神經(jīng)內(nèi)科

昨天收治了一位病人，61歲男性。主訴：下肢無力3天。現(xiàn)病史：入院前3天，晨起后出現(xiàn)雙側(cè)小腿肚疼痛癥狀，下床時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，無雙上肢無力。無頭暈、頭痛，無腰部、頸部疼痛，無言語(yǔ)不清，無飲水嗆咳。當(dāng)?shù)匚粗委煟菹⒑蟀Y狀不緩解，入院前一天患者在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治，因進(jìn)食，未行血液檢查，考慮“周期性癱瘓”，給予“氯化鉀緩釋片”應(yīng)用。今日晨患者仍有雙下肢無力癥狀加重，伴頭暈，自訴雙側(cè)上肢出現(xiàn)乏力，并出現(xiàn)進(jìn)食困難，嘴包不住飯癥狀。來我院門診就診，測(cè)血壓150/110mmHg。門診以“腦梗塞、高血壓病”收住我科。既往史：既往有“高血壓病”病史5年，血壓最高150/120mmHg，不規(guī)律用藥治療，血壓控制欠佳。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血、中毒史，無藥物過敏史。發(fā)病期1月無“上呼吸道感染、腸道感染”病史。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，精神可，言語(yǔ)清晰、流利，智能可。當(dāng)時(shí)雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，無吞咽困難及飲水嗆咳。四肢肌張力可，雙側(cè)上肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)下肢肌力4級(jí)。雙側(cè)病理征：陰性，無感覺障礙。昨日入院后考慮診斷：四肢無力查因。首先查電解質(zhì)是：K：3.49mmol/L。予以補(bǔ)鉀治療后癥狀無變化。入院1天，患者進(jìn)食困難癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)間斷的惡心、心慌癥狀，今日晨再次查體：雙側(cè)額紋均變淺，左側(cè)顯著，雙側(cè)鼻唇溝均變淺，左側(cè)顯著，不能行鼓腮漏齒動(dòng)作，伸舌居中，有課面部痛溫覺可疑減退，余感覺均未見明顯異常，雙側(cè)上肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征：陰性。四肢腱反射：消失。頭顱及頸椎MRI未見明顯異常。肌電圖支持格林巴利綜合癥。通過這個(gè)患者的收治，有一下幾點(diǎn)體會(huì)：1、 這個(gè)患者符合急性格林巴利綜合癥的臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)標(biāo)記的是患者符合的地方。（1）.運(yùn)動(dòng)障礙四肢遲緩性癱是本病的最主要癥狀，一般從下肢開始逐漸波及軀干、雙上肢和顱神經(jīng),肌張力低下，近端常較遠(yuǎn)端重。通常在數(shù)日至2周內(nèi)病情發(fā)展至高峰，病情危重者在1～2日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱，呼吸肌和吞咽肌麻痹，呼吸困難，吞咽障礙危及生命。（2）.感覺障礙一般較運(yùn)動(dòng)障礙輕，但常見肢體感覺異常，如麻木刺痛感、燒灼感等可先于癱瘓或同時(shí)出現(xiàn)，約30%的患者有肌肉痛，感覺異常，可呈手套襪子型分布，振動(dòng)覺和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺通常保存。（3）.反射障礙四肢腱反射多呈對(duì)稱性減弱或消失，腹壁提睪反射多正常，少數(shù)患者可因錐體束受累而出現(xiàn)病理反射征。（4）.植物神經(jīng)功能障礙初期或恢復(fù)期常有多汗，汗臭味較濃，可能是交感神經(jīng)受刺激的結(jié)果。少數(shù)患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神經(jīng)功能暫時(shí)失調(diào)或支配外擴(kuò)約肌的脊神經(jīng)受損所致；大便常秘結(jié)；部分患者可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過速等。