肺病科

咳嗽變異性哮喘(CVA)又名變異型哮喘、異型哮喘、咳嗽型哮喘、隱匿型哮喘,是哮喘的一種特殊類型。Gluser首先于1972年報(bào)道了5例成年患者,其特點(diǎn)是發(fā)作性夜間干咳,無(wú)喘息,對(duì)支氣管擴(kuò)張劑或短期使用激素效果好,并命名為“變異型哮喘”,此后報(bào)道增多。目前認(rèn)為,兒童中約30%的干咳是由CVA引起,而CVA患者中約10-33%的成人和50-80%的兒童經(jīng)過(guò)數(shù)日至8年發(fā)展成典型的哮喘,故認(rèn)為CVA是典型哮喘的前驅(qū)狀態(tài)。CVA的臨床特點(diǎn)缺乏特異性,易誤診,本文綜述近年來(lái)CVA的診治進(jìn)展。1 發(fā)病機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA與哮喘發(fā)病機(jī)理十分相同,99-100%的患者表現(xiàn)為持續(xù)的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性(AHR),但比典型哮喘程度為輕,其氣道痙攣多發(fā)生于未梢氣道,因而無(wú)或很少聞及哮鳴,而哮喘的氣道痙攣發(fā)生于小氣道,常伴有肺內(nèi)哮鳴。咳嗽的產(chǎn)生可能與氣道炎癥和氣道平滑肌收縮刺激咳嗽反射感受器有關(guān),也有認(rèn)為,并無(wú)明顯的平滑肌痙攣。2 診斷標(biāo)準(zhǔn)不同的地域有不同的標(biāo)準(zhǔn),但相同的是CVA的診斷都考慮到:1有特異性咳嗽>1個(gè)月;2咳嗽多由氣道感染、運(yùn)動(dòng)、刺激性氣體、吸入抗原等而誘發(fā);3具有AHR;4抗生素和止咳藥無(wú)效,用支氣管擴(kuò)張劑或激素有效;5體檢無(wú)陽(yáng)性體征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽發(fā)作期),五官科檢查無(wú)異常。目前,國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn):1咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月,痰少,運(yùn)動(dòng)后加重,但無(wú)喘息發(fā)作;2癥狀多發(fā)生于零晨夜間或就寢時(shí);3季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等AHR癥狀;4排除其他慢性呼吸道疾病;5經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療>2周癥狀無(wú)改善,而抗過(guò)敏及支氣管擴(kuò)張劑有效;6伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史:有過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性皮炎史,外周血嗜酸細(xì)胞(EOS)增高或血清IgE>200ug/ml,痰中發(fā)現(xiàn)大量的EOS,皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性,有哮喘家族史。3 鑒別診斷3.1 典型哮喘 哮喘也有AHR,有報(bào)道CVA與哮喘組氣道阻力均顯著高于健康組,但哮喘組高于CVA組近1倍,組胺激發(fā)試驗(yàn)也有相同結(jié)果。提示氣道阻力,對(duì)鑒別典型哮喘與CVA,了解預(yù)后,指導(dǎo)臨床有重要意義。3.2 慢性阻塞性肺病(COPD) 研究發(fā)現(xiàn): 1僅13.5%的COPD患者發(fā)現(xiàn)有AHR,而CVA是100%;2前者吸入乙酰甲膽導(dǎo)致AHR的濃度是后者5倍,說(shuō)明前者AHR程度明顯低于后者;3緩解期COPD組呼氣流量指標(biāo)(PEF、MMED、FEV1/FVC%)仍均顯著降低,而緩解期CVA組此類指標(biāo)基本正常,與健康人無(wú)顯著差異(P>0.05)。提示COPD呼吸流量指標(biāo)受限明顯高于CVA,而且是不可逆的。產(chǎn)生上述結(jié)果是因COPD的氣道是以感染性炎癥為主,而CVA本質(zhì)是以EOS為主的炎性細(xì)胞致氣道浸潤(rùn)性炎癥,兩者受累的部位也不相同。