普外科

吸煙的危害，相信大部分人都知道的——增加癌癥、心臟病、中風(fēng)以及其它慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，更不要說難聞的味道和染黃的手指與牙齒。很多不吸煙的人難免奇怪：既然如此，為什么還有那么多人吸煙？為什么戒不掉？今天就來說說戒煙的那些事兒。吸煙為什么那么過癮？吸煙無疑是一件很上癮的事情，尼古丁的成癮性堪比某些毒品。吸煙讓人過癮的原理是：尼古丁進(jìn)入大腦，結(jié)合尼古丁受體，促發(fā)多巴胺分泌，激活大腦的獎勵機(jī)制，于是你覺得舒爽。然后尼古丁迅速被代謝掉，多巴胺水平下降，你出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，并尋找下一支煙提供給你舒爽的感覺。說白了，跟毒品的原理差不多的。很多人覺得吸煙能夠使人精神。但這其實(shí)是一種錯覺。因?yàn)槠鋵?shí)不抽煙的時(shí)候一直在戒斷狀態(tài)，當(dāng)然感覺不精神，不舒服。抽煙的時(shí)候恢復(fù)「正?！?fàn)顟B(tài)了而已。少吸點(diǎn)兒煙是個(gè)偽命題吸煙是沒有「安全」數(shù)量的，對大部分人一點(diǎn)好處也沒有。就算對某些特定的病人可能有一丁點(diǎn)好處，他的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上壞處。所以吸煙從來都是得不償失的。當(dāng)然，吸得少比吸得多好，這是肯定的，所以我們戒煙的時(shí)候也鼓勵病人能夠少抽一支是一支。但是最終目的還是完全不抽。為什么？因?yàn)椤赣泄?jié)制地吸煙」常常是個(gè)偽命題。既然上癮，如何可能只維持在每天一兩支呢？大部分人是越抽越多。很多煙民哪怕減少到一天一支，甚至一個(gè)星期一支，時(shí)間長了還是會慢慢回到原來的水平，甚至更多。換個(gè)角度：既然你一天一支就夠了，不抽也不應(yīng)該很難吧？為什么非需要那一支呢？還不是你還有抽煙的欲望。所以，想節(jié)制，需要的意志力往往比完全不抽還多——完全不抽，可以把煙都扔掉，眼不見心不煩。一天一支，你不可能一次只買一支。天天守著一包煙，卻只能一天一支，這就像是，一大桌子菜，只許你吃一口，簡直是折磨，還不如一口菜也看不到呢，是不是？所以，能撐住的人真不多。戒煙需要的是意志說到底，戒煙最需要的還是個(gè)人意志。倒不是說想戒煙的人一定能成功，但是不想真心戒煙的人，肯定會失敗。研究表明，一個(gè)人完全不借助任何幫助自己戒煙，成功率只有 10%。平均需要戒 14 次才能成功。而且「成功」的定義也非常含糊。有不少人多年都不抽煙，一個(gè)不小心復(fù)吸，很快就會回到當(dāng)年的水平。我見過不少人告訴我，他們戒過酒戒過毒戒過咖啡因，沒有哪個(gè)比戒煙更難。尼古丁會永久性改變大腦結(jié)構(gòu)，戒煙 20 年的人，聞到煙味還是會有吸煙的沖動。所以，戒煙不僅僅是一時(shí)一地，它需要長久不懈地努力，控制自己。戒煙的輔助手段戒煙的手段很多，目前有證據(jù)支持的，主要是戒煙貼和其他尼古丁替代藥物和認(rèn)知行為治療（CBT，cognitive behavioral therapy）。有兩種名為 Champix 和 Zyban 的處方藥，商品名分別是「暢沛」和「悅亭」。至于激光，催眠，針灸，電子煙之類療法，沒有什么證據(jù)支持其有效。1. 藥物戒煙研究顯示，尼古丁替代和安非他酮緩釋片都可以使戒煙的成功率翻一番（20%），而「暢沛」稍微更有效一點(diǎn)。如果藥物加心理咨詢，戒煙成功率可以達(dá)到 30%。由于處方藥物需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，我就不深入說了，需要提到的是暢沛有一些負(fù)面報(bào)道，主要是圍繞病人抑郁自殺的，這和藥物之間的聯(lián)系還不清楚。任何有精神病史、抑郁癥史、雙相障礙的病人，要戒煙，都需要定時(shí)看醫(yī)生，因?yàn)榻錈煴旧沓３?dǎo)致短暫的抑郁癥狀。2. 戒煙貼和戒煙口香糖平常病人最常用的是戒煙貼，輔以戒煙口香糖之類，這些都是非處方藥。關(guān)于戒煙貼的使用，有一點(diǎn)很重要，就是一定要用夠劑量。戒煙貼分成 21 mg，14 mg 和 7 mg 三種。很多人用戒煙貼發(fā)現(xiàn)無效，是因?yàn)閯┝坎粔?。一般來說，1 mg 相當(dāng)于一支煙。最高劑量的戒煙貼是 21 mg，如果一個(gè)人一天抽一包（加拿大的一包是 25 支），一般就給一個(gè) 21 mg 的貼。所以要是一天抽 30 根，那就可以考慮同時(shí)用 21 mg+7 mg 兩個(gè)戒煙貼。當(dāng)然，具體到個(gè)人，每個(gè)人代謝尼古丁速度不同，體質(zhì)有差，要適量調(diào)整。- 如果太多，也會尼古丁中毒，癥狀一般是惡心難受頭暈?zāi)X脹；- 如果貼了還是經(jīng)常想抽煙，可以考慮增加劑量。一般使用戒煙貼最少要 8～10 個(gè)星期。雖然很多人兩三個(gè)星期就戒了，最好不要立即停藥，因?yàn)榉磸椀目赡芎艽蟆Ｓ醒芯勘砻髂峁哦√娲梢允褂煤芫?，長達(dá) 5 年也沒有明顯的害處?？紤]到吸煙的危害，還是很值得使用的。就算使用了輔助藥物，還是會有煙癮上來的時(shí)候。所以，戒煙要做好心理準(zhǔn)備，計(jì)劃好如果煙癮上來怎么辦，是用尼古丁口香糖，還是用別的，各種手段都可以。我見過喝水的，散步的，吃口香糖的，吃小熊軟糖的，吃瓜子的，含吸管的，玩電腦的，反正甭管什么招，好使就行，自己慢慢摸索。至于什么手段最好，管用的手段最好，無妨都試試。也有人不費(fèi)力氣，啥也不用就戒掉了。

