等辛潤(rùn)之品，以助上焦肺氣宣發(fā)，開(kāi)腠理而致津液。治中消胃熱津傷，脾陰虛餒，玉女煎加減，伍以砂仁、陳皮、白術(shù)、葛根、石菖蒲等辛潤(rùn)之，以展化氣機(jī)，醒胃悅脾，且防一味甘膩養(yǎng)陰、礙滯中焦樞紐。治下消腎陰虧損日久，元陽(yáng)虛衰，在六味地黃丸中加桂枝、附子、肉桂、淫羊茬、肉蓯蓉等，其意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣；腎氣漸充，命門火復(fù)，則膀胱氣化得行，津液蒸騰布散而收效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出代謝綜合征的概念，如果將代謝綜合征與中醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系起來(lái)，那么如血脂異常與肥胖，由于過(guò)食肥甘，超出了三焦的運(yùn)化能力，或三焦敷布轉(zhuǎn)輸失調(diào)，致使水谷精微不能歸于正途被機(jī)體利用，反堆積體內(nèi)，釀成“痰濁”、“脂毒”，并且充斥三焦，阻塞“管道”，凝滯氣血，危害周身。所以三焦功能失調(diào)是“內(nèi)毒”產(chǎn)生、堆集的根本原因，是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ),而2型糖尿病合并血脂代謝異常與胰島素抵抗和相對(duì)胰島素缺乏有關(guān)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的、微觀的角度看，代謝綜合征的發(fā)病核心為胰島素抵抗；從中醫(yī)學(xué)宏觀的角度看，其核心則為三焦功能障礙。張春光等【11】臨床上在辨證施治的基礎(chǔ)上采用暢利三焦降濁法治療脂肪肝伴有血糖異常患者24例，并與單純西藥治療15例進(jìn)行對(duì)照觀察，獲效顯著，李樂(lè)愚【12】運(yùn)用調(diào)理三焦法治療2型糖尿病合并血脂代謝異常，取得了較為滿意的療效。4 展望從痰飲、濁毒、瘀血等論治糖尿病，其主要病機(jī)均為水液代謝失常，而三焦的功能主要就是調(diào)節(jié)津液代謝，如果從三焦理論認(rèn)識(shí)糖尿病的病機(jī)、病位及治法、方藥，既不違背其整體性，又可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提綱挈領(lǐng)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義，值得引起重視。同時(shí)如果三焦的具體解剖部位或功能部位能確定，則可進(jìn)一步完善和深化中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)內(nèi)容，對(duì)揭示糖尿病的發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生啟迪效應(yīng)，有利于中西醫(yī)理論的結(jié)合，對(duì)中醫(yī)治療內(nèi)分泌代謝性等疾病的治療將提供新的思路。所以三焦理論在糖尿病機(jī)理研究中應(yīng)占有重要地位，望引起廣大學(xué)者的足夠重視。參考文獻(xiàn)[1] 王雪華,于越.三焦形質(zhì)及其功能的現(xiàn)代研究[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,24( 1)；35-37[2] 宋靈仙,王哲慧.從三焦經(jīng)穴論治糖尿病92例[J].針灸臨床雜志,2005, 21(4)；4-6.[3] 儲(chǔ)開(kāi)博, 何麗清.三焦與內(nèi)臟血液循環(huán)有關(guān)[J].國(guó)醫(yī)論壇, 2002( 17)；49.[4] 張曉文，宋清，徐志偉.從離子通道理論認(rèn)識(shí)三焦的實(shí)質(zhì)[J].陜西中醫(yī)2006,27(2)；197-200[5] 熊曼琪.脾虛是消渴病的重要病機(jī)[J].廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991,(7)；13-14.[6] 程漢橋,等.肝氣郁結(jié)與消渴病關(guān)系的理論研究[J].江蘇中醫(yī),1997,18(9)；35-36.[7] 鄒如政.糖尿病從肝論治[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),1998,13(1)；17-23.[8] 柳紅芳, 仝小林,樸信映.肝胃郁熱證在消渴病治療中的辨識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志2002,8(3)；65-67.[9] 宋靈仙，王哲慧.從三焦經(jīng)穴論治糖尿病92例[J].針灸臨床雜志.2005，21 (4)；4-6[10] 安小進(jìn)，田雨河.淺論三焦之實(shí)為胰腑[J].中醫(yī)雜志，2006，47 (5)；397．[11] 張春光，金宏杰. 暢利三焦降濁法治療脂肪肝糖代謝異常24例臨床觀察[J]. 浙江中醫(yī)雜志.2006.41（6）；332-333[12] 李樂(lè)愚.調(diào)理三焦法對(duì)2型糖尿病合并血脂代謝異常的調(diào)脂作用觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志.2002，2(15)；1303附：【1】 閆鏞，女，1962.2，主任醫(yī)師，開(kāi)封市中醫(yī)院糖尿病科，郵政編碼：475001

基本情況：王志強(qiáng)，男，漢族，通許縣人，1976年2月出生，中共黨員，1992年9月至1995年6月在河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)大專班學(xué)習(xí)，1995年7月至2003年9月在通許縣人民醫(yī)院工作，1998年9月至2003年6月參加河南中醫(yī)學(xué)院專升本自學(xué)考試并取得本科畢業(yè)證，2002年9月至2003年3月在河南中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)分泌科進(jìn)修，2003年9月至2006年6月在河南中醫(yī)學(xué)院研究生班學(xué)習(xí)，獲得碩士學(xué)位。2006年7月進(jìn)入開(kāi)封市中醫(yī)院工作，歷任主任助理、副主任、科主任等職，2009年9月至2010年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院糖尿病診療中心進(jìn)修。