2型糖尿病

①糖耐量檢測異常，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，（空腹6.1-7.0，1小時(shí)血糖8.6-11.5，2小時(shí)血糖7.8-11.0），也包括孕期糖耐量異常的情況。②超重或肥胖，也包括腹部脂肪多的，尤其是體重逐年增加的③脂肪肝人群，超聲體檢可見④年齡＞35歲，過去是＞40歲⑤家族遺傳史⑥靜坐的生活方式，不運(yùn)動⑦司機(jī)或坐辦公室的職業(yè)⑧熬夜，上夜班，作息不規(guī)律，進(jìn)食不規(guī)律⑨高熱量飲食的，喜歡吃油膩食物，喝喝奶茶，喝可樂，喝果汁的⑩特別能吃，偏胖的兒童或青少年其他：抑郁癥或服用抑郁藥的；因病需要服用糖皮質(zhì)激素的總結(jié)來說，不斷增加的體重，不良的生活飲食習(xí)慣，是糖尿病最危險(xiǎn)的兩個(gè)因素，保持良好的生活飲食習(xí)慣，管控體重，是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵！

做個(gè)內(nèi)鏡治療2型糖尿病，不是夢越來越多的研究表明十二指腸至空腸起始端是血糖調(diào)節(jié)的重要器官，很多新穎的內(nèi)鏡治療方法也就此展開。更多的研究數(shù)據(jù)也在國外權(quán)威雜志發(fā)表。內(nèi)鏡減重，內(nèi)鏡降糖，我們中心也走在國際前列（今年在墨爾本做了相關(guān)報(bào)告～）

SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物，這類藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類藥物。國內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制?？膳c鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜用}粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。——有癥狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)?！猄GLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。二、達(dá)格列凈是如何起降糖作用的？達(dá)格列凈通過抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來降低血糖。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對難治性2型糖尿病患者也有療效。達(dá)格列凈降糖強(qiáng)效，24周HbA1c較基線降1-1.5%。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過管球反饋使入球小動脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。對于需加強(qiáng)血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對于血容量不足的患者，建議在開始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測血糖。

1型糖尿病和2型糖尿病聽起來并不陌生，但是兩者之間有什么不同呢？1型糖尿病，又稱為胰島素依賴型糖尿病；2型糖尿病，又稱為非胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病是由自身免疫破壞所致，兒童或青少年易患，在所有糖尿病中占5~10%；2型糖尿病是由胰島素抵抗所致，成年人易患，在所有糖尿病中占90~95%。口渴、多尿、饑餓、消瘦是1型和2型糖尿病的共同癥狀，但1型糖尿病常突然出現(xiàn)癥狀，易發(fā)生酮癥酸中毒，而2型糖尿病早期常無癥狀，多年后可能出現(xiàn)癥狀，相對不易發(fā)生酮癥酸中毒。1型糖尿病主要依據(jù)自身抗體來診斷，即多種自身免疫抗體陽性并且血糖升高；2型糖尿病主要依據(jù)糖耐量診斷，即75%葡萄糖2小時(shí)后血糖≥11.1mmol/L。1型糖尿病以胰島素治療為主；2型糖尿病以改變生活方式和藥物治療為主，首選藥物為雙胍類，當(dāng)藥物聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)可選擇胰島素治療。

“逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應(yīng)該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時(shí)期！根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達(dá)到了90%。近年來的研究和臨床實(shí)踐表明，在某些情況下，通過綜合性的生活方式干預(yù)和治療策略，糖尿病是有可能實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達(dá)到緩解狀態(tài)的。當(dāng)然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣并定期監(jiān)測血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細(xì)胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細(xì)胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細(xì)胞，不分泌胰島素。通過適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢?fù)其功能，這是實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)期。2.“減重”是核心在這個(gè)時(shí)期，通過減重、飲食控制和適量運(yùn)動等措施進(jìn)行干預(yù)，有可能改善胰島β細(xì)胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進(jìn)入胰腺，導(dǎo)致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對胰島β細(xì)胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營養(yǎng)治療對合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進(jìn)早期2型糖尿病緩解。3.運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運(yùn)動，一般30分鐘左右、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當(dāng)選擇打球、跑步等運(yùn)動。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進(jìn)行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過生活方式干預(yù)可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預(yù)糖尿病患者首先要進(jìn)行心理干預(yù)，既不宜過度害怕，也不能放任不管。要讓患者對疾病有客觀的認(rèn)識，對疾病控制有信心，才能配合治療，過度擔(dān)憂反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應(yīng)盡可能多地學(xué)習(xí)、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，才能提高自我管理的意識，積極進(jìn)行疾病預(yù)防。7.血糖監(jiān)測和醫(yī)療咨詢患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備在家中進(jìn)行自我血糖監(jiān)測并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以優(yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測還應(yīng)包括心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的監(jiān)測，患者每年至少要進(jìn)行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習(xí)慣戒煙和限酒對于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無論是通過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無任何措施通過階段性干預(yù)，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進(jìn)行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個(gè)糖尿病患者的情況都是獨(dú)特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應(yīng)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會.緩解2型糖尿病中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué),2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.