做過膽囊切除的患者經(jīng)常關(guān)心的問題有：膽囊手術(shù)后該吃什么呀？哎呀，我的膽囊切掉了，是不是不能吃油啦?肚子開刀很傷元?dú)獾?，多喝點(diǎn)雞湯補(bǔ)補(bǔ)吧？很多人都會把膽囊和油，也就是脂肪聯(lián)系在一起。所以一旦膽囊沒了，很自然地就想到是不是不能吃油了。膽囊和里面的膽汁，到底是干嘛的？膽囊中的膽汁，在消化吸收脂肪，以及脂溶性維生素時(shí)，起了非常重要的作用。但是膽汁不是由膽囊產(chǎn)生的，膽囊的主要作用是濃縮和儲存膽汁。人在吃東西的時(shí)候，膽囊就會將膽汁通過膽管，分泌到十二指腸中，幫助人消化脂肪。所以，雖然膽囊被切除了，但是膽汁還是每天由肝細(xì)胞產(chǎn)生出來。只是可能隨時(shí)都會有些膽汁進(jìn)入十二指腸，而不僅僅只是在吃東西時(shí)。因此膽囊切除了，還是可以吃油的，也就是含有脂肪的食物。剛做完手術(shù)，應(yīng)該怎么安排飲食？隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，膽囊手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小。通常情況下，醫(yī)生會根據(jù)患者情況，等患者的腸胃恢復(fù)運(yùn)動，也就是開始放屁了，就安排逐漸恢復(fù)飲食了。如果是做的腹腔鏡手術(shù)，一般術(shù)后 2 天就可以吃東西了；如果是開腹手術(shù)，一般需要 3～4 天才能吃東西。恢復(fù)飲食的順序是從稀到稠，具體說是這樣的：1. 清流質(zhì)：開始先吃清流質(zhì)，也就是米湯。2. 流質(zhì)：如果喝米湯沒有感到肚子痛、肚子脹，或者拉肚子，就可以改成流質(zhì)了，也就是粥和藕粉。配菜可以選一些少油的醬菜。3. 半流質(zhì)：如果吃流質(zhì)沒有問題，就可以嘗試半流質(zhì)，也就是爛面、餛飩。根據(jù)每個(gè)人不同的情況，通常需要 1～2 天過渡。4. 正常飲食：這個(gè)過渡沒有固定的時(shí)間表了，要根據(jù)每個(gè)人的食欲和病情恢復(fù)情況來看。過渡期間有任何不舒服都應(yīng)當(dāng)暫停增加食物，必要時(shí)可以退回到前面更稀的飲食。一般手術(shù)后，如果患者能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物，而且沒有什么不舒服，就可以正常出院了。有的患者恢復(fù)相對較慢，也可以回家再慢慢恢復(fù)。當(dāng)然，每個(gè)醫(yī)院的要求不太一樣，聽醫(yī)生安排就好。出院回家后怎么吃？出院后，膽囊手術(shù)后的患者飲食應(yīng)當(dāng)遵循平衡膳食的原則，由于手術(shù)后部分患者消化脂肪的能力可能減弱，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少食物中的脂肪攝入，比如菜肴烹調(diào)時(shí)減少用油，不用煎、炸的方式制作食物，減少肥肉、動物內(nèi)臟的攝入。但不要一味地追求清淡飲食，懼怕脂肪和蛋白質(zhì)的攝入，可以少食多餐，慢慢恢復(fù)，保證適量的蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)該多喝點(diǎn)湯補(bǔ)補(bǔ)元?dú)饷?？術(shù)后家人都希望患者能夠加強(qiáng)營養(yǎng)，盡快康復(fù)。還沒出院時(shí)，就可以看到魚湯、雞湯輪番上陣，催促患者多喝。其實(shí)，大可不必如此。無論是腹腔鏡還是經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后的恢復(fù)都不能操之過急，住院期間還是需要按照醫(yī)生的飲食醫(yī)囑。不推薦術(shù)后馬上大補(bǔ)，可能會給腸胃帶來不小的壓力。如果想要添加額外的食物，還是最好問過醫(yī)生，且以清淡少油的食物為好。遵循了這些后，對于食物，只要、吃了沒有明顯的拉肚子、肚子脹等不舒服，就可以放心食用，不用老是擔(dān)心這個(gè)擔(dān)心那個(gè)，這樣才能夠及早恢復(fù)健康。所以，雖然沒有「膽」了，也可也享受健康與美食。

