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疾病： 麻醉
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科普文獻：超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的針尖追蹤技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的神奇世界里，有一種技術(shù)如同黑暗中的明燈，為手術(shù)麻醉帶來了前所未有的精準與安全，那就是超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的針尖追蹤技術(shù)。想象一下，醫(yī)生要對患者的上肢進行手術(shù)，需要讓手臂的神經(jīng)暫時“沉睡”，不再傳遞疼痛信號，這就需要用到臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)。而超聲引導和針尖追蹤技術(shù)的結(jié)合，就像是給醫(yī)生的雙手裝上了“透視眼”和“導航儀”，讓整個過程更加精準無誤。一、什么是超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)，是我們上肢感覺和運動的“信號指揮官”，它由第5頸神經(jīng)至第1胸神經(jīng)的前支構(gòu)成，這些神經(jīng)根會聚成上干（C5-C6）、中干（C7）和下干（C8-T1），近鎖骨時又分為前、后兩股，重新形成外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，最終發(fā)出眾多分支，支配著上肢的各個部位。當進行上肢手術(shù)時，通過阻滯臂叢神經(jīng)，能讓手術(shù)區(qū)域失去痛覺，便于手術(shù)操作。超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，就是借助超聲設(shè)備，讓醫(yī)生清晰看到臂叢神經(jīng)以及周圍的血管、肌肉等結(jié)構(gòu)。醫(yī)生將高頻線陣超聲探頭垂直于鎖骨，放置于鎖骨下方、鎖骨中外1/3處。在超聲圖像中，搏動的腋動脈就像一個顯眼的“地標”，很容易被識別出來（如圖1）。而在腋動脈的外側(cè)、后方、內(nèi)側(cè)，隱藏著高回聲的臂叢側(cè)束。有時候神經(jīng)束可能不太明顯，但沒關(guān)系，只要定位到腋動脈周圍，就找到了關(guān)鍵區(qū)域。圖1“Onvision”針尖追蹤（NTT）技術(shù)。（A）一個壓電傳感器纏繞在靠近針尖的針體上。箭頭所指的是傳感器的位置。該針沒有回聲紋理。（B）這種針的設(shè)計與標準的神經(jīng)阻滯套管針類似，有一根用于注射液體的管道和一根用于將信號從傳感器傳輸?shù)竭B接器的電線。當把神經(jīng)刺激器連接到連接器上時，同一根電線可用于進行神經(jīng)電刺激。（C）針上的壓電傳感器收集由超聲換能器發(fā)出的超聲波。一個信號處理單元計算并在二維超聲圖像上顯示傳感器的位置。針尖在超聲圖像上以疊加的綠色圓圈形式顯示出來。二、針尖追蹤技術(shù)的奧秘傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯，就像是在黑暗中摸索，醫(yī)生主要依靠體表解剖標志來定位神經(jīng)，然后穿刺進針注入麻醉藥物。但這樣做，有可能針尖或注藥位置不理想，導致阻滯失敗。而且在解剖定位困難的患者身上，反復穿刺不僅讓患者承受不必要的疼痛，也讓醫(yī)生倍感挫敗。圖2（A）當針處于超聲平面內(nèi)時，超聲屏幕上的一個綠色圓圈代表針尖的位置。對于平面內(nèi)操作，針尖位于圓圈線上，與進針的一側(cè)相對。（B）當針尖位于超聲平面之外時，系統(tǒng)仍然能夠接收到微弱的信號。此時，超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈來指示針尖的位置（圓圈直徑大小取決于針上的壓電傳感器與超聲平面之間的距離）。針尖追蹤技術(shù)的出現(xiàn)，徹底改變了這一局面。以O(shè)nvision針尖追蹤技術(shù)為例，它由一支特殊的StimuplexOnvision針和一臺Xperius超聲系統(tǒng)組成。在靠近針尖的位置，纏繞著一個壓電傳感器（如圖2）。當進行神經(jīng)阻滯操作時，超聲換能器發(fā)出超聲波，針尖上的壓電傳感器就像一個敏銳的“信號接收器”，收集這些超聲波。然后，信號被傳輸?shù)揭粋€信號處理單元，經(jīng)過復雜而精密的計算，最終將針尖的位置以一個綠色圓圈的形式，清晰地顯示在超聲圖像上.如果針處于超聲平面內(nèi)，綠色圓圈就會明確指示出針尖的準確位置；要是針尖不在超聲平面內(nèi)，系統(tǒng)也能捕捉到微弱信號，此時超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈，來告訴醫(yī)生針尖的大致位置。這就好比給針尖裝上了一個實時定位裝置，醫(yī)生在操作過程中，能時刻清楚針尖的動向，大大提高了操作的準確性和安全性。三、具體操作過程當患者準備進行超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時，首先要調(diào)整好體位?；颊咝柩雠P位躺好，頭轉(zhuǎn)向阻滯對側(cè)，這樣能更好地暴露手術(shù)區(qū)域。醫(yī)生先利用超聲探頭進行預(yù)掃描，仔細觀察鎖骨下區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，找到腋動脈這個重要“地標”，同時確認臂叢神經(jīng)束的位置。