普外科

原創(chuàng)： 李照 肝膽外科李照醫(yī)生 2019年10月11日 昨天我在門診碰到一位患者，是一位30多歲的女性，早先因患有膽結(jié)石，做了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。 起先，患者術(shù)后恢復(fù)很順利，逐步恢復(fù)到正常飲食，但是術(shù)后1個月左右，患者開始出現(xiàn)上腹疼痛，具體表現(xiàn)為一吃東西就疼，很是痛苦，到醫(yī)院做了B超和核磁檢查，檢查結(jié)果提示膽管擴張，膽總管下端狹窄。 患者問：手術(shù)之前，膽結(jié)石犯的時候都沒有這么嚴重的疼，膽囊切了難道不應(yīng)該會好么？怎么還更疼了呢，這到底是怎么回事?。? 膽囊切除術(shù)后為什么還會疼？膽總管下端為什么會狹窄？應(yīng)該如何處理呢？今天我們就來聊聊膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）。 1 什么是膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）？ 一般來說，因膽囊結(jié)石或膽囊炎而進行膽囊切除術(shù)，術(shù)后一般90％左右的患者癥狀會解除，逐漸可以正常生活。但也有10%左右的患者術(shù)后癥狀仍然存在，或經(jīng)過一段時間后又出現(xiàn)上腹部疼痛，同時伴有進食后腹脹、消化不良，甚至發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，這些臨床癥候群統(tǒng)稱為“膽囊切除術(shù)后綜合征”( post cholecystectomy syndrome， PCS)。 引起PCS的原因有很多，常見病因包括：膽管病變?nèi)缒懝芙Y(jié)石、乳頭炎性狹窄、膽管腫瘤、膽囊管殘留和膽管外病變?nèi)缦詽?、十二指腸病變、胰腺炎、壺腹周圍腫瘤等。 2 膽囊切除術(shù)后膽總管狹窄的原因可能有哪些？ 除考慮殘余結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道腫瘤或膽道損傷等因素外，Oddi括約肌功能障礙 (sphincter of Oddi dysfunction，SOD)是導(dǎo)致膽總管下端狹窄的一個主要原因。 3 什么是Oddi括約肌？ 打個比方來說，Oddi括約肌相當于膽管下端的單向閥門，它能夠節(jié)律性的打開，讓膽汁順利通過它并流入腸道去消化食物，同時在它關(guān)閉時，也能夠避免含有細菌的腸液返流入膽管內(nèi)。 SOD在一般人群中的發(fā)病率是1.5％。SOD是由于Oddi括約肌良性狹窄或運動障礙引起的功能失調(diào)，表現(xiàn)為膽道下端的狹窄，從而引起膽汁流入腸道不暢，造成膽道或胰管梗阻，造成腹痛不適。 90%的SOD患者其病因很可能因為小結(jié)石通過膽道排出時，引起Oddi括約肌痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致乳頭慢性炎癥、水腫，最終導(dǎo)致纖維組織增生及括約肌狹窄。SOD可發(fā)生于任何年齡和性別，但以20-50歲女性為最多見。 4 膽道型SOD國際診斷標準有哪些？ ● 膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹疼痛或絞痛，每次發(fā)作至少持續(xù)30 min(分鐘)，其他原因無法解釋。 ● 排除膽道殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石及膽道、十二指腸乳頭周圍腫瘤等器質(zhì)性病變。 ● 肝功能酶學(xué)指標異常(排除病毒性肝炎或其他肝病)。 ● B超、CT、MRCP或ERCP顯示膽總管直徑>12 mm(毫米)，膽總管下端呈鳥嘴狀狹窄。 5 當患者出現(xiàn)了膽囊切除術(shù)后綜合征，醫(yī)生通常會怎么做呢？ 醫(yī)生首先會仔細詢問患者病史、結(jié)合臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查來進行鑒別診斷： 1、 判斷是否還存在膽道外的病變，例如有些患者合并有胃潰瘍、胰腺炎等會導(dǎo)致PCS的表現(xiàn)。 2、 判斷是否存在膽道器質(zhì)性病變，例如膽管殘余結(jié)石、膽道腫瘤或膽道損傷等。有些患者是因為做膽囊切除手術(shù)過程中一些細小的結(jié)石脫落到膽總管后引起膽總管下端狹窄。 3、 在排除其它病因后再考慮為SOD。 目前推薦磁共振胰膽管成像（MRCP）為首選的檢查手段，準確鑒別PCS的病因，對癥治療。 內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）可以明確診斷膽總管結(jié)石、膽管下段狹窄和十二指腸憩室等PCS病因，但因為它是有創(chuàng)檢查，所以有急性膽管炎、胰腺炎的風(fēng)險。 SOD典型的核磁圖像，可以看到膽總管末端呈鳥嘴樣表現(xiàn)（黃色箭頭指向） ERCP示意圖 6 膽囊切除術(shù)后，膽總管炎性狹窄應(yīng)該如何處理？ 處理方法很簡單，把狹窄的地方弄通就好，但是不能過頭，以免出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 目前，在醫(yī)院中可以通過內(nèi)鏡下治療，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon catheterdilatation，EPBD)，可作為膽總管下端狹窄的首選治療方法，有文獻報道治療總有效率達94.7％。 但是EST也是有風(fēng)險的，EST術(shù)后近期并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽管炎等。 因此，膽囊切除術(shù)后不一定能保證癥狀完全消除，還會有PCS的存在，但是只要醫(yī)生積極應(yīng)對、認真鑒別、明確診斷、選擇合適的治療方法，最終會把癥狀去除，使患者逐步返回正常的工作生活！

原創(chuàng)： 心臟醫(yī)學(xué)科普 哈特瑞姆心臟科普 借一句曾經(jīng)看到過的形象比喻：如果X光是“把面包壓扁了看”，那么CT就是“把面包切片看”。 今天哈大夫想要介紹的，就是做CT檢查需要知道的那些事兒。 首先介紹一下，CT的檢查方法分為平掃和增強掃描： 平掃，就是不向血管內(nèi)注入造影劑的普通掃描； 增強掃描，則需要向血管內(nèi)注入造影劑。 注：增強掃描通過靜脈注射含碘造影劑后，可使心血管系統(tǒng)組織器官密度增加，有利于對組織器官以及某些病變的辨認。 那么做CT檢查要注意什么呢？ 一、關(guān)于CT平掃 1 妊娠期婦女一定告知醫(yī)生是否懷孕！ 2 因為金屬會在片子上產(chǎn)生偽影，影響診斷，所以檢查前一定要去除。 包括帶有金屬物質(zhì)的內(nèi)衣和各種物品（如頭飾、發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈、錢幣、皮帶、鑰匙、芯片卡等）。 3 不用擔心檢查中不知道怎么做。為你做檢查的技術(shù)人員可謂“身經(jīng)百戰(zhàn)”，到時聽從他們指導(dǎo)即可，一般會要求你保持體位不動、配合檢查進行平靜呼吸屏氣等。 4 通常CT機上都配有對講機，如果在檢查中有不適，或發(fā)生異常情況，立即告知醫(yī)生！ 5 記得詢問工作人員什么時候取CT片和CT報告，以便盡早拿到片子找醫(yī)生就診。 