創(chuàng)傷科

通常在傷后被懷疑有骨折，而當時照x線片沒發(fā)現(xiàn)時，醫(yī)生會建議患者兩周后再次復查X片，這時就會清楚的看到骨折。許多人會問為什么外傷當時拍片不能及時發(fā)現(xiàn)骨折，其實這是由于一些特殊類型的骨折和骨折后愈合的自然生理過程造成的。根據(jù)骨折后的形態(tài)和程度可以將骨折分為不完全骨折和完全性的骨折，其中不完全骨折或是完全骨折而沒有移位時，由于骨骼的形態(tài)沒有被改變，一些細微的骨折線又超出了X線片的顯像范圍，這就可能在X線片上卻看不到骨折的情況。但由于骨折的反應，開始階段由于骨折端局部血液供應的破壞，由于缺血和損傷造成骨折端有幾毫米的骨質(zhì)發(fā)生壞死、吸收。這個分解吸收的過程通常需要兩周左右的時間，所以在兩周后再次拍片時，就會發(fā)現(xiàn)清晰增寬的骨折線。因此當外傷后當時拍片沒有發(fā)現(xiàn)骨折，又高度懷疑有骨折時，一定要在兩周后再次拍片。同時在此期間要聽從醫(yī)生的建議，很好的保護、固定，以免骨折移位。

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院骨科 鄧磊 馬占忠 孫建峰 陳京峰 申揚勇【摘要】目的 回顧分析采用醫(yī)用硫酸鈣骨粉（CSC）結(jié)合萬古霉素治療骨髓炎的療效。方法 自2004年1月起，對11例骨髓炎患者，一期行清創(chuàng)擴創(chuàng)、充分引流或灌洗、抗生素骨水泥填充，二期采用醫(yī)用硫酸鈣骨粉（思迪骨粉Stimulan pellets ）結(jié)合萬古霉素植入骨髓炎病灶。結(jié)果 所有填充自制備載藥萬古霉素骨粉的病例均獲隨訪（10～20個月），平均13個月，8例得到一次性治愈，3例手術(shù)后有滲出，經(jīng)換藥后愈合，未出現(xiàn)任何全身異常反應和并發(fā)癥。結(jié)論 載有萬古霉素的硫酸鈣骨粉（CSC）固化后較堅固，具有填充和釋放抗生素作用，在解決骨缺損的同時，還可以維持局部抗生素濃度在較高水平，是治療骨髓炎的較為理想的方法?！娟P鍵詞】慢性骨髓炎 載藥 萬古霉素 硫酸鈣骨粉Treatment of Chronic Osteomyelitis with the Self-made Vancomycin-impregnated calcium sulfate cement Deng lei, Ma zhanzhong , Sun jianfeng ,Chen jingfeng , Shen yangyong .Orthopedic Department of Beijing XiYuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Science【Abstract】 Objective Retrospective analysis of the curative effects of chronic osteomyelitis treated with Vancomycin-impregnated calcium sulphate cement after regular treating methods .Method Eleven cases sustained chronic osteomyelitis were treated with vancomycin-impregnated calcium sulphate cement after primary regular methods, which including deriding, draining, lavaging, and cement filling. Result All patients were followed up, the mean period was 13 (10-20)months .Primary union of focus of infection in 8 patients, and change dressings for 3 cases including calcaneous (2 cases) and tibial shaft (1 case) were given. The