3.3 后鼻道分泌物下滴綜合征(PNDS) 主要表現(xiàn)為喉部有分泌物流動(dòng)感、流涕或/和需經(jīng)常廓清咽部,夜間明顯,有時(shí)呈睡眠性嗆咳,嚴(yán)重者不能仰臥位,易誘發(fā)肺內(nèi)感染。體檢可見喉咽部或口咽部有粘液性或粘液膿性分泌物或/和濾泡。多因病毒感染、過(guò)敏性和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎引起。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介質(zhì)的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起,H1受體拮抗劑對(duì)約60%的患者有效,若同時(shí)加用激素局部用藥可提高療效。3.4 胃食道返流病(GERD) 該病與哮喘關(guān)系密切,其可能的發(fā)病機(jī)理: 1食道內(nèi)有酸受體,受迷走神經(jīng)的支配,返流入食道的胃酸通過(guò)酸受體使迷走神經(jīng)興奮,產(chǎn)生氣道收縮,但這種作用微弱,不可能單獨(dú)致病;2食道內(nèi)酸刺激和其他刺激共同作用產(chǎn)生氣道收縮,同時(shí)氣道對(duì)組胺、乙酰膽堿等介質(zhì)所致的氣道收縮敏感性明顯升高;3通過(guò)返流入食管的胃酸進(jìn)一步進(jìn)入氣道,這一作用對(duì)肺功能的影響增大,直接的化學(xué)刺激和化學(xué)炎癥致氣道收縮,產(chǎn)生哮喘。GERD的特點(diǎn)是好夜間發(fā)作,以喘息性咳嗽為主,肺內(nèi)可聞及干、濕羅音,AHR見于部分患者,H2拮抗劑、胃腸動(dòng)力藥及質(zhì)子泵抑制劑治療有效,激素和支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。上述特點(diǎn)可與CVA鑒別。3.5 過(guò)敏性支氣管炎 本病特點(diǎn):1慢性咳嗽,可伴有喘息;2無(wú)明顯的呼吸困難;3有過(guò)敏性因素:血清IgE升高,外周血和痰中EOS升高,過(guò)敏原吸入后可誘發(fā)咳嗽;4既往和現(xiàn)在合并有變態(tài)反應(yīng)性疾病(哮喘除外);5肺功能正常,無(wú)AHR或僅輕度亢進(jìn);6激素治療有效,支氣管擴(kuò)張劑和H1拮抗劑多數(shù)無(wú)效。3.6 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 多伴有刺激性咳嗽和結(jié)核中毒癥狀,痰中易查到抗酸桿菌,肺片可見有原發(fā)性病灶,肺功能多數(shù)正常,激素治療可使結(jié)核灶擴(kuò)散,支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效,抗癆治療有效。3.7 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 它引起的咳嗽原因不明,可能是ACE受抑制后體內(nèi)的激肽、P物質(zhì)、組胺、神經(jīng)肽Y積聚和PGE2合成增加,刺激氣道內(nèi)的C神經(jīng)纖維感受器所引起。發(fā)病率約為0.2-5.3%。其特點(diǎn)是應(yīng)用該類藥物數(shù)周～數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)干咳為主,停藥后1周內(nèi)咳嗽停止,無(wú)AHR,H1拮抗劑和支氣管擴(kuò)張劑對(duì)咳嗽無(wú)效可與CVA鑒別。此外,支氣管肺癌、肺間質(zhì)性疾病、胸膜病變、精神作用等也可引起咳嗽,診斷CVA時(shí)須加以鑒別。4 治療CVA本身不會(huì)有生命危險(xiǎn),但咳嗽癥狀對(duì)日常工作、學(xué)習(xí)、生活和休息會(huì)造成很大影響,目前的治療可用β2興奮劑和茶堿類藥物緩解癥狀,也可吸入激素,但起效較慢。其他抗炎類藥物也可應(yīng)用于CVA,如色甘酸鈉、尼多酸鈉、抗LTs藥物等。我們用兩組方案治療CVA均收到良好效果:第1組10例,二羥丙茶堿0.2,日三次,酮替酚1mg,日三次,癥狀緩解后鞏固5-7天;第2組6例,生理鹽水30ml+利多卡因100mg霧化吸入,日2次,待癥狀緩解后鞏固3-5天。兩組比較,后組起效早,療程短,副作用少而輕。但缺乏長(zhǎng)期追蹤調(diào)查。CVA的治療原則應(yīng)以抗炎為主,擴(kuò)張支氣管治療為輔。CVA與哮喘一樣有易復(fù)發(fā)性,所以在疾病穩(wěn)定期的脫敏和維持吸入激素治療,發(fā)作期間用原有效方案治療是十分重要和必要的。