（5）.顱神經(jīng)癥狀半數(shù)患者有顱神經(jīng)損害，以舌咽迷走神經(jīng)和一側(cè)或兩側(cè)面神經(jīng)的外周癱瘓多見，其次為動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)，偶見視神經(jīng)乳頭水腫，可能為視神經(jīng)炎癥改變或腦水腫所致，也可能和腦脊液蛋白的顯著增高阻塞了蛛網(wǎng)膜絨毛影響腦脊液吸收有關(guān)。2、 診斷思路（1）、發(fā)病形式急性起病，雙側(cè)下肢無力，腦血管病多件偏側(cè)肢體無力活著單癱，僅有雙側(cè)腦梗塞時(shí)有可能出現(xiàn)雙側(cè)癱瘓，且多不對(duì)稱，沒有肌肉痛。所以本患者考慮腦血管病可能性小。（2）查體是：四肢軟癱，雙側(cè)病理征：陰性，腱反射消失。這都符合下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損失表現(xiàn)，患者基本無感覺障礙，主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?？啥ㄎ挥冢褐車窠?jīng)。（3）雙側(cè)面神經(jīng)受累，經(jīng)驗(yàn)：四肢無力如果累及顱神經(jīng)基本都是格林巴利綜合癥（經(jīng)驗(yàn)可參考）。（4）診斷思路有了，需要輔助檢查做支持，尋找證據(jù)。肌電圖和腦脊液檢查可提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

1周之前收住一位病人。因?yàn)轭^暈3天伴看東西模糊1天來的。入院前3天，患者在乘車出去辦事時(shí)突然出現(xiàn)了頭暈癥狀，伴有行走不穩(wěn)。當(dāng)時(shí)癥狀可能不太重，所以就自行回家，但是頭暈的癥狀不緩解，就自己服用“敏使朗”治療。因?yàn)榛颊咭郧霸?jīng)發(fā)作過頭暈的癥狀，并且服用過“敏使朗”治療，所以這次再次選擇使用“敏使朗”治療?；颊咴诩倚菹⒘?天，頭暈在沒有緩解，卻再次出現(xiàn)了看東西看不清的情況。感覺病情加重了，所以來醫(yī)院就診。住院之后經(jīng)過檢查確定患者是腦梗塞，梗塞的部位位于雙側(cè)小腦、左側(cè)枕葉、橋腦。 由于患者病情較重，家屬也比較的重視，患者的以為家屬是深圳某大醫(yī)院的醫(yī)生，推薦患者使用：首劑氯吡格雷 300mg + 阿司匹林腸溶片 150mg 口服。今日進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診的時(shí)候，請(qǐng)教了鄭大一附院的彭教授，彭教授表示為迅速的在體內(nèi)達(dá)到血藥濃度，是可以這樣服用的，而且氯吡格雷和阿司匹林的作用的部位不一樣，所以是可以同時(shí)使用，并迅速達(dá)到血藥濃度。 通過這個(gè)病人的接診我有以下體會(huì)： 1、站在醫(yī)生的角度，要多聽取意見，并且要了解本學(xué)科前沿的研究，多看文獻(xiàn)，這樣才能跟上形勢(shì)。在分析了多方意見之后，更要有自己明確的診療計(jì)劃和原則，根據(jù)這些用藥才能有理有據(jù)，取得更好的效果。 2、站在病人的角度，得病后要及時(shí)的就醫(yī)，避免時(shí)間延誤而耽誤病情。這個(gè)病情入院3天前，發(fā)作頭暈是已經(jīng)出現(xiàn)的腦梗塞，當(dāng)時(shí)只累計(jì)的小腦，入院當(dāng)天再次出現(xiàn)看不清東西，實(shí)際上是病情進(jìn)展，枕葉也梗塞了。如果及時(shí)就醫(yī)，不能說100%避免病情加重，但是枕葉的梗死或許是可以避免的?；颊叩囊晃患覍偈轻t(yī)生，當(dāng)時(shí)打電話咨詢一下，或許就可以從專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)問題了，關(guān)鍵時(shí)刻一個(gè)電話或許就能避免更大的損失，甚至挽救生命。