二、關(guān)于增強CT 增強CT檢查就要更復(fù)雜一些： 1 患有以下疾病者不宜進行增強CT檢查： 患有甲狀腺功能亢進； 曾有對含碘對比劑過敏的病史； 目前患有重癥肌無力； 妊娠 2 有以下情況的患者，需慎行增強CT檢查： 腎功能不全 ； 嚴重心肺疾病：肺動脈高壓，支氣管哮喘，心力衰竭等； 糖尿病腎病； 癲癇或急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?嗜鉻細胞瘤； 骨髓瘤和副球蛋白血癥； 高胱氨酸尿； 酒精中毒； 一般情況很差，如惡性腫瘤晚期，全身衰竭者； 自身免疫性疾?。?過敏體質(zhì) 注意，不是完全禁忌，而是需要醫(yī)生先做評估，權(quán)衡進行檢查的收益和風(fēng)險，確認患者是否適合或必須進行CT增強檢查。 3 做這項檢查，需要簽知情同意書。 “ 部分患者在CT增強檢查過程中或掃描后，可能出現(xiàn)以下醫(yī)療風(fēng)險： 過敏反應(yīng)，包括瘙癢、皮疹、潮紅、惡心、嘔吐、水腫等，嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克等，甚至危及生命； 腎功能損害，多為一過性，極少數(shù)患者，特別是腎功能不全者，可能造成永久性腎功能損害； 血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)，包括蒼白、無力、大汗、惡心、嘔吐、暈厥、抽搐、大小便失禁等； 心絞痛； 肺水腫； 全身熱感、疼痛感或其它不適感覺； 穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影劑滲漏、腫脹等現(xiàn)象； 感染； 其他無法預(yù)測的情況。 ” 當然，以上情況發(fā)生的機會很小，一旦發(fā)生醫(yī)護人員也會盡力搶救，不要過于擔心而不敢簽字和檢查，最后反而耽誤病情。 4 做檢查時務(wù)必要有家人陪伴，以備應(yīng)對檢查前、中、后可能出現(xiàn)的情況，更好地配合檢查。 5 需要有近期的肝、腎功檢查結(jié)果報告單。結(jié)果正常，才能做該項檢查。 6 增強檢查一般需要提前預(yù)約，當天做的可能性不大。 檢查當日早上禁食，高血壓的患者可以喝少量的水服用降壓藥物。 上腹部增強CT檢查前需要禁食12小時，如特殊部位檢查前有需要臨時喝水的請遵醫(yī)囑準備好溫水按時喝下。 下腹部增強CT檢查，尤其是膀胱檢查需要憋尿。 7 請攜帶500-1000ml水，檢查前4小時至檢查后24小時內(nèi)大量飲水，加速造影劑排泄。也可咨詢臨床醫(yī)師采用靜脈途徑補液。 8 推入造影劑后會有渾身發(fā)熱的感覺，這屬于正?，F(xiàn)象； 但如有注射部位劇烈疼痛或者胸悶、心慌、頭痛、惡心等不適癥狀的，應(yīng)立即告知醫(yī)生。 9 檢查后如無禁食要求，這時就可以喝大量溫水了，以促進造影劑排泄，減輕對腎臟的損傷。 之后還需要留醫(yī)院觀察半小時，無特殊情況才能進食或離開醫(yī)院。 10 如果離院后出現(xiàn)不適，請速往就近醫(yī)院！ 11 CT檢查完，一般醫(yī)院會給大家一個帶有條碼的袋子，一定要妥善保管，按護士交代的時間來醫(yī)院CT取片機上掃描取片。 請妥善保存（不要卷起），以便下次對比需要。 其實不少注意事項在就醫(yī)時醫(yī)生會有交代，哈大夫?qū)戇@16條細節(jié)性的介紹，一方面是想幫助大家更順利地完成檢查，另一方面也是希望打破大家對陌生檢查的畏懼感。 希望對大家有幫助！

