胸外科

賁門(mén)失弛緩癥是食管動(dòng)力障礙性疾病，是指吞咽后食管體部無(wú)蠕動(dòng)、賁門(mén)括約肌弛緩不良的一種疾病。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中常用的名稱有賁門(mén)痙攣和賁門(mén)失弛緩癥。根據(jù)名詞原意及食管測(cè)壓檢查所見(jiàn)，賁門(mén)不是痙攣而是弛緩不良，故以應(yīng)用賁門(mén)失弛緩癥名詞較為合適

[摘要]目的 探討食管癌同時(shí)伴有肺部病灶的治療策略。方法 回顧性分析76例食管癌同時(shí)伴有肺部病灶患者的臨床病理資料。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.42%（14/76）。 手術(shù)死亡率2.63%（2/76）。術(shù)后病理：76例食管全部為鱗癌，I期3例，II期17例，III期9例。76例肺部病灶中肺癌28例，分期：I期19例，II期7例，III期3例。肺結(jié)核19例，轉(zhuǎn)移癌9例，肺炎性假瘤7例，慢性炎癥6例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤4例，肺囊腫3例，肺隔離癥3例，支氣管囊腫2例，肺纖維瘤2例，肺硬化性血管瘤2例，肉瘤1例。結(jié)論 食管癌同時(shí)合并肺部病灶，并非都是肺轉(zhuǎn)移，有多種情況。應(yīng)在明確病理的情況下，采取合理的治療方案。[關(guān)鍵詞]食管腫瘤；肺部病灶；外科治療.[中圖分類號(hào)]R735.1 R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B 食管癌可以通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肺部，肺癌轉(zhuǎn)移到食管極為罕見(jiàn)，食管癌肺轉(zhuǎn)移為晚期食管癌表現(xiàn)，所以食管癌同時(shí)出現(xiàn)肺部病灶，通常認(rèn)為食管癌肺部轉(zhuǎn)移。本文將我院胸外科近年來(lái)收治的76例食管癌同時(shí)伴有肺部病灶的臨床病理資料分析報(bào)告如下。 1.臨床資料1.1 一般資料76例患者，男59例，女17例。年齡42～79歲，中位年齡63歲。病變位置：食管胸上段10例，胸中段39例，胸下段27例。右肺上葉26例，中葉2例，下葉17例。左肺上葉19例，下葉12例。肺部2個(gè)結(jié)節(jié)5例，均在一側(cè)肺內(nèi)。全組患者術(shù)前均有食管癌的癥狀，吞咽不順67例，吞咽痛疼9例。出現(xiàn)肺部癥狀的4例，咳嗽、痰中帶血2例，發(fā)熱1例，胸痛1例。全組術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為食管癌，2例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢證實(shí)為肺癌。3例術(shù)前僅行X正位胸片，未行胸部CT檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。余患者術(shù)前均行胸部X線及胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部病灶，圓形腫塊61例，直徑從0.5cm～4cm不等，不規(guī)則形腫塊15例。1.2 手術(shù)方法根治性切除75例，姑息性切除1例（支氣管切緣癌殘留）。左側(cè)開(kāi)胸31例，右側(cè)開(kāi)胸45例。主動(dòng)脈弓上食管胃吻合20例，右胸內(nèi)吻合10例，頸部吻合46例（左側(cè)11例，右側(cè)35例）。左全肺切除1例，肺葉切除33例，肺楔形切除37例，腫物剔除5例。1.3 結(jié)果術(shù)后并發(fā)心律失常4例，肺部感染4例，頸部吻合口瘺2例，切口感染2例，肺栓塞1例，呼吸衰竭1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.42%（14/76）。死亡2例，死于呼吸衰竭和肺栓塞，死亡率2.63%（2/76）。術(shù)后病理：76例食管全部為鱗癌，I期3例，II期17例，III期9例。67例肺部病灶中肺癌29例，其中鱗癌5例，腺癌15例，小細(xì)胞癌5例，腺鱗癌2例，細(xì)支氣管肺泡癌1例，肉瘤1例。分期：I期19例，II期7例，III期3例。中心型肺癌3例，周?chē)头伟?6例。肺結(jié)核19例，轉(zhuǎn)移癌9例，肺炎性假瘤7例，慢性炎癥6例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤4例，肺囊腫3例，肺隔離癥3例，支氣管囊腫2例，肺纖維瘤2例，肺硬化性血管瘤2例。2.討論胸部雙源性疾病隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人均壽命延長(zhǎng)，老年人口的增加而逐漸增加。太行山周?chē)鞘彻馨└甙l(fā)區(qū)，但隨著空氣污染加重，人均壽命延長(zhǎng)，肺癌的發(fā)病率也在逐年增加[1]，食管癌同時(shí)伴有肺部病灶的患者數(shù)量也隨之增加。肺部轉(zhuǎn)移是食管癌晚期表現(xiàn)，但是食管癌患者同時(shí)出現(xiàn)肺部病灶并非都是肺轉(zhuǎn)移，隨之出現(xiàn)的問(wèn)題是：食管癌同時(shí)伴有肺部病灶的治療方案如何確定。本組資料表明，食管癌同時(shí)伴有肺部病灶不僅可以是轉(zhuǎn)移癌、雙重原發(fā)癌，還有可能是食管癌伴肺部良性疾病。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到食管病變與肺部病變?yōu)榉寝D(zhuǎn)移關(guān)系。以避免部分患者被當(dāng)作晚期食管癌而采取不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛散在轉(zhuǎn)移瘤的患者，沒(méi)有外科手術(shù)的適應(yīng)癥。對(duì)于單發(fā)術(shù)前不能確診的，仍應(yīng)該行手術(shù)治療。雖然，食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌證，但是如為肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，無(wú)其它部位轉(zhuǎn)移，且原發(fā)病灶能夠根治，亦應(yīng)行手術(shù)治療，明確診斷，并可延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于多發(fā)病灶，特別是周?chē)∽?，轉(zhuǎn)移的可能性較大，本組5例兩個(gè)病灶的患者有4例為轉(zhuǎn)移癌。