calcium sulphate cement was absorbed completely in 3 months. All focus of infection revealed ossification better, no refracture and complications occurred. Conclusion Utilize vancomycin-impregnated calcium sulphate cement, not only fills the bone defect, but also keeps effective antibiotic density in the focus of infection .It is a better choice for chronic osteomyelitis treated.【Key Words】Chronic osteomyelitis ; Vancomycin-impregnated Calcium sulfate cement; 慢性骨髓炎的治療中，一期進行清創(chuàng)，開窗引流，灌洗等是常用手段，但是往往效果不佳。二期行自體骨移植一直是填充骨缺損的金標準，但是其來源受限[1][2]，而且在炎癥控制不充分時多被吸收或成為死骨。而同種異體骨雖然可以解決量不足的問題，但又存在可能引起免疫反應或是加重感染等不足[3][4]?？股毓撬嗟某霈F(xiàn)，特別是抗生素鏈的應用，為骨髓炎治療提供了新的途徑。但由于其不可吸收，成為病灶部位異物,需要手術(shù)取出后再植骨。近年來，醫(yī)生把更多地關注投向具有生物相容性好、可降解和可注射、可載藥等優(yōu)點的硫酸鈣和磷酸鈣骨粉，使其在臨床上使用越來越廣泛。本組病例是在一期常規(guī)治療的基礎上，二期給予自行制備的自固化醫(yī)用硫酸鈣載入萬古霉素填充骨髓炎病灶，取得滿意結(jié)果，報告如下。1 材料與方法1.1選用材料與病人 本組11例慢性骨髓炎病例中，男性10例，女性1例。年齡16～60歲，平均年齡為41歲。按照病變部位分類，其中髂骨1例，股骨干2例，脛骨干下段3例，跟骨5例。11例病例均為創(chuàng)傷后內(nèi)固定手術(shù)后感染，經(jīng)過抗感染和換藥治療不愈，形成局限性骨髓炎。骨髓炎病程最短為6個月，最長為20年（股骨干反復發(fā)作）。所有病例在經(jīng)過相應的一期處理后，均采用了載藥萬古霉素骨粉（思迪骨粉）填充治療。見下表。病例數(shù)病變部位病變分期手術(shù)方法治療結(jié)果I期II期骨粉(g)+萬古霉素(g)1跟骨（右）創(chuàng)傷骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，局限性骨髓炎清創(chuàng)、開窗引流再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉5g骨粉+0.8g萬古霉素一期閉合傷口，手術(shù)后1周滲出，換藥治愈2跟骨（右）同上清創(chuàng)、、抗生素鏈、開窗引流10g骨粉+1.6g萬古霉素愈合3跟骨（左）同上清創(chuàng)、開窗引流10g骨粉+1.6g萬古霉素愈合4跟骨（左）同上清創(chuàng)、開窗引流、抗生素鏈5g骨粉+0.8g萬古霉素愈合5跟骨（左）同上5g骨粉+0.8g萬古霉素愈合6髂骨（右）同上清創(chuàng)同時拆除內(nèi)固定，開窗引流、灌洗再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉25g骨粉+4.0g萬古霉素愈合7股骨干中段（右）同上清創(chuàng)開窗引流、灌洗、抗生素鏈再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉30g骨粉+4.8g萬古霉素愈合8股骨干下段（左0同上清創(chuàng)開窗引流、灌洗再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g萬古霉素2次置入抗生素骨粉，愈合9脛骨干下段（左）同上清創(chuàng)開窗引流、灌洗，抗生素骨水泥再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉25g骨粉+4.0g萬古霉素術(shù)后3周后滲出，換藥后愈合10脛骨干下段（右）同上清創(chuàng)開窗引流、灌洗、抗生素鏈再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g萬古霉素愈合11脛骨干下段（右）同上開窗引流、灌洗、抗生素鏈再次清創(chuàng)后，病灶內(nèi)填入抗生素骨粉20g骨粉+3.2g萬古霉素愈合 