現(xiàn)任開(kāi)封市中醫(yī)院內(nèi)分泌二病區(qū)主任，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。所獲主要榮譽(yù)有：2010年獲得開(kāi)封市衛(wèi)生系統(tǒng)第一屆后備人才稱號(hào)并在歷次年度評(píng)比中獲得一等獎(jiǎng)，2012年獲得開(kāi)封市第十屆青年科技獎(jiǎng)，2013年獲得開(kāi)封市衛(wèi)生系統(tǒng)第二屆優(yōu)秀人才稱號(hào)，2015年獲得開(kāi)封市拔尖人才稱號(hào),2016年獲得河南省首屆仲景國(guó)醫(yī)傳人及開(kāi)封市中醫(yī)院十大名醫(yī)稱號(hào)。學(xué)術(shù)成就：專長(zhǎng)內(nèi)科，尤擅糖尿病及并發(fā)癥、內(nèi)分泌失調(diào)及內(nèi)科疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合診療，所在內(nèi)分泌科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？疲瑖?guó)家中管局“十一·五”重點(diǎn)?？啤⒑幽鲜≈形麽t(yī)結(jié)合糖尿病診療中心、衛(wèi)生部“十二·五”國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位，成為全國(guó)消渴病痹癥、消渴病汗癥協(xié)作組組長(zhǎng)單位，所制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床路徑、消渴病汗癥診療方案在全國(guó)推廣使用，樹(shù)立了開(kāi)封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科在全國(guó)的學(xué)術(shù)地位，成為河南省乃至全國(guó)同行業(yè)的佼佼者。河南省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療中心以中西醫(yī)結(jié)合為特色，實(shí)施科學(xué)預(yù)防、科學(xué)確診、科學(xué)治療、科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)和情志調(diào)理“六位一體”防治技術(shù)模式，取得顯著療效。采用國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的治療糖尿病足的方法“介入治療”、“臭氧療法”“蠶食療法”、“清創(chuàng)療法”、“清筋煨膿法”等，尤其中醫(yī)藥在局部的外治上更是豐富多彩，能使糖尿病足患者愈合率明顯提高、截肢率和死亡率明顯下降，治療糖尿病足的愈合率高達(dá)86.8%，免除了眾多糖尿病足患者的截肢之痛。參與編寫《中醫(yī)糖尿病防治指南》及《中醫(yī)糖尿病防治指南解讀》，發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文20余篇，主編參編學(xué)術(shù)專著3部，獲省部級(jí)、地廳級(jí)科研成果獎(jiǎng)18項(xiàng)。社會(huì)任職：現(xiàn)任河南中醫(yī)學(xué)院兼職講師、中國(guó)醫(yī)促會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病分會(huì)委員、開(kāi)封市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)分泌暨糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。論文論著論文：2006年11月糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損療效觀察，光明中醫(yī)2007年2月20例糖尿病患者連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)觀察，河南大學(xué)學(xué)報(bào)2008年4月降糖通絡(luò)片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變60例臨床研究，河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010年11月龐國(guó)明教授辨治盜汗經(jīng)驗(yàn)，中華中醫(yī)藥雜志2010年12月60例糖尿病患者連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與中醫(yī)分型的關(guān)系，光明中醫(yī)2011年4月糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)證型分布規(guī)律研究，中醫(yī)學(xué)報(bào)2012年10月救腎灌腸方灌腸治療糖尿病腎病的臨床研究，四川中醫(yī)2013年6月龐國(guó)明治療糖尿病性胃輕癱臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥2013年11月綜合治療消渴汗癥270例，河南中醫(yī)2015年5月龐國(guó)明教授治療糖尿病失眠臨床經(jīng)驗(yàn)，遼寧中醫(yī)2016年3月中醫(yī)藥綜合療法治療消渴病痹癥380例臨床觀察，河南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版2016年5月糖疽愈瘡油治療糖尿病足40例，中醫(yī)外治雜志著作：2009年8月《糖尿病中醫(yī)防治指南解讀》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社2012年1月《膏方臨床應(yīng)用指南》，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2015年6月《臨床中醫(yī)特色專科診療精要》，天津科學(xué)技術(shù)出版社2016年10月《內(nèi)分泌病診療全書(shū)》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社科研成果：2007年8月《糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的臨床觀察》獲省科技成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