1. 膽結(jié)石（膽石?。┦鞘裁矗磕懡Y(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)或者周圍膽管的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發(fā)病率逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，目前膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。2. 膽囊結(jié)石會引起膽囊癌變嗎？膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后可刺激膽囊粘膜，不僅可引起膽囊的慢性炎癥，而且當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急慢性炎癥。由于結(jié)石對膽囊粘膜的慢性刺激有可能導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，目前報(bào)道膽囊癌的發(fā)生率達(dá) 1～2％。3. 膽囊結(jié)石形成原因是什么？膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，有些是不可更改的因素，例如：逐漸增長的年齡、女性、種族、基因和家族史；有些是后天因素，部分是可以逆轉(zhuǎn)的，例如：妊娠、肥胖、低纖維、高熱卡飲食結(jié)構(gòu)、長時(shí)間禁食、某些藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥、快速體重喪失、代謝綜合征、特殊疾病等等。目前具體形成原因至今尚未完全清楚。4. 膽囊結(jié)石發(fā)病有沒有性別差異？超聲診斷研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石男女發(fā)病之比約為 1∶2，女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)，女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關(guān)。5. 膽囊結(jié)石發(fā)病與飲食因素有必然關(guān)系嗎？飲食習(xí)慣是影響膽囊結(jié)石形成的主要因素，進(jìn)食低纖維、高熱量食物者，膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)檫@類食物增加膽汁膽固醇飽和度，膽固醇一旦析出就形成了膽囊結(jié)石。6. 膽囊結(jié)石的臨床癥狀有哪些？一般膽囊結(jié)石在早期通常沒有明顯癥狀，大多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可以伴有輕微不適被誤認(rèn)為是胃病而沒有及時(shí)就診，被稱為無癥狀膽囊結(jié)石。膽囊內(nèi)的小結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起臨床癥狀，通常表現(xiàn)為膽絞痛，右上腹或上腹疼痛，可向右肩胛或背部放射，可伴有惡心、嘔吐。尤其在進(jìn)食油膩飲食后膽囊收縮，或睡眠時(shí)由于體位改變，可以使疼痛癥狀加劇。少數(shù)情況下會發(fā)生黃疸，一般較輕。7. 膽囊結(jié)石和急性膽囊炎有關(guān)系嗎？有關(guān)系，膽囊結(jié)石可能誘發(fā)急性膽囊炎。當(dāng)膽石嵌于膽囊頸部時(shí)，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，有部分患者可以在幾小時(shí)后臨床癥狀自行緩解，在此期間，密切觀察，無需特殊治療；如病情持續(xù)不緩解，遵下步治療。但如果膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥?，從而進(jìn)展為急性膽囊炎，如果治療不及時(shí)，少部分患者可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重。慢性肝炎當(dāng)肝炎導(dǎo)致肝功能異常時(shí)，可以有右上腹隱痛不適、食欲不振等臨床表現(xiàn)。一般使用 B 超和肝功化驗(yàn)就可以區(qū)分。8. 平時(shí)如何預(yù)防膽囊結(jié)石發(fā)生？飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽囊結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易使膽汁淤積，也應(yīng)該少吃。 富含維生素 A 和維生素 C 的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物可以適當(dāng)多吃。 此外生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個(gè)煎雞蛋，可以使膽囊定時(shí)收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。9. 膽管結(jié)石有什么臨床表現(xiàn)？膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，包括：（1） 上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常明顯，周期發(fā)作；（2） 可有長期的膽道病史，或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；（3） 患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無黃疸或黃疸甚輕；（4） 如果膽管結(jié)石急性發(fā)作，急性期可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，主要表現(xiàn)在右上腹的陣發(fā)絞痛，并可有惡心嘔吐。