治療方法一期治療：采用慢性骨髓炎常規(guī)治療，包括軟組織病灶切除，壞死骨清除，病骨開窗引流（髂骨、跟骨）、灌洗（脛骨、股骨），對硬化骨采用磨鉆打磨其表面處理。除了上述方法外，對于長管狀骨已經(jīng)封閉的髓腔，在擴創(chuàng)時鑿開髓腔，在髓腔內(nèi)首先添加抗生素鏈或抗生素骨水泥作為抗炎的過渡階段，同時置管灌洗。4～6周后再次手術(shù)取出水泥。手術(shù)前常規(guī)作細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，本組除1例股骨干骨髓炎培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌外，其他病例均培養(yǎng)為陰性。二期治療：所有病例經(jīng)過一期常規(guī)治療，時間約為4周～6周。局部病灶沒有紅腫、疼痛、膿性滲出后，使用載藥萬古霉素骨粉填充，傷口一期閉合?？股嘏c骨粉比例為5g思迪骨粉加0.8g萬古霉素。根據(jù)病灶大小不同，使用載藥骨粉量5g～30g不等（附病例1，2, 3）。自制備載藥萬古霉素骨粉方法及用法：按照思迪硫酸鈣骨粉的用法，5g骨粉加入0.8g萬古霉素?？股亓侩S骨粉多少呈倍數(shù)加入，對骨粉凝固后的強度不會造成影響。首先，取出抗生素鏈再次清創(chuàng)病灶，觀察病灶周圍呈新鮮骨質(zhì)，沖洗干凈并拭干病灶區(qū)。取無菌包裝的骨粉，加入相應倍數(shù)的抗生素，用包裝內(nèi)的稀釋液加以調(diào)和至糊狀，在6分鐘內(nèi)填充至病灶內(nèi)。2. 結(jié)果 手術(shù)后3周拆線，有8例傷口一期愈合。另外跟骨2例和脛骨1例，手術(shù)后傷口再次滲出，但是沒有發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過換藥后逐漸愈合。隨訪10～20個月，平均13個月，沒有復發(fā)病例出現(xiàn)，無病理骨折發(fā)生。植入的抗生素骨粉在3個月內(nèi)100%吸收，病灶區(qū)成骨率為100%，未出現(xiàn)全身異常反應。3.討論3.1 慢性骨髓炎的治療是骨科難題，常因反復發(fā)作而不愈。隨著新的材料和方法的出現(xiàn)，慢性骨髓炎治療在常規(guī)治療基礎上發(fā)展了許多新技術(shù)、新觀念。在抗生素鏈應用后，又相繼出現(xiàn)了載藥抗生素骨粉的臨床報道。由于骨水泥抗生素釋放后骨水泥需要取出，而且在軟組織、骨骼和關節(jié)局部抗生素釋放濃度低于載藥抗生素骨粉[5]，所以可吸收的載藥骨粉越來越受到關注。目前臨床采用的可吸收骨粉載藥主要有慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、利福平等，還有報道使用奎諾酮類如莫西殺星[6]；載藥的載體包括有醫(yī)用磷酸鈣（CPC）[7] 8] [8]、羥基磷灰石[10] [11]和骨水泥等，而硫酸鈣（CSC）載藥萬古霉素報道較少。載藥抗生素骨粉的應用，既要選擇針對性強的抗生素，同時載體要選擇晶體結(jié)構(gòu)具有相同的大小和外形，以保證成骨。載體吸收過快會妨礙新骨爬行替代，過慢則阻擋新骨長入。醫(yī)用硫酸鈣骨粉具備較好的穩(wěn)定性，且吸收與成骨同步，所以選其為載藥載體。本組病例采用的是載藥萬古霉素硫酸鈣骨粉，傷口一期閉合后8例愈合，3例經(jīng)過換藥而愈。Tomoyuki等研究發(fā)現(xiàn)，載藥萬古霉素硫酸鈣骨粉的釋放濃度在應用1周和2周時，分別是載藥骨水泥的50倍和13倍，這樣大大強化了病灶局部的藥效。Kyriaki等在對載藥抗生素骨粉和載藥骨水泥的對比實驗后，也明確前者局部釋放濃度遠高于后者。