一些人拿到體檢報告后，被報告顯示的身體某個部位的小息肉而弄得十分焦慮。有些息肉，可能就是腫瘤的前期征兆，也有些可能是良性的，不用過多在意。那么哪些需要提高警惕，該如何治療呢? 腸息肉：越早切除越好 案例：李先生48歲，前不久因時而腹瀉，時而便秘，就到醫(yī)院做了個腸鏡檢查，結(jié)果顯示有一個7毫米的息肉，醫(yī)生建議可在內(nèi)鏡下切除。這讓李先生很糾結(jié)，息肉一定要手術(shù)切除嗎?不切會癌變嗎? 解析： 腸息肉就是腸道黏膜上所有隆起性的病變，并不是所有的腸息肉都會發(fā)生癌變。 一般而言，腸息肉分為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉兩類。非腺瘤性息肉如炎癥性息肉、增生性息肉等，與腸癌的發(fā)病關(guān)系不大。 而腺瘤性息肉是公認的癌前病變，有研究表明，95%以上的結(jié)腸癌來自結(jié)腸腺瘤，相當于一個“定時炸彈”。當然，腺瘤性息肉是否癌變還與患者年齡，息肉數(shù)量、大小有關(guān)。 一般來說，單個、兩個息肉癌變概率不高，但數(shù)量越多，癌變機會越高;息肉越大癌變率也越高。1厘米以下的息肉癌變率為1%~3%;1厘米~2厘米的息肉，癌變率為20%;2厘米以上的息肉癌變率則為50%。 但是，多數(shù)腸息肉患者沒有臨床癥狀，只有很少一部分會出現(xiàn)便血、黏液便、腹痛、大便次數(shù)增多、便秘、腸套疊甚至腸梗阻等異常。因此，一旦出現(xiàn)上述癥狀就應(yīng)立即到醫(yī)院做腸鏡檢查。 如果發(fā)現(xiàn)腸息肉，可通過內(nèi)鏡切除，再送病理檢查，明確治療。 此外，因腸息肉易復(fù)發(fā)，一定要定期復(fù)查。平時多食用蔬菜水果，遠離煙酒。對于有家族史的人群，應(yīng)該2年至3年進行一次腸鏡檢查。 胃息肉：切不切看病理 案例： 杜先生今年46歲，平時很中意飲食，也無煙酒嗜好，在一次體檢中偶然發(fā)現(xiàn)了胃底腺瘤性息肉，這讓杜先生整天憂心忡忡：胃息肉危害大不大？會不會發(fā)生癌變？ 解析： 胃息肉也大概有兩種類型，即炎癥性（增生性）息肉和腺瘤性息肉。 腺瘤性息肉是由密集的、排列擁擠的、增生旺盛的胃腺體組成的，因有不同程度的不典型增生，癌變率可達30%～58.3%，被人們稱“癌前病變”； 增生性息肉也叫炎性息肉或增生性息肉，屬于胃腺體增生延長，排列比較紊亂，腺體之間有較大的空隙，有的中間夾有未成熟的細胞，絕大多數(shù)無不典型增生，癌變率只有0.4%左右。 首先要做活檢病理證實息肉是腺瘤性息肉還是增生性息肉，如果是腺瘤性息肉，原則上需要切除治療（可以選擇胃鏡下治療），以絕后患； 如果是增生性息肉，依據(jù)病因，采取相應(yīng)措施： 有H.P菌感染的增生性息肉，需要根除H.P菌； 炎癥性息肉體積比較大的直徑＞2cm者，也建議切除。 由于胃息肉容易復(fù)發(fā)，切除后，要在3-6個月復(fù)查一次。 聲帶息肉：聲音嘶啞是信號 案例： 41歲的秦女士是一位小學(xué)老師，日前，她突然出現(xiàn)聲音嘶啞，想到可能是用嗓過度，就沒引起重視，可一個星期過去了，聲音嘶啞的情況并沒得到好轉(zhuǎn)，到醫(yī)院一檢查，才發(fā)現(xiàn)聲帶處長了一個息肉。 解析： 聲帶息肉在臨床上比較常見，病因尚不十分清楚，可能與長期發(fā)聲不當、長期不良刺激或慢性炎癥有關(guān)。主要表現(xiàn)為聲嘶，嘶啞程度因息肉大小和部位不同而異，輕者僅有輕微聲音改變，重者嘶啞明顯甚至發(fā)聲困難。 聲帶息肉不僅可影響正常生活和工作，若息肉較大阻塞喉腔，可引起呼吸困難。 聲帶息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。 但很多息肉在癌變后，患者并沒有很強的不適感，息肉就不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變。 