接下來，就要開始進針操作了。醫(yī)生采用平面內(nèi)技術(shù)，從頭側(cè)、緊靠鎖骨下緣進針。穿刺針就像一個被精準操控的“小飛船”，在超聲的實時引導下，穿過胸大肌、胸小肌，朝著目標——腋動脈周圍的臂叢神經(jīng)束前進。當針尖快要到達目標位置時，醫(yī)生會先回抽一下，確認沒有回血、沒有氣體，這一步至關(guān)重要，能避免麻醉藥物誤入血管，引發(fā)嚴重后果。確認無誤后，醫(yī)生會先注射1-2ml局部麻醉藥，這就像是先“探探路”，看看局部麻醉藥的擴散位置是否理想。如果擴散情況良好，能“U”型包繞腋動脈，那就可以繼續(xù)注射剩余的局部麻醉藥了。在整個注射過程中，醫(yī)生會密切觀察超聲圖像，確保麻醉藥物均勻地擴散到臂叢神經(jīng)周圍，讓神經(jīng)充分“浸泡”在麻醉藥里，達到理想的阻滯效果。推薦使用0.2%-0.5%羅哌卡因，劑量一般為15-20ml。四、技術(shù)優(yōu)勢與意義提高阻滯成功率：通過超聲引導和針尖追蹤，醫(yī)生能清楚看到神經(jīng)和針尖的位置，準確地將麻醉藥物注射到神經(jīng)周圍，大大提高了阻滯的成功率，減少了阻滯失敗的情況發(fā)生。比如在一些復雜的解剖結(jié)構(gòu)中，或者患者體型特殊導致傳統(tǒng)定位困難時，這項技術(shù)依然能發(fā)揮精準定位的優(yōu)勢。減少并發(fā)癥：能實時避開血管，避免穿刺針誤傷到血管，降低出血、血腫等并發(fā)癥的風險。同時，也能減少對神經(jīng)的損傷，因為醫(yī)生能清楚知道針尖與神經(jīng)的相對位置，避免不必要的觸碰。例如，傳統(tǒng)方法可能因定位不準確，導致穿刺針意外損傷神經(jīng)，而該技術(shù)大大降低了這種風險?？s短操作時間：精準的定位和引導，讓醫(yī)生操作更加流暢，減少了尋找神經(jīng)和調(diào)整針尖位置的時間。研究表明，在一些操作熟練的醫(yī)生手中，使用這項技術(shù)能明顯縮短神經(jīng)阻滯的操作時間，這對于提高手術(shù)效率、減少患者等待時間非常有意義?？梢暬虒W：對于醫(yī)學生和年輕醫(yī)生來說，超聲圖像的可視化以及針尖追蹤的清晰展示，是非常好的教學工具。他們可以直觀地學習神經(jīng)阻滯的操作技巧，更快地掌握這項技術(shù)，有助于培養(yǎng)更多優(yōu)秀的麻醉專業(yè)人才。
科學認知 家長無憂｜家長關(guān)心的兒童麻醉七大熱點問題解析對于小朋友，手術(shù)室是一個陌生又神秘的地方，充滿了好奇與恐懼，手術(shù)室是不是一個陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J識一下手術(shù)室以及另各位小朋友及家長都擔心的兒童麻醉。手術(shù)室是一個寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術(shù)床，圍繞在手術(shù)床周圍的是各種麻醉以及手術(shù)相關(guān)的儀器，這些儀器實時監(jiān)測著孩子的狀態(tài)，保護著孩子的安全，進入手術(shù)室，你會看到很多人，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室護士，他們都是孩子的守護者。手術(shù)室內(nèi)的溫度與外界不同，這是因為手術(shù)間一直維持在一個恒定的溫度和濕度，由于手術(shù)的特殊需要，會讓孩子脫掉衣褲，不過不用擔心，手術(shù)室護士會為孩子進行遮擋，保護隱私，并且及時用被子給孩子蓋好，不會讓孩子受涼，進入手術(shù)室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對藥物有較高的敏感性，對于手術(shù)中出現(xiàn)的心率、血壓波動的代償能力與成人相比較差。兒童對體溫調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)中散熱較快，在手術(shù)中必須對體溫進行監(jiān)測，及時采用保暖措施，體溫過低會給孩子造成很大傷害。因此在進行麻醉時要根據(jù)兒童的生理特點選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護設(shè)備，這樣才能使兒童在手術(shù)期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術(shù)后不會產(chǎn)生副作用。兒童與成人麻醉還有一個顯著區(qū)別，兒童遇到問題無法進行表述和溝通，在恐懼時常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會對手術(shù)造成嚴重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域或局部浸潤麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據(jù)孩子病情及手術(shù)性質(zhì)來考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡的原則。兒童是一個特殊的群體，自控力差，表達能力參差不齊，學齡前兒童對手術(shù)的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術(shù)。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開始麻醉后，麻醉醫(yī)生會將一個氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對患兒進行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會神志消失進入昏睡狀態(tài)，身體痛感會消失、肌肉也會進入松弛狀態(tài)。