文章來源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡稱寒地）2型糖尿病（T2DM）存在獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)。本共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進(jìn)展。共識內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對重要部分給出要點(diǎn)提示，旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是嚴(yán)重威脅中國居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進(jìn)展與社會環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國寒冷地區(qū)（以下簡稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)，且疊加不良的生活方式等危險(xiǎn)因素，容易促進(jìn)T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險(xiǎn)因素等有何獨(dú)特的地域性特點(diǎn)尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)尚且有限，且缺乏針對性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對寒地T2DM患者如何制定更精準(zhǔn)有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識，邀請內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運(yùn)動、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科專家參與，并組建共識編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，列出臨床亟須解決的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索匯總，檢索文獻(xiàn)主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文，在整個(gè)撰寫、修訂過程中實(shí)時(shí)更新文獻(xiàn)。通過匯總分析國內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識框架，完成初稿。撰寫修訂工作歷時(shí)近1年，通過多次組織線上線下研討會，會后匯總專家意見進(jìn)行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識。本共識旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識針對每個(gè)重要部分給出要點(diǎn)提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點(diǎn)提示中，標(biāo)注了推薦類別及證據(jù)等級（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小保侵敢虼笱┖秃涞亩練夂驐l件而給居民生活帶來不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題；1986年埃德蒙頓國際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個(gè)月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個(gè)月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國寒地區(qū)域劃分我國寒地是指每年至少1個(gè)月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時(shí)間較短的地理區(qū)域。中國是世界上最大的寒地發(fā)展中國家，寒地占國土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過2億，都處于中國緯度和海拔相對較高的地區(qū)［7?9］?。本共識中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相似性，中國內(nèi)地31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個(gè)區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧?。⑷A北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅?。┖臀髂希ㄎ鞑刈灾螀^(qū)）4個(gè)區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)一、患病率要點(diǎn)提示：我國寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項(xiàng)全國代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，2000年后以每5年平均2%的速度增長，2015至2019年間的總體患病率已達(dá)14.92%［10］?。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項(xiàng)關(guān)于我國寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項(xiàng)2015至2017年進(jìn)行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達(dá)19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃?，為12.7%~13.4%；均高于全國平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅?。┗疾÷蕿?.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時(shí)，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對全國220個(gè)城市、430個(gè)健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點(diǎn)按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達(dá)17.1%，高于2013年全國同年齡隊(duì)列的15.58%［16］?；2015至2020年對內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對2010至2021年間的37項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國平均T2DM患病率為參照，我國華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國平均水平，西北寒地與全國平均水平相當(dāng)，而西南寒地卻低于全國平均水平。總體而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點(diǎn)要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（2）胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)我國寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽斜射，白晝時(shí)間短，同時(shí)，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)。1.病理生理學(xué)機(jī)制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標(biāo)升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進(jìn)血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點(diǎn)之一。對黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項(xiàng)納入10226例受試者的前瞻性隊(duì)列研究表明，光照可能會影響IR，多曬太陽會增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會促進(jìn)IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項(xiàng)研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異常可能互為因果［25?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］??；?015至2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)的全國31個(gè)省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險(xiǎn)增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%，其致癌機(jī)制被認(rèn)為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊(duì)列人群的男性病例對照研究顯示，相對于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標(biāo)升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，IR會隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。三、危險(xiǎn)因素要點(diǎn)提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢（4）我國寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項(xiàng)寒地研究結(jié)果一致證實(shí)，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。對2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對2013至2014年甘肅省14個(gè)地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長呈升高趨勢［11，46］?。2007至2008年對黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個(gè)寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護(hù)因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢［49］?。對甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對我國2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長而升高，隨教育程度提高有下降趨勢。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點(diǎn)提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。在多個(gè)寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來，我國成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長?；谥袊圆〖拔ｋU(xiǎn)因素監(jiān)測項(xiàng)目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達(dá)69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達(dá)78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險(xiǎn)因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。應(yīng)用全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國糖尿病疾病負(fù)擔(dān)發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%［52］?。此外，多項(xiàng)全國性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標(biāo)同樣可有效預(yù)測糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強(qiáng)［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)：國外寒地研究及涵蓋中國甘肅省和黑龍江省等10個(gè)地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實(shí)，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［59?60］?。目前國內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點(diǎn)提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴(yán)重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負(fù)相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對105項(xiàng)研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達(dá)20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長、日照少，居民戶外時(shí)間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達(dá)83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國平均水平，吸煙率最高的是青海省，達(dá)31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個(gè)月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧省（44.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國平均水平［7］?。4.身體活動：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個(gè)寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運(yùn)動減少，近一半的寒地居民過量、過頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點(diǎn)提示：（1）我國多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國重要的公共衛(wèi)生問題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負(fù)擔(dān)［66?68］?。2014至2020年中國主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點(diǎn)分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點(diǎn)地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析顯示，中國所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素?？諝馕廴緯T發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項(xiàng)2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達(dá)12%［70］?。對1998至2009年中國北方4個(gè)城市T2DM患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項(xiàng)研究證實(shí)，空氣污染對呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖等多個(gè)因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國平均水平?？諝馕廴臼荰2DM的環(huán)境危險(xiǎn)因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。四、合并癥/并發(fā)癥要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強(qiáng)，但對熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管??；相反，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國平均水平1.動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。2013年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析探討了中國城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對氣溫和人群死亡的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強(qiáng)，而對熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.3%，低溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)減少0.8%［75］?。通過對10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時(shí)間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負(fù)相關(guān)［76］?。對2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點(diǎn)的患病率高達(dá)9.00%，明顯高于全國平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別達(dá)6.26%和6.76%，略高于全國平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國平均水平的7.12%。9個(gè)寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達(dá)59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計(jì)人數(shù)最多（497.1萬）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個(gè)省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴(yán)重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標(biāo)化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)對1990至2019年間我國糖尿病腎臟病負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬，占糖尿病患者比例達(dá)34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過對全國21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，合并的其他危險(xiǎn)因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟(jì)條件方面的制約［90］?。此外，我國北方和南方糖尿病足感染細(xì)菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時(shí)。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長，預(yù)后更差。目前，各寒地省級的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進(jìn)一步研究。我國寒地T2DM患者管理專家建議我國以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點(diǎn)下，我國不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點(diǎn)，建議對寒地T2DM患者進(jìn)行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極支持和指導(dǎo)實(shí)施對糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢［92］?。