腎穿刺renopuncture即腎活檢
我科于２００１年１１月１日成功開(kāi)展了腎穿刺renopuncture即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)。臨床意義 另外，腎臟病的不同發(fā)展時(shí)期其組織病理的改變也不一致。比如，同樣為IgA腎病，可以在病理上表現(xiàn)為從接近正常的腎組織到多數(shù)腎小球硬化的幾乎所有發(fā)展階段。所以了解腎臟組織形態(tài)學(xué)的改變對(duì)臨床醫(yī)生判斷病情、治療疾病和估計(jì)預(yù)后方面提供了重要的依據(jù)?？梢哉f(shuō)，腎臟病理檢查的開(kāi)展是腎臟病學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。概括起來(lái)，腎穿刺檢查的臨床意義主要有以下幾點(diǎn)： ⑴明確診斷：通過(guò)腎穿刺活檢術(shù)可以使超過(guò)三分之一患者的臨床診斷得到修正。 ⑵指導(dǎo)治療：通過(guò)腎穿刺活檢術(shù)可以使將近三分之一患者的臨床治療方案得到修改。 ⑶估計(jì)預(yù)后：通過(guò)腎穿刺活檢術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎臟病患者的預(yù)后。 另外，有時(shí)為了了解治療的效果或了解病理進(jìn)展情況（如新月體腎炎、狼瘡性腎炎及IgA腎病等）還需要進(jìn)行重復(fù)腎臟病理檢查。 為明確診斷，指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，而又無(wú)穿刺禁忌證時(shí)，內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎實(shí)質(zhì)疾病（尤其是彌漫性病變）皆可腎穿刺。 ⑴原發(fā)性腎臟疾病：①急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。②原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。③無(wú)癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，無(wú)癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)應(yīng)做腎穿刺檢查。 ⑵繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無(wú)法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。 ⑶急性腎功能衰竭：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。 ⑷移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。禁忌癥 腎穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，選擇穿刺病例時(shí)不但需掌握好適應(yīng)征，還要認(rèn)真排除禁忌征。 ⑴絕對(duì)禁忌證：①明顯出血傾向，②重度高血壓，③精神病或不配合操作者，④孤立腎，⑤小腎。 ⑵相對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過(guò)高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過(guò)度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。術(shù)前準(zhǔn)備 作好腎穿刺術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)作好如下工作： ⑴向病人及家屬說(shuō)明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時(shí)需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時(shí)），以便密切配合。 ⑵化驗(yàn)出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，以了解有無(wú)出血傾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解腎功能，查同位素腎圖了解分腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動(dòng)度。 ⑷查血型、備血，術(shù)前常規(guī)清潔腎區(qū)皮膚。 ⑸術(shù)前2～3日口服或肌注維生素K。 ⑹急性腎衰病人腎穿刺前除化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間外，還應(yīng)測(cè)定白陶土部分凝血活酶時(shí)間，除查血小板數(shù)量外，不定期應(yīng)查血小板功能（聚集、粘附及釋放功能），若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。血小板數(shù)量及功能異常可于穿刺當(dāng)日術(shù)前輸注新鮮血小板。出血時(shí)間延長(zhǎng)可輸注富凝血因子的冷沉淀物矯正。嚴(yán)重腎衰病人最好在腎穿刺前作血液透析數(shù)次，在腎穿刺前24小時(shí)停止透析，透析結(jié)束時(shí)應(yīng)給魚精蛋白中和肝素，并在腎穿刺前復(fù)查試管法凝血時(shí)間，以證實(shí)肝素作用消失。 ⑺術(shù)前排空膀胱。腎活檢通常分三類：⑴經(jīng)皮膚穿刺腎活檢術(shù)，是目前臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的腎活檢方法；⑵外科手術(shù)直視開(kāi)放腎活檢；⑶經(jīng)腎靜脈穿刺腎活檢術(shù)。 穿刺點(diǎn)定位：多選擇右腎下級(jí)的外側(cè)緣。定位的方法有：⑴體表解剖定位；⑵X線定位；⑶同位素腎掃描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比較安全的方法。 目前我科采用的是B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，操作安全，穿刺成功率高。操作步驟 具體操作步驟：患者排尿后俯臥位于檢查臺(tái)上，腹部墊一直徑10－15cm，長(zhǎng)50－6－cm的枕頭，將腎推向背側(cè)固定，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)。一般選右腎下級(jí)為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒背部皮膚，鋪無(wú)菌巾。無(wú)菌B超穿刺探頭成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm長(zhǎng)心內(nèi)注射針垂直從穿刺點(diǎn)刺入腎囊，注入少量局麻藥物。將穿刺針垂直刺入達(dá)腎囊，觀察腎臟上下級(jí)隨呼吸移動(dòng)情況，當(dāng)腎臟下極移到穿刺最佳的位置時(shí)，令患者摒氣，立即快速將穿刺針刺入腎臟內(nèi)2－3cm，拔出穿刺針，囑患者正常呼吸。