小兒疾病的發(fā)生由于小兒臟腑嬌嫩，乃“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”的稚陰稚陽(yáng)之體，故而其發(fā)病有著獨(dú)特的病理特點(diǎn)，即發(fā)病容易，傳變迅速，此正錢乙所謂：“易虛易實(shí)，易寒易熱”也。正是基于以上觀點(diǎn)，以往常把小兒發(fā)病原因歸納為以下幾方面：（1）外感六淫、癘氣、（2）內(nèi)傷飲食（3）胎產(chǎn)損傷（4）先天稟賦因素。然小兒豈無(wú)七情之內(nèi)傷乎？此言謬矣。世之父母，必愛子女，此人之天性使然。小兒初生之時(shí)，臟腑嬌嫩乃稚陰稚陽(yáng)之體，此不易之理天下皆知，更兼近時(shí)家家?guī)捉?dú)子獨(dú)女，隨著生活水平之提高，當(dāng)今之小兒倍受呵護(hù)，稍有不適則就醫(yī)調(diào)治。及至臨床辨證，醫(yī)家多尊外感六淫、癘氣、內(nèi)傷飲食、胎產(chǎn)損傷、先天稟賦因素以為不易之金針，然小兒亦人也，雖然形質(zhì)未充，但是隨著生長(zhǎng)發(fā)育的不斷進(jìn)行，形質(zhì)日充，為人之七情六欲日生，七情所傷再所難免。其一曰驚?！爸申?yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”故心膽虛怯，如遇大驚，變生驚病也。故錢仲陽(yáng)有云：“因聞大聲或大驚而發(fā)搐，”此雖本因熱生于心，但驚之為其誘因也。此先賢之論，不必贅述。其二曰喜。今之小兒倍受呵護(hù)，比之古人，有過(guò)之而無(wú)不及。小兒初生，不能言語(yǔ)之時(shí)，“別無(wú)伎倆，惟善號(hào)泣為強(qiáng)梁耳?！苯衤剝嚎奁?，父母家長(zhǎng)即百般順從，關(guān)懷備至。唯以小兒歡笑為務(wù)，殊不知“兒哭即兒歌”也，世人豈知號(hào)哭者，乃小兒所以瀉氣之熱也。號(hào)哭之時(shí)，淚涕與汗液交流，則心肝之熱，隨之而瀉。則無(wú)過(guò)喜傷心之憂也。比及小兒能言以后，腦髓日充，思維日益復(fù)雜，如遇溺愛之家長(zhǎng)，不但在飲食上，恣其所欲，令其過(guò)食肥甘厚味，更對(duì)其百般寵愛，過(guò)喜傷心之患，可想而知。故錢仲陽(yáng)為之立瀉心湯、導(dǎo)赤散。張戴人更以涼膈、通圣療小兒，效如稃鼓。其三曰怒。古者，富貴之家，衣食有余，其子女，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病也。由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)之進(jìn)步，國(guó)人之生活水平日益提高，更兼獨(dú)生子女，情況可與古時(shí)富貴之家相類。故今之小兒，急噪易怒者，比比皆是。兒童之心理問(wèn)題，日益引起社會(huì)的關(guān)注。怒則傷肝，夫肝者，木也，甚則乘脾。加之飲食不節(jié)，形質(zhì)未充，。此錢仲陽(yáng)所以立瀉青圓也。其四曰思。隨著時(shí)代的進(jìn)步，科技發(fā)展迅速，少年兒童的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，日益加重。現(xiàn)代社會(huì)，信息化程度越來(lái)越高，兒童接觸到的信息越來(lái)越豐富，所以，思慮日深，少年老成者日益增多，久思則傷脾，內(nèi)傷脾胃，百病由生。學(xué)習(xí)好，但缺乏體育鍛煉、文娛活動(dòng)的孩子，多有脾胃虛弱者，就是很好的例證。以上四者，皆為七情所傷之典型表現(xiàn)，奈何言小兒無(wú)內(nèi)傷之??？戴人有云：“大人小兒，雖年壯不同其五臟六腑，豈復(fù)殊耶？”成人可為七情所傷，小兒同樣也可以為七情所傷。所以，在充分肯定，外感六淫、癘氣、內(nèi)傷飲食、胎產(chǎn)損傷、先天稟賦因素致病的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)考慮到七情之內(nèi)因?qū)π涸斐傻膫?，隨著時(shí)代的發(fā)展，七情作為發(fā)病的內(nèi)因，在致病方面也應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