——從指南和CHANCE研究結(jié)果看如何有效預(yù)防腦梗塞近年來社會(huì)上流傳每年春秋季節(jié)輸液二次能預(yù)防中風(fēng)，雖然不斷有專家呼吁這是不科學(xué)的，但在農(nóng)村及基層城市這個(gè)觀念仍是根深蒂固。究其原因是多方面的，首先，大家對(duì)于腦梗塞（缺血性中風(fēng)）所致的嚴(yán)重后果害怕，其次是部分老人視此為兒女孝順的表現(xiàn)。另外也有國(guó)家醫(yī)保政策的惠及，部分醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，使兒女們老人們都為之樂此不疲。熟不知輸液是有風(fēng)險(xiǎn)的：過敏，多次穿刺對(duì)血管的破壞等等。老年人心腦血管病，糖尿病、高血壓病較多，輸注鹽水可升高血壓，輸注糖水使血糖更高，滴速快了又導(dǎo)致心衰，更不用說增加醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)浪費(fèi)醫(yī)療資源了。要扭轉(zhuǎn)這一錯(cuò)誤觀念就要大力普及醫(yī)學(xué)規(guī)范防治知識(shí)，在基層，加大一、二級(jí)預(yù)防指南的宣傳普及工作。如何科學(xué)預(yù)防中風(fēng)？國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組在2010年就發(fā)布了《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》。該指南依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為中風(fēng)或中風(fēng)先兆者提供了預(yù)防建議。按照該建議采取的措施才叫科學(xué)規(guī)范的方法。當(dāng)然最重要的方法仍然是持之以恒干預(yù)危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、控制血糖等。在治療上指南指出缺血性中風(fēng)預(yù)防的三大基石是抗血小板聚集、控制血壓和他汀類藥物的的應(yīng)用。控制血壓要因人而異，根據(jù)年齡、既往病史、并發(fā)癥情況由專業(yè)醫(yī)生制定。他汀類藥物目前常見的有辛伐他汀、普伐他汀，阿托伐他汀?？寡“寰奂亲钪匾罟苡玫闹委煷胧?，在腦梗塞急性期治療中“指南”最強(qiáng)力推薦(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))的四種措施之一。其余分別是卒中單元、溶栓和去骨瓣減壓術(shù)。卒中單元是一種管理模式，溶栓受時(shí)間窗限制，去骨瓣減壓術(shù)僅限于大面積梗死有腦疝形成時(shí)。也就是說不用抗血小板聚集藥物就不是規(guī)范的治療。常用的抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷。我們?cè)倏纯?lt;預(yù)防指南>怎么說：“氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50—325 mg／d)都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著”更令人欣慰的是中國(guó)人有了自己循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)得出的治療方案。在國(guó)際醫(yī)學(xué)舞臺(tái)上終于聽到了中國(guó)醫(yī)生的循證聲音，在2月份剛剛結(jié)束的美國(guó)夏威夷“2013年國(guó)際卒中會(huì)議”上，我國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的王擁軍教授在“最新突破性研究專場(chǎng)”上公布了小中風(fēng)高危人群研究。研究結(jié)果表明：“同時(shí)接受阿司匹林和氯吡格雷治療的患者卒中復(fù)發(fā)率更低。氯吡格雷和阿司匹林合用療效優(yōu)于與單用阿司匹林治療?！币簿褪钦f這二種抗血小板聚集藥物聯(lián)合運(yùn)用21天更有效且是安全的。這個(gè)結(jié)論啟示我們，與其輸注活血化瘀藥物強(qiáng)化治療還不如口服這二種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)療效可靠的藥物?？诜幬镞h(yuǎn)比靜脈輸注安全方便，況且確有療效保證。