檢查是否取到腎組織，并測(cè)量其長(zhǎng)度，在解剖鏡下觀察有5個(gè)以上腎小球后，送光鏡、電鏡、免疫熒光。如無(wú)腎組織可重復(fù)以上步驟。一般2－3次為宜。 術(shù)后：囑患者平臥24小時(shí)，多飲水，密切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有肉眼血尿者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。并發(fā)癥（1）血尿： 鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術(shù)后1－5天消失，無(wú)需處理。當(dāng)腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于1－3天消失。出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時(shí)，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時(shí)不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴(yán)重后果。鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿路通暢，對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)避免過(guò)度飲水造成心衰，同時(shí)注意排尿情況。極個(gè)別患者出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)輸血或輸液，監(jiān)測(cè)血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過(guò)搶救仍不能維持血壓者，應(yīng)考慮行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確出血部位，并決定用動(dòng)脈栓塞治療，或采取外科手術(shù)。（2）腎周血腫： 腎周血腫的發(fā)生率約60－90%，一般較小，無(wú)臨床癥狀，多在1－2周內(nèi)吸收。較大血腫少見(jiàn)，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動(dòng)脈造成，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對(duì)側(cè)稍膨隆，穿刺側(cè)腹部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、紅細(xì)胞壓積下降，行B超或X線檢查可進(jìn)一步證實(shí)，一般采取保守治療，若出血不止，可手術(shù)治療。（3）腰痛： 發(fā)生率約17－60%，多于一周內(nèi)消失。（4）動(dòng)靜脈瘺： 發(fā)生率15－19%，多數(shù)患者沒(méi)有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴(yán)重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進(jìn)行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在3－30個(gè)月自行愈合，嚴(yán)重者及時(shí)手術(shù)。（5）損傷其他臟器： 多因穿刺點(diǎn)不當(dāng)或進(jìn)針過(guò)深損傷臟器，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。（6）感染： 感染發(fā)生率低，多因無(wú)菌措施不嚴(yán)，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細(xì)胞增高需用抗生素治療。（7）死亡： 發(fā)生率為0－0.1%，因嚴(yán)重大出血、感染、臟器損害或出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。穿刺術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理 ①病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。 ②每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏一次，4小時(shí)后血壓平穩(wěn)可停止測(cè)量。若病人血壓波動(dòng)大或偏低應(yīng)測(cè)至平穩(wěn)，并給予對(duì)癥處理。 ③平臥20小時(shí)后，若病情平穩(wěn)、無(wú)肉眼血尿，可下地活動(dòng)。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時(shí)給靜脈輸入止血藥或輸血。 ④術(shù)后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時(shí)留取尿標(biāo)本3次常規(guī)送檢。 ⑤臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動(dòng)，避免引起傷口出血，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無(wú)滲血并加強(qiáng)生活護(hù)理。 ⑥應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，詢問(wèn)有無(wú)不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）并發(fā)癥的護(hù)理 ①血尿：約有60～80%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對(duì)臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，并及時(shí)靜脈輸入止血藥，必要時(shí)輸血。 ②腎周圍血腫：腎活檢后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床，若病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)向病人講解清楚絕對(duì)臥床的重要性及劇烈活動(dòng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無(wú)肉眼血尿且臥床24小時(shí)后，開(kāi)始逐漸活動(dòng)，切不可突然增加活動(dòng)量，以避免沒(méi)有完全愈合的傷口再出血。此時(shí)應(yīng)限制病人的活動(dòng)，生活上給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋Ｐg(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 ③腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。 ④腹痛、腹脹：個(gè)別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)1～7日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習(xí)慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無(wú)需特殊處理，對(duì)腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀。 ⑤發(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫的吸收，可有中等度發(fā)熱，應(yīng)按發(fā)熱病人護(hù)理，并給予適當(dāng)?shù)乃幬锾幚?。組成成分 腎臟是人體的重要器官,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,擔(dān)負(fù)多種功能,腎穿刺活體組織檢查病理診斷是當(dāng)今腎臟病學(xué)的一個(gè)重要組成成分,是病理學(xué)的一個(gè)重要分支,是腎臟疾病診斷的必不可少的手段。腎穿刺活檢的開(kāi)展,可幫助臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃;對(duì)移植腎可以確定排斥反應(yīng)的有無(wú)、類型和嚴(yán)重程度,并對(duì)移植腎的急性腎小管壞死、環(huán)孢素中毒、復(fù)發(fā)和再發(fā)性腎小球腎炎作出明確的病理診斷。1 腎臟標(biāo)本的處理與制作 腎活檢標(biāo)本通常由經(jīng)皮腎穿刺,開(kāi)放性腎穿刺活檢或腎切除獲得,腎活檢標(biāo)本應(yīng)分為三份,供LM、IF、和EM 檢查。從活檢標(biāo)本的兩端各取1 mm 的小塊做EM 檢查,從皮質(zhì)端切取2 mm 的小塊做IF 檢查,剩下的做LM 的常規(guī)石蠟包埋。做LM 的組織應(yīng)在有緩沖液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蠟或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2μm～3 μm 常規(guī)進(jìn)行蘇木素2伊紅( HE) 染色,過(guò)碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安銀( PASM) 染色和Masson 三色染色。 做IF 檢查的組織應(yīng)進(jìn)行冷凍處理,首先將組織塊置入冰凍切片用的OCT 包埋液,再置入冰凍切片機(jī)冷室中。EM 檢查的標(biāo)本,最好用鋒利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯將油洗凈) 將組織切成1 mm 立方的小塊,然后盡快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。 一般做LM 要求10 個(gè)以上腎小球, IF 要求5 個(gè)以上腎小球,EM 要求1 個(gè)腎小球即可。2 腎臟疾病的病理觀察方法和要點(diǎn) 根據(jù)病變的主要部位,腎臟疾病基本分為腎小球疾病、腎小管疾病、腎間質(zhì)疾病和腎血管疾病。根據(jù)病因發(fā)病機(jī)制,腎臟疾病基本分為變態(tài)反應(yīng)性炎癥,病原微生物直接引起的炎癥,代謝性疾病,先天發(fā)育異常,遺傳性疾病,腫瘤等。所以光微鏡,免疫病理學(xué)檢查和電子顯微鏡檢查等病理學(xué)方法常是不可缺少的。腎臟疾病的診斷常是應(yīng)用上述的病理學(xué)方法,全面觀察和分析腎臟各部位的病變,在結(jié)合臨床表現(xiàn),綜合判斷的結(jié)果,現(xiàn)將腎臟疾病觀察要點(diǎn)總結(jié)如下。 2. 1 腎小球檢查 2. 1. 1 光鏡 毛細(xì)血管袢的體積和分布(分葉狀,管腔擴(kuò)張) 、細(xì)胞增生狀態(tài)、病變分布(彌漫,局灶,球性,節(jié)段性) 、系膜寬度及成分、白細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維索樣壞死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉積物或嗜復(fù)紅蛋白(部位及類型) 、新月體(類型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。 2. 1. 2 免疫病理 陽(yáng)性或陰性反應(yīng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體及纖維素的種類、部位、圖像(線狀、顆粒狀及團(tuán)塊狀) 、強(qiáng)度。 2. 1. 3 電鏡 GBM(厚度、密度和輪廓等) 、各種細(xì)胞的形態(tài)和病變、細(xì)膜區(qū)的特點(diǎn)、電子致密物(類型和部位) 、特殊結(jié)構(gòu)和特殊物質(zhì)。 2. 2 腎小管檢查 2. 2. 1 光鏡 壞死、再生、管腔擴(kuò)張、管型(類型) 、結(jié)晶、細(xì)胞內(nèi)包含物、細(xì)胞變性、基底膜。 2. 2. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強(qiáng)度) 。 2. 2. 3 電鏡 細(xì)胞形態(tài)和病變、包含物、基底膜、電子致密物(類型,部位) 。 2. 3 腎間質(zhì)檢查 2. 3. 1 光鏡 水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(種類和面積) 、纖維化。 2. 3. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強(qiáng)度) 。 2. 3. 3 電鏡 細(xì)胞浸潤(rùn)(種類部位) 、電子致密物(類型部位) 。 2. 4 腎血管檢查 2. 4. 1 光鏡 內(nèi)膜病變、彈性膜病變、中層病變、玻璃樣變性、血栓、炎癥性病變、腎小球旁器病變。 2. 4. 2 免疫病理 免疫反應(yīng)(類型部位和強(qiáng)度) 。 2. 4. 3 電鏡 內(nèi)膜病變、彈性膜病變、中層病變、電子致密物(類型部位) 。3 診斷原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病的一般規(guī)律 3. 1 不同的腎臟病理形態(tài)表現(xiàn)可導(dǎo)致相同的臨床綜合征腎病綜合征和血尿可由以下疾病引起:遺傳性腎病、膜性增生性GN、IgA 腎病、急性增生性GN 等;腎病綜合征可由以下疾病引起:微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎病、糖尿病性腎病或淀粉樣變腎病等 。 3. 2 一種臨床綜合征可以產(chǎn)生不同的腎病變類型 如:狼瘡性腎炎,不同類型預(yù)后不同。 3. 3 同一病理類型或病變過(guò)程可以出現(xiàn)許多不同疾病。 3. 4 僅有少許腎活檢 如:Alport 遺傳性腎病等,憑單一的病理學(xué)方法( EM 檢查) 做病理診斷,而多數(shù)腎病理診斷是一個(gè)綜合過(guò)程,必須分析和對(duì)照所有的臨床資料以及LM、EM和IF 的檢查結(jié)果,才能得出正確的病理診斷。
涂先來(lái) 池州市第二人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科