2007年9月《糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的臨床觀察》獲開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2007年11月《糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的臨床觀察》獲河南省科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，河南省人民政府2009年2月《糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的臨床觀察》獲河南省科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年9月《降糖通絡(luò)片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察》獲開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2010年8月《糖尿康片干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的臨床研究》獲省科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2010年8月《糖尿康片干預(yù)空腹血糖受損的臨床研究》獲省科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2010年10月《糖尿康片干預(yù)空腹血糖受損的臨床研究》獲開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2011年1月《降糖通絡(luò)片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)二等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年7月《糖調(diào)節(jié)受損者的主要中醫(yī)體質(zhì)類型及相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系》獲第九屆全國(guó)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)研討會(huì)一等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年7月《糖調(diào)節(jié)受損與中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律及胰島β細(xì)胞功能關(guān)系的研究》獲省科技成果一等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2011年7月《2型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律的臨床研究》獲省科技成果二等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2011年10月《2型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律的臨床研究》獲開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2012年12月《降脂丸治療高脂血癥的臨床研究》獲開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)三等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2014年8月《“救腎灌腸方”灌腸治療糖尿病腎病臨床觀察》獲省科技成果二等獎(jiǎng)，河南中醫(yī)管理局2014年8月《十一味益腎降糖片治療糖尿病合并陽(yáng)痿臨床觀察》獲省科技成果三等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2014年10月《“救腎灌腸方”灌腸治療糖尿病腎病臨床觀察》開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2014年11月《糖調(diào)節(jié)受損與中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律及胰島β細(xì)胞功能關(guān)系的研究》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2015年8月《消渴病汗癥臨床路徑的初步評(píng)價(jià)》獲河南省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，河南省中醫(yī)管理局2015年9月《消渴病汗癥臨床路徑的初步評(píng)價(jià)》獲開(kāi)封市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，開(kāi)封市人民政府2015年12月《糖尿康片干預(yù)空腹血糖受損的臨床研究》獲中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)所獲榮譽(yù)：2010年3月開(kāi)封市衛(wèi)生系統(tǒng)第一屆后備人才，開(kāi)封市衛(wèi)生局2012年4月優(yōu)秀市級(jí)后備人才一等獎(jiǎng)，開(kāi)封市衛(wèi)生局2012年11月開(kāi)封市第十屆青年科技獎(jiǎng)，中共開(kāi)封市委組織部、開(kāi)封市人力資源和社會(huì)保障局、開(kāi)封市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)2013年7月開(kāi)封市衛(wèi)生系統(tǒng)第二屆優(yōu)秀人才，開(kāi)封市衛(wèi)生局2013年11月第八次著名中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)傳承研討會(huì)優(yōu)秀論文三等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2015年5月開(kāi)封市拔尖人才，中共開(kāi)封市委、開(kāi)封市人民政府2016年12月河南省首屆仲景國(guó)醫(yī)傳人，河南省中醫(yī)管理局2016年12月開(kāi)封市中醫(yī)院十大名醫(yī)，開(kāi)封市中醫(yī)院