實驗研究表明，載藥骨粉比較載藥骨水泥具有更好的釋放濃度，而且載藥骨粉不會產(chǎn)生聚合熱能。骨粉完全吸收，病灶區(qū)成骨不受影響。3.2 充分徹底的一期治療是載藥骨粉填充的前提。全身應用抗生素治療慢性骨髓炎很難奏效，而局部病灶處理成為關鍵。慢性骨髓炎的細菌培養(yǎng)往往為陰性，與抗生素使用和低毒性感染有關。本組病例中，全部做手術(shù)前后的分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗，僅1例股骨干病灶培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽性，其余為陰性。治療方法為：清創(chuàng)擴創(chuàng)要徹底，以磨鉆打磨硬化骨表面，引流要充分。1例髂骨和5例跟骨骨髓炎均采用了擴創(chuàng)、引流，直至引流物清亮，然后填充載藥骨粉；3例脛骨干和2例股骨干骨髓炎，首先擴創(chuàng)、置管沖洗，同時鑿開髓腔并填充自制抗生素鏈或者抗生素骨水泥，4周～6周后待沖洗液清亮，再取出抗生素鏈或骨水泥，然后填充載藥萬古霉素骨粉。抗生素鏈珠使用后放置引流，雖然抗生素部分流失，但是最終傷口愈合率較高，楊星光[12]等有同樣報道，認為盡管引流或灌洗使得抗生素濃度可能減少，但是對于軟組織的愈合有重要意義。3.3 骨水泥填充后，當藥物釋放后就變成異物，除了藥物釋放率低，我們還發(fā)現(xiàn)在骨水泥表面與組織之間有壞死界面，提示在炎癥組織內(nèi)骨水泥的相容性差，亦或與骨水泥在聚合時產(chǎn)生的熱能有關，應該予以取出。有作者研究也證實，抗生素鏈應用后,發(fā)現(xiàn)有細菌特異性粘附在骨水泥表面，成為炎癥復發(fā)的因素之一[10]。而采用載藥抗生素骨粉后，由于骨粉可以吸收，并且成骨與吸收同步，不會造成異物界面的產(chǎn)生，有利于病灶的消除。骨粉吸收與局部成骨可以同步進行，在影像檢查時可以直接觀察到。本組病例復查主要是X片，平均在3～4周復查時可以發(fā)現(xiàn)成骨出現(xiàn)，骨粉部分吸收，3個月后復查骨粉全部吸收，局部骨痂生長良好。3.4 可吸收骨粉作為載藥介質(zhì)，自固化時間、強度、抗生素濃度和釋放時間，以及自固化后的孔隙率，都會影響治療效果。本組病例在手術(shù)中，為了保證載藥萬古霉素的濃度釋放，同時又不影響硫酸鈣骨粉固化后強度，以萬古霉素與骨粉比例為每5g骨粉加0.8g抗生素，操作中沒有發(fā)現(xiàn)其自固化時間和強度的改變。Osamu的試驗表明，以往應用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA）作為載藥介質(zhì)，其藥物有效釋放不如載藥可吸收骨粉。Michal等[5]用載藥抗生素可注射骨粉治療慢性骨髓炎，初步研究結(jié)果也顯示積極效果。作者認為載藥萬古霉素硫酸鈣骨粉（CSC）具有填充病灶和保持局部良好的抗生素釋放作用，而且局部藥物濃度高于抗生素鏈和抗生素骨水泥，因而達到更好的治療效果，是值得推薦的治療慢性骨髓炎方法之一。參考文獻1. Malinin TL ,Brown MD,. Bone allografts in spinalo surgery .Clin. Orthop ,1981;154:68-732. Lane JM,Sandhu HS .Cuurrent approaches to experimental bone grafting. Orthop Clin North Am,1987;18:213-253. 宋會平，王志強。同種異體骨移植臨床效果的干擾因素。中國骨腫瘤骨病，2005，4：245-2484. 孫世荃，李寶興。同種異體骨移植引起的疾病傳播。