糖尿病視網(wǎng)膜病變

治療前患者左眼視物不見數(shù)月，未重視，左眼增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離治療后治療后50天（患者外地回來復(fù)診）玻璃體切割手術(shù)后，左眼視網(wǎng)膜形態(tài)可，黃斑區(qū)網(wǎng)膜水腫，血管走行尚可，目前矯正視力0.1，需門診進(jìn)一步補充些視網(wǎng)膜光凝

一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy，簡稱DR）是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥，主要是由于長期高血糖對眼底視網(wǎng)膜血管造成的損害，也工作年齡人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大約每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，我國糖尿病人群數(shù)量居世界第一，患者數(shù)量超過1.4億，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家。二、病因與危險因素糖尿病視網(wǎng)膜病變主要由以下因素引起：1.高血糖：長期高血糖會損傷視網(wǎng)膜的微血管，導(dǎo)致其變形、破裂或堵塞。2.病程長：糖尿病病程越長，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險越高。3.高血壓：高血壓會加重視網(wǎng)膜血管的損傷。4.高血脂：血脂異常也會增加視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險。三、臨床表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變在早期可能沒有明顯癥狀，隨著病變的進(jìn)展，患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：1.視力模糊：視力逐漸下降，難以看清細(xì)節(jié)。2.視物變形：看東西時形狀扭曲或變形。3.視野缺損：視野中出現(xiàn)暗點或盲點。4.眼紅脹痛：可能已繼發(fā)新生血管性青光眼。四、輔助檢查/診斷方法糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷需要專業(yè)的眼科檢查，常用的方法包括：1.眼底檢查：通過散瞳檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜的狀態(tài)。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：提供視網(wǎng)膜的高分辨率影像，檢測視網(wǎng)膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。3.熒光血管造影（FFA）：通過注射熒光染料，拍攝視網(wǎng)膜血管的照片，幫助確定血管的損傷和滲漏情況。五、病變階段糖尿病視網(wǎng)膜病變一般分為以下兩個階段（6期）：1.非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）：這是早期階段，視網(wǎng)膜血管發(fā)生微小動脈瘤、出血和滲出。此時患者可能沒有明顯的癥狀。2.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）：這是嚴(yán)重階段，視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響視力。六、治療與管理糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范圍內(nèi)，防止病變進(jìn)展，治療之根本！2.激光治療：通過視網(wǎng)膜光凝，防止新生血管形成和滲漏。3.玻璃體切割術(shù)：對于嚴(yán)重的玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。4.抗VEGF藥物注射：抑制新生血管的形成，減少滲漏和出血。七、預(yù)防措施預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵在于良好的血糖控制和定期眼科檢查：1.控制血糖：保持血糖在正常范圍內(nèi)，定期監(jiān)測血糖水平。2.控制血壓和血脂：保持血壓和血脂在正常范圍內(nèi)，預(yù)防心血管并發(fā)癥。3.健康生活方式：保持健康飲食，定期鍛煉，戒煙限酒。4.定期眼科檢查：糖尿病患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次/多次眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療視網(wǎng)膜病變（論文1-5）。八、總結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對預(yù)防視力喪失至關(guān)重要。通過良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科檢查，可以有效減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展。如果你或你的家人有糖尿病，建議定期進(jìn)行眼科檢查，保護(hù)視力健康。李海東醫(yī)生主持完成溫州市科研項目（Y20190639）：基于OCTA臨床前期糖尿病視網(wǎng)膜病變視盤周圍血流密度與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的關(guān)系研究。并作為第一作者發(fā)表以下論文：論文1.2型糖尿病患者平均血小板體積與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系[J].眼科新進(jìn)展,2018,38(6):576-578.論文2.中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系研究[J].中國實用眼科雜志,2018,36(5):358-360.論文3.糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼視盤旁血流和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度參數(shù)變化特征[J].中華眼底病雜志,2020,36(6):458-461.論文4.非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)血流密度變化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新進(jìn)展,2021,41(2):170-173.論文5.OCTA定量分析無臨床可見糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者視盤旁血流密度[J].國際眼科雜志,2021,21(5):915-918.

