胸外科

一、概述近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectalcancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。山東大學(xué)第二醫(yī)院普外科丁印魯為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。（二）體格檢查。1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。2．尿常規(guī)：觀察有無(wú)血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3．大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。（四）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。（五）影像檢查。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周圍臟器的關(guān)系。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（六）血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（八）開腹探查。如下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過(guò)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無(wú)效的消化道大出血。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國(guó)較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。痔一般多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標(biāo)本體積的10倍。3．固定溫度：正常室溫。4．固定時(shí)間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。（二）取材要求。1．活檢標(biāo)本。（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5粒活檢標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。①沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。（2）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類型。1．早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤(rùn)的病變亦稱之為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類型。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類癌。4. 分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系。結(jié)直腸癌細(xì)胞分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。表1 分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類型WHO四級(jí)分法低級(jí)別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級(jí)別Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報(bào)告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pT1、Ⅲ與Ⅳ級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。④陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0－－ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a－-ⅣB任何T任何NM1b--注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無(wú)法切除者視為姑息切除。（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；③無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。五、內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.結(jié)直腸癌輔助化療。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過(guò)6個(gè)月。2.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。 1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無(wú)法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽(yáng)性或腫瘤距切緣<3mm。 2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。 3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。 5．局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無(wú)手術(shù)可能，推薦放化療。6．Ⅳ期直腸癌：對(duì)于初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。7．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。（二）放射治療技術(shù)。 1.靶區(qū)定義。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 ①既往無(wú)放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。 ②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 3.照射劑量。 無(wú)論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。 1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎(chǔ)方案。 2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1．國(guó)際通用分類：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2．結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）術(shù)前治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過(guò)程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。（3）放射治療。