胸心外科

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和病人死亡率均躍居惡性腫瘤之首，雖然治療手段，如手術(shù)切除、化療、放療以及生物治療目前均取得了較大進(jìn)展，但肺癌患者的最終5年生存率仍?xún)H為10%～20%。深入分析后我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)早期肺癌患者5年生存率可達(dá)70%～90%，而晚期患者卻難有5年生存率。因此，提高肺癌治療效果，改善預(yù)后的關(guān)鍵仍在于“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。臨床工作中，我們常遇到這樣一幕，患友忐忑不安地拿著影像學(xué)片子問(wèn)醫(yī)生：我的胸部X片或CT掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，它會(huì)是什么？是良性病變還是惡性病變？這類(lèi)問(wèn)題一時(shí)還真難以回答。一般來(lái)說(shuō)，周?chē)头伟┑谋憩F(xiàn)之一是肺內(nèi)孤立性球形病灶，但是并非所有的肺內(nèi)孤立性球形病變都是惡性腫瘤。單純孤立性肺內(nèi)結(jié)節(jié)影有許多可能病變，如早期肺癌/結(jié)核球/炎性假瘤/錯(cuò)構(gòu)瘤/硬化性血管瘤/間皮瘤/肺囊腫/肺曲菌球/肺動(dòng)靜脈瘺，以及從其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。因此，單純從影像學(xué)或臨床表現(xiàn)上確切診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是肺癌，或是結(jié)核球，或錯(cuò)構(gòu)瘤，或炎性假瘤，或其他病變都有一定困難；醫(yī)生更多考慮的是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，良性還是惡性病變，其意義在于良性病變可以繼續(xù)觀察，而惡性病變則需立即處理，以免延誤診斷和治療，給患者帶來(lái)不必要的傷害和損傷。在胸片和CT上，通常將直徑3cm作為劃分肺結(jié)節(jié)和肺腫塊的界限，而肺小結(jié)節(jié)則限定病變直徑小于2cm。隨著人們對(duì)肺小結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不斷深入，肺小結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型也在不斷變化，據(jù)20世紀(jì)60年代的國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，肺癌占28.3%，轉(zhuǎn)移癌占3.5%，肉芽腫占58.9%，錯(cuò)構(gòu)瘤占6.6%，即60%以上的肺小結(jié)節(jié)屬于良性病變，惡性?xún)H占30%左右。但1997年的Webb WR報(bào)告指出，50%的肺小結(jié)節(jié)為良性病變，40%為肺癌，10%為轉(zhuǎn)移性癌，也就是說(shuō)，孤立性肺小結(jié)節(jié)中，良性病變比例降低到50%。而近幾年國(guó)內(nèi)亦有臨床統(tǒng)計(jì)表明，其惡性病變所占比例較前有所增高。在孤立性肺小結(jié)節(jié)中，有一種磨玻璃樣的病變因更有可能是早期肺腺癌、或細(xì)支氣管肺泡癌，或肺癌的前期表現(xiàn)——不典型性腺瘤樣增生——更應(yīng)引起人們關(guān)注。若能在肺癌的早期發(fā)現(xiàn)這些病例，將極大提高肺癌的治療效果。因此，如何運(yùn)用現(xiàn)有的臨床、影像學(xué)手段進(jìn)行相關(guān)檢查，綜合歸納、全面分析，從眾多表現(xiàn)為磨玻璃樣病變中找出早期肺癌，繼之采取有效的治療策略，是非常重要的工作。近年來(lái)，隨著低劑量螺旋CT檢查的開(kāi)展和臨床應(yīng)用，表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的早期肺癌患者篩出數(shù)量有一定提升；而微創(chuàng)胸腔鏡或輔助小切口手術(shù)干預(yù)，也有助于提高早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率，改善了肺癌預(yù)后。

作者：張國(guó)楨一． 三種影像學(xué)檢查在偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)診斷上的應(yīng)用比較 1. CR/DR胸片是基礎(chǔ)檢查方法，能發(fā)現(xiàn)病變，可作為篩選檢查。但需要配置CAD軟件（如IQQA-Chest），以增強(qiáng)對(duì)直徑＜2cm肺結(jié)節(jié)的識(shí)別、分析和確認(rèn)，特別有助于對(duì)醫(yī)生易遺漏的肺小結(jié)節(jié)和肺隱蔽部位結(jié)節(jié)的檢測(cè)和診斷。CAD（計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)診斷）將會(huì)成為系列隨訪的必需工具,既節(jié)約時(shí)間,又提高工作效率。 2. CT是最常用的、最有價(jià)值的、必不可少的檢查方法。CT增強(qiáng)掃描可顯示出增強(qiáng)結(jié)節(jié)及其邊緣部分的微小血管結(jié)構(gòu)。特別在評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。在CT掃描是中最為關(guān)鍵的技術(shù)是“切薄層，作增強(qiáng)，測(cè)數(shù)據(jù)，用軟件“，以評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性，提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。