國內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實(shí)，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對T2DM高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見如下，有關(guān)推薦級別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點(diǎn)提示：（1）加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認(rèn)知（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過程（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）各寒地省份出臺許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項(xiàng)目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實(shí)施計(jì)劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運(yùn)動等體育項(xiàng)目［104］?。在給寒地T2DM患者做個(gè)體化健康教育時(shí)，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補(bǔ)充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動，防寒保暖、運(yùn)動無處不在，勤監(jiān)測血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計(jì)劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長發(fā)育的危險(xiǎn)因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對性預(yù)防和精準(zhǔn)定向超重或肥胖個(gè)體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點(diǎn)提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點(diǎn)，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當(dāng)?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d，合并高血壓者可進(jìn)一步減少食鹽攝入，同時(shí)嚴(yán)格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對于糖代謝異常患者，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當(dāng)減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標(biāo)［99，102］?。6.適量補(bǔ)充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實(shí)，但補(bǔ)充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實(shí)。三、因地制宜寒地T2DM患者運(yùn)動建議要點(diǎn)提示：（1）在可以進(jìn)行戶外活動的季節(jié)，建議每周進(jìn)行至少150min的有氧運(yùn)動鍛煉，在有光照的平坦場地進(jìn)行更佳，增加日照時(shí)間（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（2）無法進(jìn)行戶外活動時(shí)，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，如有氧運(yùn)動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2020年中國糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進(jìn)行150min（如每周運(yùn)動5d、每次30min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動［99］?。在可以進(jìn)行戶外活動的季節(jié)，建議在有光照的平坦場地進(jìn)行有氧運(yùn)動鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛的廣場舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動，喜歡冰雪運(yùn)動的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項(xiàng)目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對老年人體育活動造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無法進(jìn)行戶外活動時(shí)，可選擇離家較近的室內(nèi)運(yùn)動場所運(yùn)動，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，忌久坐、靜坐。除有氧運(yùn)動之外，2022年美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會頒布的《2型糖尿病患者的運(yùn)動/身體活動指南》推薦的運(yùn)動形式還包括抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進(jìn)行?？棺柽\(yùn)動訓(xùn)練對T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強(qiáng)也可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)?？棺柽\(yùn)動是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進(jìn)行的抗阻力運(yùn)動形式，在家可以進(jìn)行半蹲位站起運(yùn)動，老年T2DM患者可以做坐起運(yùn)動、提踵練習(xí)等。研究證實(shí)，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅(jiān)持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限可能會因高血糖癥而加速，增強(qiáng)關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動及有氧運(yùn)動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當(dāng)選擇有光照的場地進(jìn)行戶外運(yùn)動鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測及心血管危險(xiǎn)因素監(jiān)測建議要點(diǎn)提示：（1）建議糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測血糖2~4次（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（3）定期評估心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進(jìn)行血糖監(jiān)測，居家SMBG更便于患者依從。加強(qiáng)患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時(shí)才會引起重視，這時(shí)往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當(dāng)懷疑低血糖時(shí)，應(yīng)立即檢測毛細(xì)血管血糖。在運(yùn)動前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。對處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高危患者，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化血糖監(jiān)測模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點(diǎn)。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進(jìn)行血糖監(jiān)測時(shí)，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會引起機(jī)體代謝指標(biāo)的變化，可能影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對T2DM患者血糖變化及監(jiān)測的影響尚需進(jìn)一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進(jìn)行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定。同時(shí)，應(yīng)定期評估心血管疾病的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點(diǎn)提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）短期胰島素強(qiáng)化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實(shí)施個(gè)體化治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2012至2014年全國79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進(jìn)一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴(yán)重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點(diǎn)，在為其制定降糖治療方案時(shí)，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對IR影響較小或甚微，胰島素對IR有雙向作用［98，117］（表3）?？傊?，在寒地應(yīng)積極開展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測，基于當(dāng)?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點(diǎn)，因地制宜地選擇降糖藥物進(jìn)行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。共識專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞東（吉林省人民醫(yī)院）萬曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進(jìn)中心）利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室參考文獻(xiàn)略