無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無(wú)效，建議放射治療。（4）肝動(dòng)脈灌注化療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。（5）其他治療方法。包括無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。 1.可切除性的評(píng)估。 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： ①?gòu)V泛的盆腔側(cè)壁侵犯； ②骨性盆腔受侵； ③髂外血管受累； ④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則。可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口專科門診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問(wèn)者活動(dòng)。（二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺。2．常見腸造口位置如圖1（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。 1．術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況。 2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目

多汗癥，尤其是身體顯露部位，如雙手、腋窩及頭面部的明顯出汗嚴(yán)重影響著許多人的正常生活。事實(shí)上這往往是一種病理狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上稱之為“手汗癥”、“頭面多汗癥”或“腋汗癥”。它嚴(yán)重影響著這部分人群的生活質(zhì)量。由于緊張或嘈雜時(shí)頭面多汗而不敢在公眾社交場(chǎng)合拋頭露面，不敢上臺(tái)演講；由于手掌的嚴(yán)重多汗而不敢同他人握手，或羞于同戀人牽手；腋窩出汗打濕衣衫讓年輕女孩尷尬不已；寫作時(shí)汗水打濕紙張；操作電腦時(shí)汗水打濕鍵盤；……凡此都是這類朋友的苦惱?？梢哉f(shuō)由于這些顯露部位的多汗嚴(yán)重影響著他們的情緒、社交、擇業(yè)甚至婚戀。尤其是在近年來(lái)隨著人們生活水平的提高和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，因?yàn)檫@一情況而主動(dòng)求醫(yī)的人數(shù)越來(lái)越多。 關(guān)于多汗癥的發(fā)病率情況，目前還沒有針對(duì)中國(guó)人群確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。國(guó)外一項(xiàng)人群中的統(tǒng)計(jì)顯示，各種部位各種程度多汗的發(fā)病率是6‰-10‰。其中有1/4，即1.5‰-2.5‰是雙手多汗。有40%的多汗癥病人有遺傳傾向。多汗癥的傳統(tǒng)治療方法 除非有明確的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、過(guò)度肥胖及神經(jīng)官能癥等可以同時(shí)伴發(fā)多汗，大多數(shù)情況下的多汗癥都是沒有明確原因的，因此也稱“原發(fā)性多汗癥”。由于發(fā)病機(jī)理不明，故針對(duì)多汗癥的治療方法也多種多樣。傳統(tǒng)的治療方法包括生物反饋治療、催眠術(shù)治療、心理治療、鎮(zhèn)靜劑治療、抗膽堿能受體藥物的治療、中醫(yī)中藥治療、出汗部位局部皮膚外用收斂劑治療或放射線照射治療等等。但所有的這些治療辦法都沒有十分肯定的治療效果。由于長(zhǎng)期以來(lái)治療效果不理想，使許多人對(duì)這一病癥產(chǎn)生了畏懼和種種不正確的解釋。有些人認(rèn)為是先天遺傳的問(wèn)題，所以沒法治療；有些人則認(rèn)為這代表自己身體“虛”，并因此而食用很多“補(bǔ)品”，但最終基本是無(wú)濟(jì)于事；還有一些人認(rèn)為是因?yàn)樽约盒愿駜?nèi)向，膽小拘謹(jǐn)，因此才會(huì)出現(xiàn)到了演講臺(tái)或其它公眾場(chǎng)合時(shí)大汗淋漓的情況。不管這樣種種看法是否正確，但它確實(shí)加重了這些多汗朋友的心理負(fù)擔(dān)。交感神經(jīng)鏈切除（切斷）手術(shù)方法的歷史與國(guó)內(nèi)外開展現(xiàn)狀應(yīng)用交感神經(jīng)鏈切除手術(shù)治療手汗癥這一方法最早出現(xiàn)在1920年。由于這一結(jié)構(gòu)解剖位置特殊，那時(shí)侯只能用開胸手術(shù)的辦法完成這一手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷顯然很大。所以當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的這一方法并沒有被病人和醫(yī)生所廣泛接受。但由于這樣的切除交感神經(jīng)鏈的手術(shù)確實(shí)能夠效果肯定的治療雙手多汗這一病癥，所以人們并沒有放棄這一手術(shù)，而是從此開始了改良并使其更加微創(chuàng)化的探索。先后發(fā)明的手術(shù)方法有鎖骨上切口、背部脊柱旁切口、腋下切口等等，但都沒有明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，反而增加了一系列可能的手術(shù)并發(fā)癥。也有人提出通過(guò)體外注射一些特殊的藥物來(lái)破壞交感神經(jīng)鏈從而達(dá)到治療手汗癥的目的。這樣的手段盡管創(chuàng)傷確實(shí)減小了很多，但一個(gè)重要的問(wèn)題就是療效很不肯定，因?yàn)轶w外穿刺很難準(zhǔn)確的達(dá)到預(yù)想的神經(jīng)節(jié)段。 20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)給了這一手術(shù)方法探索上的一盞黑暗中的明燈。這是一項(xiàng)基于電視成像和冷光源技術(shù)的現(xiàn)代醫(yī)療科技。醫(yī)生通過(guò)胸壁的一個(gè)0.5cm大小的小切口和置入其中的電視胸腔鏡就可以明晰的看到位于脊柱旁的交感神經(jīng)鏈，再通過(guò)另一個(gè)同樣大小的小切口和一些特殊器械便可以完成交感神經(jīng)鏈切除或切斷這樣的手術(shù)。由現(xiàn)代科技成全的這種手術(shù)技術(shù)上的大大簡(jiǎn)化，使得在最近的10多年中，世界各地這一手術(shù)開展的例數(shù)呈數(shù)十倍甚至上百的增加。在最近幾年中，國(guó)際上每年報(bào)道這一手術(shù)的文獻(xiàn)達(dá)數(shù)百篇，涉及的病例上萬(wàn)人。電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)使這一手術(shù)真正成為了一項(xiàng)成熟的，并且常規(guī)開展的診療技術(shù)。而且切斷手術(shù)已經(jīng)完全取代切除手術(shù)成為了目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。電視胸腔鏡交感鏈切斷手術(shù)的基本方法及診療中的相關(guān)問(wèn)題 病人需要住院3-4天，手術(shù)前做一些必要的檢查（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，(相當(dāng)于做了一次系統(tǒng)體檢）。