特別要強(qiáng)調(diào)的是在一些高危患者中的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，不應(yīng)該認(rèn)為是陳舊性的感染，積極隨訪觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)比觀察大小更為重要。 3. PET/CT觀察肺結(jié)節(jié)的代謝高低對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有肯定的幫助，其主要的價(jià)值是對(duì)腫瘤作出TNM分期、預(yù)后和治療評(píng)價(jià)。PET/CT屬于必要的補(bǔ)充，但不作為常規(guī)使用。對(duì)于直徑＜2cm的肺結(jié)節(jié)而言，若PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）在0±即無(wú)/低代謝時(shí)，觀察肺結(jié)節(jié)的CT形態(tài)比結(jié)節(jié)代謝高低更為重要。若SUV＞2.5為高代謝時(shí),CT的MPR矢狀、冠狀面重建觀察比橫斷面觀察更為重要。PET/CT對(duì)病灶的延遲掃描有時(shí)也是必須的和更為重要的。 二， 偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的CT定形及定性診斷原則 1．在CT上肺密度模糊地增加，在病變區(qū)內(nèi)仍可見(jiàn)血管及支氣管影的可稱(chēng)為磨玻璃影（GGO），其可分為純磨玻璃影（pure ground glass opacity, pGGO）和部分伴有實(shí)性結(jié)節(jié)的混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity, mGGO）兩類(lèi)。由多種原因造成肺泡含氣量下降或肺泡未被完全充填，均可形成GGO。因它是一種非特異性表現(xiàn)，可以是多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、肺小腺癌（特別是細(xì)支氣管肺泡癌即BAC）、均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground grass opacity nodule，F(xiàn)GGON)的改變。在CT影像上表現(xiàn)為局灶性云霧狀密度結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)內(nèi)的血管和支氣管紋理仍清晰可辨，CT值約為-300HU。在CT診斷中要對(duì)以上多種異病同影的病灶作出鑒別有時(shí)是十分困難的。對(duì)肺小腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的 CT 和病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)而無(wú)肺泡塌陷時(shí)，在 CT 上表現(xiàn)為 pGGO；當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時(shí)，則表現(xiàn)為部分實(shí)性即混合性 的mGGO；當(dāng)腫瘤完全呈實(shí)體性生長(zhǎng)時(shí)，則呈實(shí)性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)(FGGON)。只有在肺內(nèi)局灶性磨玻璃影形成小結(jié)節(jié)，其成分≥50％的細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）在病理上可屬于原位癌，5年的生存率分別可達(dá)98％～100％。 2．不典型腺瘤樣增生(AHH)是細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的癌前病變。AAH在CT上也呈典型FGGON表現(xiàn)。Kawakami等報(bào)道17,919例肺部結(jié)節(jié)性病灶病例中，確診9例為AAH，共10個(gè)病灶。病理上病灶局限,邊界清楚，增厚的肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)襯有不典型的立方或低柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞核濃染，核仁不清，胞漿少，通常無(wú)核分裂,同時(shí)可有大量的氣腔殘留。Nakata等報(bào)道305例肺結(jié)節(jié)病灶資料，屬FGGON者達(dá)7％（22/305），其中BAC占22.7%（5/22），因此在FGGON中伴有增強(qiáng)結(jié)節(jié)狀病灶者應(yīng)高度懷疑BAC。表現(xiàn)為FGGON的BAC病理上是癌細(xì)胞沿肺泡間隔附壁生長(zhǎng)，腫瘤與正常實(shí)質(zhì)分界不清，殘存大量氣腔，可見(jiàn)少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡。 3． 多層螺旋CT薄層增強(qiáng)前后掃描是診斷與鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性的重要檢查手段，有著重要的實(shí)用價(jià)值。當(dāng)然最終需依賴(lài)于CT引導(dǎo)下的肺活檢、胸腔鏡或手術(shù)作進(jìn)一步確診。由于后3項(xiàng)都是有損傷性的，因此患者根據(jù)自身不同的狀況，常不易被接受。在臨床上定期作CT隨訪是必須的，對(duì)規(guī)范化的長(zhǎng)期觀察期間仍持續(xù)存在的肺結(jié)節(jié)中的FGGON可能是AAH或早期肺腺癌，應(yīng)采用CT引導(dǎo)下作肺組織活檢以明確診斷，并制定下一步治療方案。由于結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度加快及體積變實(shí)常提示為惡性征象,因此在非實(shí)性的肺結(jié)節(jié)隨訪期間一旦出現(xiàn)實(shí)性病灶，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描屬?gòu)?qiáng)化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)CT腫瘤微血管征這三者的，應(yīng)避免無(wú)限期隨訪，而采用手術(shù)切除，以免延誤早期肺癌的診治。 