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats病）、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者

糖尿病視網(wǎng)膜病的治療常用到眼底激光治療。眼底激光最早是在1960年由美國發(fā)明的紅寶石激光，這是激光醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的早期應(yīng)用之一。自此以后，激光治療技術(shù)不斷發(fā)展，由于其對病灶精準(zhǔn)的治療，廣泛應(yīng)用于眼底病變等，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜裂孔，新生血管疾病等。及時接受眼底激光治療的中重度的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可以鞏固或改善現(xiàn)有的視力，降低視力惡化的風(fēng)險，減低需要手術(shù)的比例，并減少失明的威脅。在嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的手術(shù)中，眼底激光仍然是治療眼底血管病變和裂孔的主要的手段。1.激光的熱效應(yīng)，讓視網(wǎng)膜和色素上皮黏連，防止嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離。激光作用于視網(wǎng)膜上，產(chǎn)生凝固和粘連作用。從而使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜形成瘢痕粘連，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮粘連。2.激光破壞異常的視網(wǎng)膜缺血區(qū)，有助于改善正常的視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，促進(jìn)正常視網(wǎng)膜的修復(fù)，減少異常血管滲漏、減輕水腫，預(yù)防反復(fù)出血效果確切。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的治療標(biāo)準(zhǔn)，符合4.2.1法則的重度非殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，患者是3-5年內(nèi)失明的高風(fēng)險人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法則包括下面3個內(nèi)容：4個象限存在視網(wǎng)膜出血。至少2個象限發(fā)生靜脈串珠樣改變。至少1個象限內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）。在擴瞳后，表面麻醉下進(jìn)行眼底激光，分四次到六次打完病灶，達(dá)到封閉所有明顯出血灶，異常血管，缺血區(qū)域。每個光斑間隔根據(jù)嚴(yán)重程度決定。激光一次5-10分鐘，有輕微疼痛。雖然眼底激光是有創(chuàng)治療，但其目的是破壞異常視網(wǎng)膜，去腐才能生肌。正規(guī)的激光操作，控制好激光的能量和范圍，對正常視網(wǎng)膜的損害很小。患者雙眼增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎病。糖尿病視網(wǎng)膜病的激光治療是歷史悠久，療效可靠，經(jīng)濟實惠，穩(wěn)定長久的治療方法，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者需要及時接受治療，防止病變進(jìn)展到需要手術(shù)，或者視力喪失。

糖尿病時間長了，視網(wǎng)膜血管，心腦血管，腎臟血管容易發(fā)生病變。視網(wǎng)膜的病變從微小血管病變開始，逐漸侵犯到大血管，出血灶由幾個變成幾十個，幾百個，甚至數(shù)不過來，然后新生血管生長并大量出血，患者視力急劇下降，甚至失明。全身基礎(chǔ)病：合并冠心病，高血壓，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血紅蛋白超過7，血糖波動過大，1型糖尿病胰島素依賴者，更容易合并視網(wǎng)膜出血。眼部狀態(tài)：沒有近視的糖尿病患者，比有近視甚至高度近視的糖尿病患者，更容易發(fā)病。性別傾向：男生比女生更容易有嚴(yán)重的病變。早期視網(wǎng)膜出血并不影響視力，患者可能忽視而不就醫(yī)。是否等到視力下降才治療呢？根據(jù)國際提出的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，按照是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，糖尿病視網(wǎng)膜病變可以分為非增殖期和增殖期。非增殖期中有多處眼底出血的病例，必須治療，防止病變發(fā)展為增殖期。研究發(fā)現(xiàn)90%的非增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變患者可以通過眼底激光聯(lián)合抗新生血管藥物控制。維持甚至改善視力。如果是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜前會有大量新生血管和纖維膜形成，僅不到一半的患者可以經(jīng)過激光和藥物治療控制病情。如果病情嚴(yán)重影響視力，需要手術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)在于控制病變，如果黃斑功能可以恢復(fù)，視力有部分提高。如上圖，如果病變嚴(yán)重到一定程度，視網(wǎng)膜前大量新生血管和增殖膜，合并全視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后恢復(fù)有限。手術(shù)目的在于控制病變導(dǎo)致的最終失明。保護(hù)眼球。