中國骨腫瘤骨病，2003，2：333-3355. Michal Y K ,Jacob G ,Abraham N ,et al .Gentamicin extended release from an injectable polymeric implants Journal of Controlled Release ,2007,117:90-966. Kyriaki K ,Thomas T ,Kalomira A,et al Comparative elution of moxifloxacin from Norian skeletal repair system and acrylic bone cement ;an in vitro study .International Journal of Antimicrobial Agents .2006,28:217-2207. Tomoyuki S MD,Yasuyuki I .MD,Hiroshi K MD,et al .In Vitro Elution of Vancomycin from Calcium Phosphate Cement .The Journal of Arthroplasty Vol.20 No.2 2005,1055-10598. Takahiro Niikura, MD;Kazuo Tsujimoto,MD; Shnichi Yoshiya,MD ,et al . Vancomycin-impreganted Calcium Phosphate Cement for Methicillinresistant Staphylococcus aureus Femoral Osteomyelitis Orthopedics ,2007,30(4):320-3219. Anna D,Bob B,Gordon H,et al .The effect of processing on the structural characteristics of vancomycin-loaded amorphous calcium phosphate matrices. Biomaterials 26(2005)4486-449410. Osamu Kisanuki,Hiroshi Yajima,Tomohiro Umeda,et al .Experimental study of calcium phosphate cement impregnated with dideoxy-kanamycin B J Orthop.Sci2007 12:281-28811. 耿碩儒，陶天遵，梁世偉等，羥基磷灰石微精玻璃人工骨的研制與應用。骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10（6）：323-36112. 楊星光，于曉雯，王韜，等，自固化磷酸鈣人工骨結(jié)合Septopal珠治療創(chuàng)傷性骨髓炎。中國矯形外科雜志。2004，12（15）：1146-1148病例附件病例1：男性，28歲。援外工人車禍后在當?shù)蒯t(yī)院行股骨干遠端骨折手術(shù)（斯氏針），手術(shù)后感染并骨髓炎。回國后半年內(nèi)2次手術(shù)未愈，轉(zhuǎn)來我院。給予2次清擴創(chuàng)、灌洗，第3次則行自制備載藥萬古霉素骨粉填充，傷口閉合6周后復查X片，骨髓炎治愈，骨折畸形愈合。膝關節(jié)功能障礙，需要后期處理。（圖1，2，3）圖1，2 股骨干下端骨折畸形愈合，髓腔內(nèi)可見部分未完全吸收的抗生素骨粉。12圖3 患者膝關節(jié)屈曲位僵直，功能障礙。但無炎癥表現(xiàn)，竇道已經(jīng)完全閉合。病例2：男性，40歲。因左側(cè)小腿車禍導致脛腓骨遠端粉碎骨折（pilon骨折），鋼針固定手術(shù)后感染并骨髓炎，3個月后感染侵犯至踝關節(jié)和距骨，反復清創(chuàng)換藥不愈，8個月后轉(zhuǎn)到我科治療。2次清擴創(chuàng)后給予抗生素骨水泥填充至脛骨髓腔和踝穴內(nèi)，并同時進行灌洗引流。6周后取出骨水泥，清除死骨并填充自制備載藥萬古霉素骨粉，再6周后復查，脛骨和距骨骨髓炎得到控制。傷口一期縫合，3周后破潰滲出，培養(yǎng)陰性，換藥愈合。6周后再次復查未再出現(xiàn)破潰。10周，骨粉開始吸收，骨痂開始生長。圖2-1，2 清、擴創(chuàng)后填充抗生素骨水泥，并置管灌洗引流。圖2- 3，4 6周后取出骨水泥，置入自制備萬古霉素骨粉。10周X片，骨粉開始吸收，骨痂開始生長。病例3：女性，50歲。跟骨骨折術(shù)后感染，局限性骨髓炎，清創(chuàng)術(shù)后取出鋼板并抗生素骨水泥填充，8周后再次清擴創(chuàng)并填充載藥萬古霉素骨粉，3周后拆線傷口愈合。手術(shù)后2個月復查，CT顯示骨粉部分吸收，骨折缺損處出現(xiàn)骨痂。圖1 CT顯示跟骨內(nèi)抗生素骨粉部分吸收。圖2傷口未再出現(xiàn)炎癥破潰，開始負重練習。