三 偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處置原則 1．處置原則必須建立在對(duì)偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積、生長(zhǎng)速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同。 2．當(dāng)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時(shí)，應(yīng)使用CT對(duì)肺結(jié)節(jié)作隨訪，結(jié)節(jié)倍增時(shí)間〈 1個(gè)月或穩(wěn)定時(shí)間 〉24個(gè)月，可以認(rèn)為該結(jié)節(jié)是良性的。 〈 5mm 的肺結(jié)節(jié)應(yīng)每6個(gè)月作CT復(fù)查一次。 5-10mm的肺結(jié)節(jié)應(yīng)每3個(gè)月作CT復(fù)查一次。 〉10mm的肺結(jié)節(jié)應(yīng)每1～2個(gè)月作CT復(fù)查一次。 3．當(dāng)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性可能性較大時(shí)，應(yīng)仔細(xì)讀片，觀察肺結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更重要。特別要觀察有無(wú)發(fā)展為實(shí)性的成份。再根據(jù)結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度來(lái)調(diào)整或延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間和總時(shí)間。 4．檢出的非實(shí)性肺結(jié)節(jié)除了要仔細(xì)觀察有無(wú)發(fā)展為實(shí)性成份外，還應(yīng)留意由于吸煙者的惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度明顯較非吸煙者為快,因此對(duì)結(jié)節(jié)的測(cè)量應(yīng)以容積分析為優(yōu)，即首選3D測(cè)量，以觀察結(jié)節(jié)大小的微細(xì)變化。計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)和診斷（CAD）將成為系列隨訪的必需工具。 5．結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度加快及體積變實(shí)常提示為惡性征象。在肺結(jié)節(jié)中的FGGON隨訪期間一旦出現(xiàn)實(shí)性病灶，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描屬?gòu)?qiáng)化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)CT腫瘤微血管征這三者的，應(yīng)避免無(wú)限期隨訪，在患者條件允許的前提下，可行肺穿刺或手術(shù)切除，以免延誤早期肺癌的診治。

結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的肉芽腫性疾病，可以侵犯機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)，其中以肺臟和淋巴系統(tǒng)的累及為最常見(jiàn)。特征性病理改變?yōu)槭芾燮鞴俚姆歉衫覙訅乃佬匀庋磕[。臨床過(guò)程表現(xiàn)多樣，初發(fā)病人中約2/3的患者可以自行緩解。受累器官的進(jìn)行性毀損可以導(dǎo)致不可逆的纖維化和后遺癥，死亡率為1-4%。 診斷 (一) 臨床表現(xiàn) 1. 非特異性表現(xiàn)：多發(fā)于中年，將近半數(shù)病人無(wú)癥狀。約1/3有發(fā)熱，多為低熱，伴無(wú)力、盜汗和體重減輕。 2. 肺部癥狀與體征：90%以上的結(jié)節(jié)病累及肺臟，表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸悶和胸痛，咯血罕見(jiàn)。部分病人的肺部能聞及爆裂音或喘鳴音，杵狀指罕見(jiàn)。 3. 肺外器官受累的表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)，淺表淋巴結(jié)腫大以頸部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)。眼部受累引起視物模糊，視力下降等。皮膚病變引起皮膚紅斑和皮下結(jié)節(jié)等。關(guān)節(jié)病變引起關(guān)節(jié)腫痛。心臟受累引起心律失常等。神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、胃腸、內(nèi)分泌、血液和腎臟等也可受累。 (二)輔助檢查 1. 胸部X線檢查與分期 分期 表現(xiàn) 0無(wú)異常X線所見(jiàn) Ⅰ雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，無(wú)肺部異常 Ⅱ雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影 Ⅲ肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，無(wú)雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 Ⅳ肺纖維化, 蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫 2. 