由于“電腦病”的職業(yè)危害因素尚不確定或存在一些需進(jìn)一步探討的問(wèn)題，《中華人 民共和國(guó)職業(yè)病防治法》并未把它列入職業(yè)病名單，但顯然這類疾病已經(jīng)成為一大類獨(dú)特的病種。現(xiàn)代越來(lái)越多的人每天長(zhǎng)時(shí)間的接觸、使用電腦，這些上網(wǎng)族多數(shù)每天重復(fù)著在鍵盤上打字和移動(dòng)鼠標(biāo)，手腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期密集、反復(fù)和過(guò)度的活動(dòng)，以至逐漸形成腕關(guān)節(jié)的麻痹和疼痛，使鼠標(biāo)手這種病癥迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病。 其早期的表現(xiàn)為手指和手關(guān)節(jié)疲憊麻木，有的關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)候還會(huì)發(fā)出輕微的響聲，類似于平常所說(shuō)的“縮窄性腱鞘炎”的癥狀，但其累及的關(guān)節(jié)卻比腱鞘炎要多。手外科專家認(rèn)為鼠標(biāo)比鍵盤更容易造成手的傷害，因?yàn)槿藗兪褂檬髽?biāo)時(shí)，總是反復(fù)集中機(jī)械地活動(dòng)一兩個(gè)手指，而配合這種單調(diào)輕微的活動(dòng)，還會(huì)拉傷手腕的韌帶。其他可能造成類似影響的職業(yè)，如音樂家、教師、編輯記者、建筑設(shè)計(jì)師等，都是和頻繁使用雙手有關(guān)。據(jù)來(lái)自新加坡的調(diào)查，女性是腕管綜合癥的最大受害者，其發(fā)病幾率比男性高3倍，其中以30歲至60歲者居多，這是因?yàn)榕允滞蠊芡ǔ１饶行孕?，腕部正中神?jīng)容易受到壓迫。此外，一些懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、糖尿病、高血壓甲狀腺功能失調(diào)的人，也可能患上腕管綜合癥。鼠標(biāo)手的成因：人的腕關(guān)節(jié)向掌面屈曲的活動(dòng)度約達(dá)到70°～80°，向手背部屈曲約可達(dá)50°～60°，使用鍵盤時(shí)，腕關(guān)節(jié)背屈約45°～55°，已接近了最大的角度，這會(huì)牽拉腕管內(nèi)的肌腱使其處于高張力狀態(tài)，加上手掌根部支撐在桌面會(huì)壓迫腕管，在這種狀態(tài)下，手指的反復(fù)運(yùn)動(dòng)容易使肌腱、神經(jīng)來(lái)回摩擦，發(fā)生慢性損傷，造成炎癥水腫，繼而引起大拇指、食指、中指出現(xiàn)疼痛、麻木、腫脹感等，還可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)腫脹，手部精細(xì)動(dòng)作不靈活、無(wú)力等。這種綜合癥候群多見于慣用鼠標(biāo)或一部分鍵盤者?；颊呖筛械叫≈干踔寥置浲春妥仆矗敝潦植考∪馕s無(wú)力，手指不能分開，握拳無(wú)力，無(wú)名指和小指呈雞爪形。這種損傷與我們使用鼠標(biāo)鍵盤的姿勢(shì)有關(guān)。一旦發(fā)病，休息是目前西醫(yī)最重要的治療手段，必要時(shí)可用石膏或低溫?zé)崴軍A板將手腕、手掌、手指固定于伸直位或功能位，局部注射藥物或用理療消除炎癥、修復(fù)損傷等。如癥狀較重，則應(yīng)用冰敷等冷療方法。病情嚴(yán)重者，需要施行手術(shù)治療。如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，病情會(huì)進(jìn)一步演變加重，有的還可以變成交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征等令人非常棘手的疾病，甚至造成終身的傷殘。