同時(shí)出現(xiàn) 39 到 40 攝氏度的高熱，以及皮膚黏膜的黃疸。（5） 肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛。10. 膽囊結(jié)石的并發(fā)癥有哪些？膽囊結(jié)石和膽囊炎、膽管炎、膽囊癌等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。膽囊長期受慢性炎癥和膽囊結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。膽囊結(jié)石經(jīng)膽道排入膽管引起繼發(fā)性膽管結(jié)石、以及膽管結(jié)石的一些并發(fā)癥。嚴(yán)重的膽囊結(jié)石還可以引起全身繼發(fā)性感染。11. 哪些膽囊結(jié)石需要治療？有癥狀的膽囊結(jié)石無論大小都需要治療，對于無癥狀性膽囊結(jié)石，可以隨診和觀察，但對于合并以下情況的患者，需要及時(shí)就診：（1） 充滿型膽囊結(jié)石；（2） 瓷性膽囊；（3） 合并糖尿?。唬?） 膽囊結(jié)石大于1 cm；（5） 萎縮膽囊；（6） 有膽道疾病家族史；（7） 合并膽囊息肉。12. 膽囊結(jié)石的手術(shù)療法有哪些？自 1985 年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、療效明確、不存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)等原因，而逐漸取代所有其他治療方法成為膽囊結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其他傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石手術(shù)療法還有：開腹手術(shù)切除膽囊取石、開腹探查膽管取石、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽管取石，但各有其適應(yīng)癥。13. 膽囊結(jié)石非手術(shù)治療是不是風(fēng)險(xiǎn)更低？非手術(shù)治療方法的適應(yīng)情況很有限，對膽囊結(jié)石的性質(zhì)、數(shù)量、大小都有一定的要求，療程較長，口服溶石藥物本身也存在一定的副反應(yīng)。碎石治療，尤其是體外碎石對于毗鄰臟器會造成機(jī)械損傷，同時(shí)碎石必須與排石結(jié)合在一起，在排石過程中有誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的可能。另外這些治療都存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。所以需要根據(jù)醫(yī)生建議謹(jǐn)慎選擇。14. 膽囊切除會帶來什么問題?手術(shù)切除膽囊，雖然避免了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，但也帶來了失去膽囊所引起的問題。膽囊切除后病人喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時(shí)，機(jī)體無法提供足夠的膽汁，因此病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。此外，膽囊切除后由于膽總管代償性擴(kuò)張、造成膽總管末端開口相對狹窄，膽總管內(nèi)膽汁的流體力學(xué)特征發(fā)生改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。膽囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指腸炎癥的發(fā)病率明顯升高。也會對膽道免疫防御功能產(chǎn)生一定的影響。15. 什么是膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。16. 膽囊結(jié)石術(shù)后飲食需注意哪些？一般來講，膽囊結(jié)石術(shù)后飲食應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以防止復(fù)發(fā)：（1） 少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會刺激膽道收縮，增加膽管結(jié)石的發(fā)生；（2） 三餐要固定時(shí)間食用，盡量使膽汁排泄規(guī)則；（3） 食物纖維具有減少血液中的膽固醇的功能，可以食用含豐富纖維的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等；（4） 限制高脂肪飲食。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽管結(jié)石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。