肩周炎治療效果的好與差，關鍵在于是否診斷明確。首先要排除是否存在肩袖不完全撕裂、鈣化性肌腱炎、二頭肌腱滑膜炎和肩鎖關節(jié)增生性關節(jié)炎等疾病。治療以保守為主。一、非手術(shù)治療1.治療原則是止痛，解除肌肉痙攣，用三角巾懸吊制動，用鎮(zhèn)靜止痛和肌肉松弛藥物。2.最重要的是有規(guī)律的鍛煉上臂活動，可以從仰臥位開始，目標為恢復正常的活動度。先舉臂過頭，在外旋上臂，內(nèi)旋上臂（置于背后）以及冠狀位外展，鍛煉既要積極，又要在不痛的范圍內(nèi)進行，隨著肩肱關節(jié)節(jié)律有規(guī)則的活動。每小時10~12次，數(shù)天后疼痛和肌痙攣消退，進行不抗重力的鐘擺樣活動。隨著病情好轉(zhuǎn)，再增加靜力和抗阻力活動，每次鍛煉最后增加伸展性活動，可以同時應用止痛和鎮(zhèn)靜劑，濕熱敷對緩解癥狀有效。每天數(shù)次，每次15~30分鐘，鍛煉時間因人而異，因鼓勵病人堅持鍛煉計劃，直至達到目的，而不論時間長短。3.必要時還可以應用1%利多卡因3~5ml作頸交感神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)封閉及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。也可向二頭肌腱鞘內(nèi)注射醋酸氫化可的松1ml，加適量普魯卡因，均可明顯減輕疼痛和肌痙攣。4.在止痛的條件下作適當?shù)墓δ苠憻挘乐龟P節(jié)攣縮加重。在藥物止痛和物理治療的配合下，做一些溫和的被動或主動的功能練習，以及肩周肌肉的按摩。彎腰、垂臂做前后、左右鐘擺運動有助于達到上述目的。5.疼痛基本緩解后，則著重于關節(jié)功能恢復，強化關節(jié)功能的主動訓練。6.有些病人經(jīng)過上述治療效果不佳，進入慢性期，需要進一步應用手法或外科手術(shù)。二、麻醉下手法治療麻醉下手法治療確有良好的效果，效果優(yōu)劣在于手法操作是否得當，理想的手法應該讓二頭肌腱及纖維關節(jié)囊下部充分松開，并最大限度的減少其他組織創(chuàng)傷，從而達到減輕疼痛和恢復關節(jié)活動的目的。雖然操作只需幾分鐘，均應在全麻下進行。三、手術(shù)治療 有兩種適應證，一是早期病例，非手術(shù)治療無效，而主要表現(xiàn)為二頭肌腱受累者。另一種是后期病人，非手術(shù)治療無效或者曾經(jīng)手法松解，未成功者。術(shù)后應用頸腕吊帶。第一天就開始不抗重力的活動，操練計劃如同閉合手法后。第5天去除頸腕吊帶，在病人可耐受的范圍內(nèi)逐漸增加活動度。3周后鼓勵進行日?；顒?。通常在3~4月可恢復滿意的功能。四、 關節(jié)鏡下治療 肩周炎患者可以用關節(jié)鏡進行診斷和治療，屬于微創(chuàng)范疇。大大減少了對局部組織的損傷，功能恢復較快。關節(jié)鏡治療應包括：關節(jié)鏡下切除肩袖間隙，盂肱中韌帶、肩胛下滑囊、盂肱下韌帶的前束、關節(jié)囊后部、盂肱下韌帶的后束和腋窩部；如有必要，則實施肩峰下滑囊切除和減壓；以及檢查喙肱韌帶，必要時予以分離。關節(jié)鏡下手術(shù)松解適用于凍結(jié)期伴重度關節(jié)攣縮和功能障礙者，手術(shù)創(chuàng)傷小，能比較徹底的松解和清理治療，術(shù)后康復時間短，功能恢復能達到滿意的效果。與手術(shù)切開松解相比，是目前值得推薦的微創(chuàng)治療。綜上所述，肩周炎（凍結(jié)肩）是一種特定的肩關節(jié)囊疾病，并非肩關節(jié)周圍不明原因疼痛的統(tǒng)稱，較為準確的命名應該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關節(jié)囊炎”。由于對其病因和發(fā)病機制尚無定論，有關凍結(jié)肩的流行病學、病理生理學、治療等方面的研究有待進一步深入。