故手外科專家建議：要使用多種不同的輸入方法，不要連續(xù)在電腦前工作過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間，在連續(xù)使用鼠標(biāo)一個(gè)小時(shí)之后就需要做一做放松手部的活動(dòng)。鑒于鼠標(biāo)手的發(fā)病率日益增高，現(xiàn)僅就本病的中醫(yī)治療結(jié)合我院的臨床病例做如下討論：1.鼠標(biāo)手的中醫(yī)辨證：1.1 標(biāo)手的早期表現(xiàn)為手指和手關(guān)節(jié)疲憊麻木，有的關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)候還會(huì)發(fā)出輕微的響聲，在中醫(yī)辨證上屬痹證范疇。1.2《內(nèi)經(jīng).五臟生成篇》云：“掌受血而能握，指受血而能攝”。同時(shí)《內(nèi)經(jīng).宣明五氣篇》曰：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉……。長(zhǎng)期從事電腦以及與電腦有關(guān)的工作的人員不但腕管內(nèi)肌腱長(zhǎng)期處于高張力狀態(tài)，而且手指的反復(fù)運(yùn)動(dòng)使肌腱神經(jīng)反復(fù)摩擦，從而形成慢性損傷即勞傷。此類人群同時(shí)還必須經(jīng)常注視電腦顯示器，精神高度集中，故而“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉”兼之此類人群多思慮過(guò)度，傷及脾胃，后天失養(yǎng)，氣血生成不足?！罢剖苎芪?，指受血而能攝”氣血兩虛則因虛致於，手部經(jīng)脈痹阻不通早期表現(xiàn)為手指和手關(guān)節(jié)疲憊麻木，小指甚至全手脹痛和灼痛的癥狀，如果不及時(shí)治療就會(huì)出現(xiàn)手部肌肉萎縮無(wú)力，手指不能分開，握拳無(wú)力，無(wú)名指和小指呈雞爪形的癥狀，古云：書痙。所以本病在辨證上應(yīng)以氣血兩虛，因虛致淤為主，同時(shí)注意兼夾證，如風(fēng)，寒，濕……。2.治療原則：《內(nèi)經(jīng).血?dú)庑沃酒吩唬盒螛分究啵∩诿}，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石。與電腦有關(guān)的工作的人員大多屬于以上兩種類型，所以在“補(bǔ)益氣血，活血化於”的治則指導(dǎo)下，治療方法上多以針灸療法為主。2.１《內(nèi)經(jīng).痹論篇》曰：病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。所以“手指和手關(guān)節(jié)疲憊麻木”為主癥的病人在益氣活血的同時(shí)應(yīng)輔以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方法。2.2《靈樞.官針篇》曰：“針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。所以在針刺深度上，應(yīng)當(dāng)以分肉之間為度。3. 臨癥取穴：3.1 基本穴位：第一組：風(fēng)池、肩顒、曲池、合谷第二組：尺澤、陽(yáng)溪、中渚、外關(guān)第三組：大椎、手三里、陽(yáng)池3.2 臨癥加減：手指和手關(guān)節(jié)疲憊麻木癥狀較重：經(jīng)渠、支溝、腕骨、上廉全手脹痛和灼痛：勞宮、列缺、經(jīng)渠、太淵伴有全身貧血，衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良癥狀：足三里、三陰交。失眠可加：大陵、神門4. 治療方法：4.1以上三組基本穴位，隔日輪用一次。4.2只針刺患側(cè)，平補(bǔ)平瀉，每次留針15分鐘左右。4.3臨癥加減：隨臨床辨證具體加減。4.4伴有雙目干澀可給予六味地黃丸或石斛夜光丸口服。本人在近兩年的工作中共治療鼠標(biāo)手21例，其中治愈16例，好轉(zhuǎn)后未復(fù)診3例，2例經(jīng)一周治療療效不明顯未復(fù)診。治愈率76%，有效率90.1%，綜觀上述病例，針刺治療鼠標(biāo)手，如果治療得當(dāng)，會(huì)收到明顯療效，但由于病例較少，其療效還需要大樣本的進(jìn)一步檢驗(yàn)。 本文系韓冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。