因此，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞、喉部異物感、咽喉干癢疼痛，建議立即到醫(yī)院做纖維喉鏡明確診斷，必要時也可在醫(yī)生建議下做手術(shù)摘除。 膽囊息肉：符合指征要手術(shù) 案例： 最近，陳女士在單位安排的每年一次體檢時發(fā)現(xiàn)了膽囊里有一個0.4×0.6厘米大小的息肉，而且報告單上還顯示：壁欠光滑。她聽身邊的人說膽囊息肉可能會癌變，一時慌了神，全家人也都非常擔心她。 解析： 膽囊息肉是膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，一般癥狀輕微，甚至無癥狀。目前膽囊息肉的病因尚不清楚，長期飲酒，高脂飲食，不吃早餐、壓力大、熬夜及生活不規(guī)律者，容易得膽囊息肉。膽囊息肉以良性息肉更為多見，但也要預(yù)防癌變。 一旦發(fā)現(xiàn)就要定期復(fù)查，如果符合以下手術(shù)指征，建議盡早手術(shù)治療。如膽囊單發(fā)息肉直徑超過1厘米以上，蒂粗大者，尤其是基底寬，位于膽囊頸部，年齡超過50歲;膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石且有癥狀;膽囊息肉直徑小于5毫米，無癥狀，要每3~6個月隨訪，迅速增大或癥狀明顯等。 鼻息肉：久治不愈可誘發(fā)并發(fā)癥 案例： 近段時間，小王一直以為自己是過敏性鼻炎引起的鼻塞癥狀越來越加重了，本想到醫(yī)院去開點藥，誰知道通過鼻內(nèi)鏡檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他鼻部竟然有個息肉，建議盡早手術(shù)治療，避免耽誤病情治療。 解析： 鼻息肉常出現(xiàn)在上頜竇、篩竇、中鼻道、中鼻甲等處，是一種良性小腫瘤。鼻息肉患者常有鼻塞感，如果息肉持續(xù)長大，鼻塞感會加重。 如果息肉阻塞咽鼓管，可能會導(dǎo)致患者耳鳴，聽力減退，還可引起打鼾、鼻竇炎、慢性咽炎等耳鼻咽喉并發(fā)癥，更致命的是可引發(fā)癌變。因此，一旦出現(xiàn)鼻塞感加重癥狀，建議到醫(yī)院做鼻窺鏡檢查。如果確診是鼻息肉，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療。 在治療上，如果息肉患者病情不重，可用皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻，并持續(xù)觀察;如果息肉較大、癥狀較重，則要手術(shù)治療，并在術(shù)后做活檢明確診斷。 宮頸息肉：治療不及時可影響懷孕 案例： 陳女士今年40歲，上個星期拿到了單位的體檢報告單。報告顯示有宮頸息肉，醫(yī)生建議到門診做進一步檢查。這讓她非常擔心，宮頸息肉這個病需要怎么治療呢?宮頸息肉會不會演變成宮頸癌呢? 解析： 宮頸息肉是慢性宮頸炎長期刺激的結(jié)果，大多為良性，無明顯癥狀，少部分患者會有與月經(jīng)類似的出血癥狀。因?qū)m頸息肉會產(chǎn)生有炎性刺激的分泌物，所以會破壞陰道生理環(huán)境，降低精子活力，息肉也會形成黏液栓，阻礙部分精液進入子宮，影響受孕。如果在孕期發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，息肉會慢慢長大出血，影響孕期健康。 因此，女性應(yīng)定期做婦科檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有宮頸息肉，應(yīng)盡早治療。 若息肉較小時，可先藥物消炎。 如果超過黃豆粒大小，可微創(chuàng)手術(shù)切除。 術(shù)后應(yīng)進行病理檢查，確診息肉性質(zhì)。 若病理檢查有惡變，要進一步治療。 若無惡變，因?qū)m頸息肉易復(fù)發(fā)，術(shù)后也要定期復(fù)查。