疼痛科

因椎間盤病變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)病機制大體可分為兩類：椎間盤源性和脊髓或神經(jīng)根源性。區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出癥所致。椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損的癥狀和體征，以慢性腰骶部疼痛為主，坐位時加重。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時其它相鄰的椎間盤可無退變，椎間盤造影無復(fù)制的疼痛，結(jié)合臨床癥狀和體征方可診斷為椎間盤源性痛。本癥確診后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用椎間盤內(nèi)熱療法和臭氧髓核溶解療法，前者包括射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscal electrothermal IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。這些新的治療方法近來發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。

在頸源性頭痛患者的治療過程中，臨床醫(yī)師要注意對患者進行必要的健康教育。內(nèi)容包括以下幾點：1．注意保持良好的睡眠、體位和工作體位 人每天6～9h是在睡眠中度過的，因此睡眠中將頭頸部放在合適的位置對于預(yù)防因勞損引起的頸椎間關(guān)節(jié)疾病具有較重要的意義。一般認(rèn)為，保持頭頸部處于自然后伸位較為理想，枕頭不要太高。工作中要經(jīng)常變換體位，避免同一體位持續(xù)時間太久，堅持勞逸結(jié)合和做工間操，必要時則需更換工種。2．注意自我保護和預(yù)防頭頸部外傷 在生活、工作中，特別是乘車和乘飛機時，使用安全帶可減少頭頸部創(chuàng)傷的程度，減慢頭頸部疾病的發(fā)展。3．急性損傷應(yīng)及時治療 在急性損傷期，應(yīng)注意保持臥床休息，采用頸托支具等進行頸部制動保護，必要時還可口服非甾類抗炎藥物以消炎鎮(zhèn)痛。盡量使受傷頸椎間關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷反應(yīng)減小至最小程度。

頭痛是臨床疼痛科診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，發(fā)生率頗高，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，頭痛的持續(xù)時間長，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素作用下產(chǎn)生的，因而治療方法主要是口服非甾類抗炎藥物、頭部針灸、理療、按摩、頭部痛點注射和頭部神經(jīng)干阻滯（包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯）。但有相當(dāng)數(shù)量患者的病情并不好轉(zhuǎn)或治療效果不持久。形成“患者頭痛，醫(yī)生也頭痛”的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動著對此類頭痛發(fā)病機制的深入研究。在1983年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。在1990年國際頭痛學(xué)會（International Headache Society，IHS）頒布了關(guān)于頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所接受。 近年來對頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳入機制的研究，以及對頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機制取得的研究進展，不斷加深了對頸源性頭痛發(fā)生機制的認(rèn)識，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。