手術(shù)將在孩子的睡夢中不知不覺的進行，手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員始終陪著孩子身邊，保護著孩子的安全，直到手術(shù)順利完成。當孩子手術(shù)結(jié)束，慢慢醒來時，嘴里會有一根管子，口咽部可能會有些不舒服，這時，孩子會聽到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開眼睛，就可以見到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會影響孩子智力嗎？這個問題也是家長最關(guān)心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來越多，比如多模式麻醉機、麻醉深度監(jiān)護儀及腦部氧供監(jiān)護儀等麻醉設(shè)備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會對兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會對患兒手術(shù)前后的記憶力有短時間（數(shù)小時）的影響，這可以使患兒更好地配合手術(shù)，避免患兒在康復以后仍然保留手術(shù)的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無蓄積，因此對患兒完全蘇醒后的記憶沒有任何影響，也不會影響孩子智力發(fā)育。據(jù)研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關(guān)，如術(shù)中嚴重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對腦組織細胞缺氧損害，這時才會影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無直接關(guān)系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術(shù)、選擇不麻醉或術(shù)中保持兒童清醒，反而會造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺過敏。當然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進行手術(shù)干預(yù)，才能挽救患兒生命，此時，還是應(yīng)該權(quán)衡利弊，如需手術(shù)，還是要及早進行手術(shù)，對麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負責患兒整個手術(shù)期間的生命維持，保證手術(shù)過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術(shù)前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過程中嘔吐及誤吸的風險。麻醉以后，機體的各項保護性反射消失，孩子在無意識的狀態(tài)下，如果胃內(nèi)有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進入到肺，引起吸入性肺炎，可導致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術(shù)前6-8小時停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見，冬季的時候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術(shù)前兩周以內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會增加圍術(shù)期呼吸道相關(guān)的風險。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風險明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風險發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會增加圍術(shù)期氣道風險，因此提倡推遲擇期手術(shù)。如果涉及到緊急手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)充分和家長溝通風險，做好相應(yīng)的預(yù)案，保證孩子的安全。6.孩子手術(shù)后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無法用語言交流，如果有不適則會表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見原因。全麻中使用的藥物主要是維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復意識后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無法維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛，孩子這個時期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當患兒煩躁不安時，在排除無手術(shù)并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當追加止痛藥物。7.