胸部CT/HRCT：HRCT的典型表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)，和融合成球的肺泡滲出，其它異常有磨玻璃樣變、索條帶影、蜂窩肺，牽引性支氣管擴(kuò)張、以及血管或支氣管的扭曲或變形。病變多侵犯上葉，其底部相對(duì)正常。可見(jiàn)氣管前、氣管旁、主動(dòng)脈旁和隆突下區(qū)的淋巴結(jié)腫大。 3. 肺功能：80%以上的I期結(jié)節(jié)病患者的肺功能正常，但是II期或III期結(jié)節(jié)病的肺功能異常者占40%-70%，特征性變化是限制性通氣功能障礙和彌散量降低及氧合障礙。約1/3以上的病人同時(shí)有氣道阻塞。 4. BAL：BAL檢查主要顯示淋巴細(xì)胞增加，CD4/CD8 的比值增加。 5. 血清化驗(yàn)：血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(sACE)增高主要見(jiàn)于活動(dòng)期結(jié)節(jié)病患者。少數(shù)患者有高鈣血癥，高尿鈣癥。另外，血清-球蛋白、血沉、和堿性磷酸酶也可以增加，但是無(wú)特異性。 6. 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，痰中未找到結(jié)核分枝桿菌。 7. 67Ga核素肺掃描可以幫助判斷結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性。 8. 活檢：對(duì)I期，II或III期結(jié)節(jié)病可以通過(guò)纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行支氣管內(nèi)膜活檢或TBLB。對(duì)于有縱隔增寬或非對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，而支氣管鏡檢查未能確診者，應(yīng)該考慮縱隔鏡檢查。很少需要經(jīng)胸腔鏡或開(kāi)胸肺活檢。如果臨床發(fā)現(xiàn)病變累及皮膚、淋巴結(jié)、口唇或結(jié)膜，這些部位的活檢也具有診斷意義。 (三)結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 相應(yīng)的臨床或胸部X線/胸部 CT指征 2. 組織學(xué)檢查示非干酪樣肉芽腫 3. 細(xì)菌、真菌檢查陰性，除外其它肉芽腫性疾病 如果無(wú)組織學(xué)證據(jù)，但有相應(yīng)的臨床或胸部X線/胸部 CT征象，而且BAL檢查顯示CD4/CD4 > 3.5，結(jié)節(jié)病的診斷多能成立；如果具有雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，則可以診斷為L(zhǎng)fgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。 (四)病情活動(dòng)性判斷 1. 活動(dòng)性：(1)癥狀明顯或病情進(jìn)展，伴或不伴眼、心、腦、肝等肺外臟器的表現(xiàn)；(2)胸部X線/胸部 CT 滲出增加；(3)肺功能惡化(肺活量減少10%，DLco減少10%)；(4)心電圖異常；(5)sACE明顯增加，免疫球蛋白或血沉增高；(6)BAL示淋巴細(xì)胞明顯增高伴CD4/CD8>3.5；(7)67Ga同位素掃描陽(yáng)性；(8)心肌酶或肝酶增加，血鈣增加。 2.無(wú)活動(dòng)性：臨床好轉(zhuǎn)，上述客觀指標(biāo)基本恢復(fù)正常并穩(wěn)定。 治療 1. 治療原則 1) 無(wú)癥狀和肺功能正常的I期或II期結(jié)節(jié)病患者，一般不需要特殊的治療，但需要跟蹤觀察。 2) 急性炎癥表現(xiàn)(如發(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑)可先給予非甾體類(lèi)抗炎制劑(NSAIDs)治療；如果癥狀明顯，NSAIDs治療無(wú)效，可以選用糖皮質(zhì)激素。 3) 對(duì)于癥狀明顯或進(jìn)行性發(fā)展的肺內(nèi)或肺外結(jié)節(jié)病應(yīng)該首選糖皮質(zhì)激素。對(duì)于前葡萄膜炎，可以局部使用糖皮質(zhì)激素，但是對(duì)于后葡萄膜炎則應(yīng)該采用全身用藥。 4) 糖皮質(zhì)激素抵抗的嚴(yán)重病例或病情進(jìn)行性加重的患者可以使用免疫抑制劑(氨甲喋呤或硫唑嘌呤)，但應(yīng)該遵循合理的用藥原則，并進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。 2. 治療藥物 1) 糖皮質(zhì)激素 治療應(yīng)該個(gè)體化。通常應(yīng)用強(qiáng)的松20-40mg/天, 1-3個(gè)月后，根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減量至5-10 mg/天后，維持治療，療程6-12個(gè)月。停藥后的復(fù)發(fā)率為16-74%。 2) 替代治療對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或有嚴(yán)重副作用的患者，可以考慮使用免疫抑制劑，但應(yīng)注意治療反應(yīng)和毒性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。 Ⅰ.硫唑嘌呤劑量為100-150mg/天。 Ⅱ.氨甲蝶呤劑量為10-20mg/周。 Ⅲ.氯喹適用于皮膚及粘膜結(jié)節(jié)病，劑量為500mg/天，2周后改為250mg/天，連續(xù) 5個(gè)半月，接著休息6個(gè)月。 3. 并發(fā)癥治療 如果并發(fā)感染、支氣管擴(kuò)張、及咯血等則需要進(jìn)行相應(yīng)的抗感染，止血治療。對(duì)于大咯血，可以通過(guò)支氣管鏡檢查確定出血部位后，考慮選擇性動(dòng)脈造影和栓塞治療。 4. 跟蹤觀察 結(jié)節(jié)病I期每6個(gè)月復(fù)查一次，其它期每3-6個(gè)月復(fù)查一次，跟蹤觀察至少3年，直至X線正?；?年。尤其是對(duì)激素治療緩解的病人要加強(qiáng)跟蹤觀察。