手術(shù)采用全身麻醉，在腋下一個(gè)隱蔽位置切開5-10mm小切口，放置胸腔鏡進(jìn)去后，醫(yī)生便可以通過(guò)電視屏幕看到胸腔內(nèi)的情況以及位于脊柱旁邊并和脊柱平行的交感神經(jīng)鏈。通過(guò)一些特殊器械，醫(yī)生可以在5分鐘內(nèi)完成交感神經(jīng)鏈的切斷手術(shù)。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后再利用相同辦法實(shí)施另一側(cè)手術(shù)?？傆?jì)的手術(shù)時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)。病人在手術(shù)后當(dāng)天下午便可下地活動(dòng)。次日可以出院。2-3天后可恢復(fù)上班，傷口拆線后胸壁基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕，由于位置在腋窩下這樣的隱蔽位置，所以不會(huì)影響美觀。 手術(shù)有效性、安全性及可能的并發(fā)癥： 手汗癥的改善率可以達(dá)到98%-100%，頭面多汗癥的改善率在90%以上，腋汗癥的有效率在75-80%。手術(shù)創(chuàng)傷甚小，總體上是安全的。手術(shù)后會(huì)有一些遠(yuǎn)期的副作用，最常見的是代償性的身體其它部位出汗，目前在有經(jīng)驗(yàn)的中心，這一并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)很低了，癥狀也十分輕微。此外，還有少部分病人會(huì)出現(xiàn)手術(shù)心率稍減慢，但一般并不影響正常生活和體力活動(dòng)。部分病人手術(shù)手出汗過(guò)少而皴裂，有時(shí)需要涂擦一些護(hù)膚油。影響人們選擇這一手術(shù)的社會(huì)和醫(yī)學(xué)因素 盡管這一手術(shù)從上世紀(jì)20年代就已經(jīng)出現(xiàn)，但歷史上并沒有得到廣泛應(yīng)用，主要緣于創(chuàng)傷過(guò)大。20世紀(jì)90年代以來(lái)這一手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多，越來(lái)越多的人們接受了這一手術(shù)，這是電視胸腔鏡技術(shù)從根本上解決了手術(shù)創(chuàng)傷問(wèn)題的結(jié)果，也是人們對(duì)自身生活質(zhì)量要求提高的結(jié)果。即便這樣，仍然有許多因多汗而苦惱的人不能及時(shí)接受這樣的手術(shù)。其中有一些社會(huì)和醫(yī)學(xué)方面的因素：（1）由于受傳統(tǒng)觀念的影響，許多人并不知道雙手多汗，頭面多汗是一個(gè)獨(dú)立的可以徹底治療病癥，所以長(zhǎng)期“默默忍受”而未去就診就治。（2）許多患有手汗癥或頭面多汗癥的病人并知道應(yīng)該到哪個(gè)科室治療，往往首先想到的是皮膚科、神經(jīng)科或內(nèi)科，而這些科室的醫(yī)生也往往并不知道交感神經(jīng)鏈切斷這一手術(shù)，使得這部分病人不能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。（3）胸外科胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師是開展這一手術(shù)的稱職醫(yī)生，醫(yī)生胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)安全、影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵。但多數(shù)病人，即便是知道這一手術(shù)，并不知道應(yīng)該在胸外科醫(yī)生那里求治手汗癥、頭汗癥這樣的疾病。 這種“病人找不到合適的醫(yī)生，醫(yī)生遇不到相應(yīng)的病人”的局面是限制這一手術(shù)廣泛應(yīng)用的主要瓶頸。多汗癥是現(xiàn)代社會(huì)中人們滿足了基本的生存需要之后，在提高生活質(zhì)量和社交質(zhì)量中遇到的新疾??；而電視胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)是現(xiàn)代科技進(jìn)步對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)改良后出現(xiàn)的新技術(shù)，如何讓這一新問(wèn)題從這一新技術(shù)中得到解決，亦即，如何讓有志于提高個(gè)人生活質(zhì)量的現(xiàn)代人從現(xiàn)代技術(shù)中獲益，這是科普工作者和媒體的重要職責(zé)。

超聲刀的應(yīng)用原理是通過(guò)特殊轉(zhuǎn)換裝置，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，以正弦波形式傳遞過(guò)來(lái)的機(jī)械能作用于前端的金屬刀頭，使刀頭產(chǎn)生50～100μm振幅的機(jī)械性振蕩，從而產(chǎn)生摩擦熱及由于組織張力而形成的向兩邊的切力，使所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，使蛋白質(zhì)變性，組織被凝固后切開。超聲刀在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。超聲刀對(duì)周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，其精確的切割作用，使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割，并且少煙少焦痂使腹腔鏡手術(shù)視野更清晰、縮短手術(shù)時(shí)間，無(wú)電流通過(guò)人體使手術(shù)更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。使用電刀比較困難費(fèi)時(shí)的腹腔內(nèi)片狀粘連及腸系膜的處理在有了超聲刀后變得比較容易處理，減少了手術(shù)的難度也減少了術(shù)中出血量，且更加符合腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則。在使用時(shí)，超聲刀刀頭的溫度低于80℃，周圍傳播距離小于5微米，極少產(chǎn)生煙霧、焦痂，無(wú)電火花，對(duì)機(jī)體無(wú)電生理干擾。與普通手術(shù)常用的電刀比較，超聲刀具有切割精確、止血牢固、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，其安全性與有效性更勝一籌，因此更具先進(jìn)性。超聲刀切割止血效果的影響因素：1、超聲刀的工作檔位：高檔-切；低檔-凝；先凝后切；2、超聲刀切割時(shí)組織的張力：無(wú)血管組織，張力提高，切割速度快。富血管組織，降低張力，凝血效果好；3、超聲刀夾持組織的壓力：壓力高-切割快；壓力低-止血好；4、超聲刀工作面的選擇：銳面-切割快；鈍面-止血好。5、盡量使用超聲刀頭的前1/3～1/2鉗夾組織，才能將鉗口內(nèi)的組織止血、切斷一次性完成。超聲刀常見的不當(dāng)或錯(cuò)誤操作：1、非直視下操作；2、工作刀頭緊貼重要器官操作：充分挑起組織，工作面遠(yuǎn)離組織，或者非工作面靠近重要組織；3、大塊鉗夾組織：速度快，易出血，速度慢，產(chǎn)霧多，無(wú)法精細(xì)解剖；4、激發(fā)時(shí)接觸金屬或骨骼：導(dǎo)致刀頭斷裂或組織損傷；5、長(zhǎng)時(shí)間激發(fā)：一次激發(fā)盡量＜7s；6、夾持少量組織空激發(fā)：測(cè)試時(shí)刀頭分開，夾持組織適中；7、長(zhǎng)時(shí)間帶痂工作。