手術(shù)很簡單，為什么孩子進去幾個小時出不來？孩子進入手術(shù)間后首先是核對病情再次評估麻醉風險，連接各種保證安全的監(jiān)護設(shè)備，然后進行麻醉誘導并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導時間將會延長，如果手術(shù)比較復雜，相應(yīng)的麻醉準備時間會更長，麻醉誘導結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準備就緒后才開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，開始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運至麻醉復蘇室，等待患兒恢復意識后才會送到家長身邊。因此除了手術(shù)時間以外，還有麻醉誘導建立安全氣道，手術(shù)消毒鋪巾，麻醉復蘇的時間，因此家屬會覺得孩子在手術(shù)室的時間很長。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術(shù)室芮巖
頸椎后路開門手術(shù)和局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)的區(qū)別和相同，以及各自的風險。一、區(qū)別1.手術(shù)入路與方式-頸椎后路開門手術(shù)-這是一種開放性手術(shù)，通過頸椎后路進行操作。主要目的是擴大椎管容積，解除脊髓的壓迫。例如，在頸椎單開門椎管擴大成形術(shù)中，是將一側(cè)椎板作為門軸，另一側(cè)椎板掀開，像開門一樣擴大椎管空間。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-這是一種微創(chuàng)手術(shù)，借助脊柱內(nèi)鏡進行操作。只對病變節(jié)段的部分椎板和黃韌帶進行切除，以達到減壓的目的。2.麻醉方式?-頸椎后路開門手術(shù)-通常采用全身麻醉，患者在手術(shù)過程中處于無意識狀態(tài)，由麻醉師控制呼吸和生命體征等。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-采用局部麻醉，患者在手術(shù)過程中是清醒的，只是手術(shù)部位周圍組織被麻醉。3.手術(shù)視野與操作精準度?-頸椎后路開門手術(shù)-手術(shù)視野相對較大，但由于是開放性手術(shù)，對周圍組織的創(chuàng)傷相對較大。在操作過程中，醫(yī)生可以直接用肉眼觀察到較大范圍的組織結(jié)構(gòu)，不過在一些精細結(jié)構(gòu)的處理上可能會受到一定限制。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-手術(shù)視野通過內(nèi)鏡顯示，相對較局限，但操作更為精準。內(nèi)鏡可以將局部結(jié)構(gòu)放大，便于醫(yī)生精確地切除病變的椎板和黃韌帶部分，對周圍正常組織的損傷較小。4.術(shù)后恢復?-頸椎后路開門手術(shù)-由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間相對較長?；颊呖赡苄枰^長時間的頸部制動，以促進傷口愈合和頸椎穩(wěn)定性的恢復。一般術(shù)后住院時間可能在5-7天甚至更長。-局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)-作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復較快。患者的頸部活動限制相對較小，住院時間通常較短，可能2-3天即可出院。?二、相同點?1.目的相同-兩者都是為了解除頸椎脊髓或神經(jīng)根的壓迫，改善患者的神經(jīng)功能癥狀，如肢體麻木、無力等。2.減壓原理類似-都是通過去除一定的骨性或韌帶結(jié)構(gòu)（椎板和黃韌帶）來擴大椎管內(nèi)的空間，減輕對神經(jīng)組織的壓迫。?三、各自的風險?1.頸椎后路開門手術(shù)風險-脊髓損傷風險：在開門過程中，如果操作不當，可能會直接損傷脊髓，導致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的肢體功能障礙，如癱瘓等。-神經(jīng)根損傷風險：雖然主要目的是椎管減壓，但在操作過程中也可能會牽拉或損傷神經(jīng)根，引起上肢疼痛、麻木加重等癥狀。-術(shù)后頸椎不穩(wěn)風險：由于椎板結(jié)構(gòu)的改變，頸椎的穩(wěn)定性可能會受到影響，長期可能導致頸椎退變加速，需要后期密切觀察或可能需要進一步的穩(wěn)定手術(shù)。-傷口感染風險：作為開放性手術(shù)，存在傷口感染的可能性，一旦感染可能會影響傷口愈合，甚至引起深部組織感染，如椎管內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。2.局部麻醉脊柱內(nèi)鏡部分椎板和黃韌帶切除術(shù)風險-內(nèi)鏡操作相關(guān)風險：由于手術(shù)視野小，內(nèi)鏡操作難度較大，如果操作不熟練，可能會出現(xiàn)定位不準確，導致減壓不徹底的情況。-神經(jīng)損傷風險：雖然是在局部放大視野下操作，損傷脊髓或神經(jīng)根的風險小，在切除靠近神經(jīng)組織的黃韌帶或椎板時，一旦觸碰到神經(jīng)患者會提醒術(shù)者，因此手術(shù)風險比較低。-局部麻醉風險：盡管局部麻醉相對全身麻醉風險較低，但仍可能存在局麻藥過敏、局部麻醉藥物中毒等風險，如患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、肌肉抽搐等癥狀。