電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)肺部病變的診斷價(jià)值在臨床上得到公認(rèn)[2、3、4]，手術(shù)指征包括雙肺彌漫性病變，所以對(duì)于食管癌伴有肺部多發(fā)病灶，不能確診的患者，可以采用雙側(cè)胸腔電視胸腔鏡活檢，明確診斷，再制定合理的治療方案。多原發(fā)癌在治療上與轉(zhuǎn)移癌截然不同，前者可行根治性切除，療效與單發(fā)癌相似，后者多用姑息性治療。國(guó)內(nèi)徐啟明等[5、6、7]指出，采取積極的手術(shù)根治是患者獲得長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵，切勿因同時(shí)存在多個(gè)腫瘤而放棄手術(shù)。早期手術(shù)治療是提高腫瘤療效的關(guān)鍵。同期手術(shù)不僅明顯減少了患者兩次手術(shù)的肉體、精神的痛苦，而且減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者及家屬的思想、精神負(fù)擔(dān)；其優(yōu)點(diǎn)還在于:(1)分期手術(shù)容易導(dǎo)致第二原發(fā)癌的迅速生長(zhǎng)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 從而失去手術(shù)根治機(jī)會(huì);(2)開(kāi)胸術(shù)后的胸腔粘連導(dǎo)致第二次手術(shù)分離困難,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 增加患者心理負(fù)擔(dān)[8]。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，重視圍手術(shù)期處理，積極處理并發(fā)癥，同期手術(shù)是安全可靠的、切實(shí)可行的[9]。但同期食管癌和肺切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高。要求手術(shù)者既要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要有完善的圍手術(shù)期管理。食管癌合并肺部良性病變，則在完整切除病灶的情況下盡可能減少肺切除范圍，對(duì)于包膜完整的腫瘤可行剔除送冰凍，盡可能不切肺。以維持患者的呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。如果食管癌診斷明確，肺部腫物較小，術(shù)前不能明確診斷。采取同側(cè)開(kāi)胸，術(shù)中先行肺部腫物楔形切除或僅行腫瘤剔除，快速冰凍病理檢查明確診斷，根據(jù)病理結(jié)果確定手術(shù)方案。只有診斷明確，才能為我們的治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，才能更好地把握全局，使我們的決策做到科學(xué)、合理?？傊彻馨┩瑫r(shí)合并肺部病灶，不論是單發(fā)還是多發(fā)。都不能輕易斷定為食管癌肺部轉(zhuǎn)移，一定要認(rèn)真分析，在排除其他器官轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，盡可能明確肺部病變的病理性質(zhì)，采取合理的治療方案。對(duì)于轉(zhuǎn)移癌和良性病變，在完整切除病變的情況下，盡可能多的保留肺組織，維持患者呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。食管、肺雙原發(fā)癌盡可能同期、同側(cè)行根治術(shù)。但要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，還要有完善的圍手術(shù)期管理。參考文獻(xiàn)[1] 肺癌發(fā)病率與死亡率居癌癥之首[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2008年02期[2] 李建行; 李香蘭; 白峰，等.電視胸腔鏡在肺部結(jié)節(jié)的診斷和治療中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志, 2009年 12期[3] 張斌,謝少波,丁連舉，等.胸腔鏡手術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)診治中的臨床應(yīng)用 [J].廣東醫(yī)學(xué) 2004, (02) .[4] 韋森,孫克林. 電視輔助胸腔鏡外科在肺腫瘤診斷治療中的地位[J].中國(guó)肺癌雜志 2002, (05) .[5] 徐啟明，孫玉鶚，劉穎，等 肺癌患者的多原發(fā)惡性腫瘤[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，2000，27（7）：498-501.[6] 李林，佘志廉，柳碩巖，等 上消化道多原發(fā)癌的診治分析[J].中國(guó)胸心血管外科雜志，2001，8（2）：134-135.[7] 張志豪,鄔冬強(qiáng),胡汛,等.肺癌為第二原發(fā)癌22例[J].武警醫(yī)學(xué),2005,16(8)：615-616.[8] 薛磊，鐘鐳，徐志飛，等 同時(shí)性食管、肺重復(fù)癌的臨床診治[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志2007 ，14 （1）：91. [9] 高華，胡建國(guó)，趙向東.胸部雙源性疾病外科治療的臨床決策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6（11）：72-73.

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大同醫(yī)院 沒(méi)治療過(guò) 這病嚴(yán)重嗎安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸外科王衛(wèi)杰： 食管炎大多數(shù)為反流性食管炎，并不是嚴(yán)重疾病，但是要治療及時(shí)，如果長(zhǎng)期炎癥，有可能導(dǎo)致癌變。年輕人與肥胖、吸煙、飲酒等有關(guān)，首先去除病因，如果病因去除，癥狀可能會(huì)緩解。如果不能緩解可應(yīng)用藥物治療， 用奧美拉唑+胃復(fù)安（或嗎叮啉）+硫糖鋁聯(lián)合治療。用法：奧美拉唑每日2次，每次1粒（20 mg）；胃復(fù)安每日3次，每次2粒（10 mg）；硫糖鋁每日3次，每次1 g?？崭狗?，療程為8周。因?yàn)槟o出的資料太少，不能針對(duì)病因分析，以上僅供參考。