仝小林院士是我國著名中醫(yī)內(nèi)科專家，擅長中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁熱虛損。肥癉消渴，三段過程。抓住病理，胃腸中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚樸三物，消除土壅。大柴胡湯，肝胃郁熱；痰熱互結(jié)，唯小陷胸；葛根芩連，腸道濕熱；白虎人參，肺胃熱盛；大黃黃連，胃腸熱清。脾虛胃熱，半夏瀉心；姜連芩參，寒熱并存；上熱下寒，烏梅丸靈。脾腎陽虛，附子理中；陰陽俱損，八味收功。活血通絡(luò)，貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實(shí)起,再由實(shí)轉(zhuǎn)成虛實(shí)相間，最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段：郁一熱一虛→損，這也符合疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴，即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^程。中滿內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機(jī)滿就是土壅，需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實(shí)證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實(shí)相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯(cuò)雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應(yīng)注重活血通絡(luò)，并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營血的發(fā)展過程辨治1型糖尿病因?yàn)?型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā)，往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān)，常有多個(gè)抗體陽性。胰島功能常在半年（兒童)至數(shù)年（LADA）迅速衰竭。血糖極高，癥見口干口渴，屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證；之后氣分之熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛；若干年后，漸入營血；之后就是肝腎陰虛，脾腎陽虛。所以，我們對新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。筆者理解，這是個(gè)衛(wèi)氣營血的慢病過程，和慢性腎小球疾病有類同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學(xué)說用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運(yùn)用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱；赤芍清營熱?！窘M成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g?！痉礁琛刻悄蛏值貧鉅I熱，連知洋花口干渴，萸肉斂汗?jié)文I，苦寒傷胃干姜佐?！局髦巍刻悄虿鉅I蘊(yùn)熱，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等?！局委熞c(diǎn)】可獨(dú)立降糖，合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g?！痉礁琛垦蠡ㄟB梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復(fù)?！局髦巍刻悄虿∫鸬目诟煽?、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?！痉浇狻看笞匀恢?，苦為甜之對立，酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜。西洋參益氣，天花粉養(yǎng)陰。注：①苦酸制甜：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期，很常見的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點(diǎn)有二；一是大便黏臭；二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量；葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加強(qiáng)化濕，可加荷葉、滑石；加強(qiáng)化濁，可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰，加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過程中，仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學(xué)典籍，最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感?！案鸶诉B湯本身是可以治療腸道濕熱的，那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢？理論上也可以。所以我們把這個(gè)方子引到這種類型的糖尿病里面，結(jié)果取得了很好的效果?！比欢鴮⒐欧侥脕聿⒎且怀刹蛔儯?jīng)方新用的這個(gè)“新”，其變化主要體現(xiàn)在劑量上：葛根芩連湯中是以葛根為主，為“君藥”，然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。（四）黃連使用心法黃連味雖苦，“甜病”少不了?？嗪粋?，和姜成對藥。降糖宜量大，調(diào)胃宜量小。辛開消痞氣，苦降氣機(jī)調(diào)。黃連小量三五克，佐以辛開調(diào)脾胃。解毒清火需大劑，癰膿瘡癤胃熱退。苦寒?dāng)∥缸舾山?，易發(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹(jǐn)慎，茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱之為“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然對立就是苦。所以，幾乎所有苦味之藥，都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類苦寒之藥，可以降低代謝，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱，黃連降糖效果非常好，這一點(diǎn)古人也知道，但唯恐黃連苦寒傷胃，過往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解，《中國藥典》規(guī)定，黃連的劑量是2克到5克，這個(gè)劑量難以達(dá)到降糖的效果。仝小林通過不斷嘗試，在突破5克以后，從9克、15克到30克，對于一些重癥的病人，則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時(shí)，他又通過反復(fù)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可以用姜來解決黃連苦寒傷胃的問題。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。應(yīng)用要點(diǎn)：①視血糖下降而遞減；②必配干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜=6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黃連、柴胡時(shí)要特別小心，一是劑量不宜過大，二是時(shí)間不宜過久，三是定期復(fù)查肝功能。（五）黃連佐姜不知反佐，視黃連為虎狼，唯恐傷胃；真懂苦寒，奉黃連為神藥，專治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當(dāng)根據(jù)具體情況選擇?？嗪畟?，常常是苦寒藥共同的副作用，也是限制這一類藥應(yīng)用的癥結(jié)，尤其是偏于虛寒體質(zhì)者，但往往這些苦寒藥的作用又無法替代。筆者的多年體會，姜是最有效的溫胃藥，是苦寒藥最好的佐劑，可使苦寒藥的適應(yīng)證大大擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是運(yùn)用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功，其他熱藥難以替代（如附子、肉桂、吳茱萸等）?？嗍翘鸬奶烊粚α?，所以大多數(shù)苦寒藥均可降糖，而長期用苦寒藥，最易傷胃。用于姜反佐苦寒，終于解決了這一難題。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強(qiáng)。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實(shí)熱，一種是氣虛。實(shí)熱者，以生姜佐苦寒，發(fā)汗可助泄熱，患者出汗不覺難受。但若氣虛，汗多反傷正氣，故氣虛多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

?????《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案適用人群?????共識指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕?biāo)】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1.對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。????葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療方案】短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1?！綜SII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測：?????在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測餐后血糖。2.注意事項(xiàng)：??如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動較大時(shí)應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?！净A(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量。基礎(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測更詳細(xì)地了解血糖波動的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療?！久咳?次預(yù)混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》。??????每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測?????強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療的療程】????短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。????更長時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標(biāo)】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。血糖監(jiān)測??????患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測，以評估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近?！纠夏晏悄虿』颊摺?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正常化不是心、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻(xiàn)：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.

(1)建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)分層確定LDL?C控制目標(biāo)值；(2)對于低危患者，LDL?C控制目標(biāo)為<3.4mmol/L；(3)對于中/高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<2.6mmol/L；(4)對于極高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L且較治療前降幅>50%；(5)對于超高?；颊?，建議LDL?C盡快降至<1.4mmol/L且較治療前降幅>50%。中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023,06(1):1-19.