重癥醫(yī)學(xué)科

對(duì)于我們臨床工作者，多數(shù)人一生中都接觸過“酒”。急性酒精中毒也是各大醫(yī)院常見的急癥之一，尤其是氣候寒冷地區(qū)，且就診時(shí)間多為深夜或凌晨。作為一位急診醫(yī)生，處理急性酒精過量或中毒這些常見問題時(shí)，需認(rèn)識(shí)到喝酒是可以死人的；喝酒一般是死不了人的，如發(fā)生意外死亡，極少數(shù)的患者是真正“醉”死的，而大多數(shù)都是有其它原因的。1 誤吸誤吸是醉酒患者發(fā)生意外死亡的主要原因。飲酒者胃內(nèi)往往存有大量的食物，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物容易進(jìn)入氣道，導(dǎo)致患者窒息及誘發(fā)吸入性肺炎；也可刺激氣管，通過迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停搏。故在急診工作中，常發(fā)現(xiàn)一些來院前已經(jīng)死亡的醉酒病例，在心肺復(fù)蘇時(shí)，常從氣管內(nèi)吸出大量嘔吐物，多數(shù)是由于誤吸所致。因此，對(duì)于急性酒精中毒患者，防止誤吸的發(fā)生，是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰臥位；頭一定要偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣管。并根據(jù)情況，進(jìn)行插胃管洗胃，進(jìn)行胃排空措施，后者的目的也是防止發(fā)生誤吸。另外，判斷胃內(nèi)容物多少，還可根據(jù)正位胸部X線平片，如胃泡消失，常提示患者胃處于充盈狀態(tài)。2 雙硫侖樣反應(yīng)頭孢哌酮屬第三代頭孢菌素類藥物,其抗菌譜廣,抗菌作用強(qiáng),主要通過膽道排泄；因此腎功能損害者,可用常用量,有肝功能損害者或膽道梗阻者,也可用常用量,因此時(shí)腎臟排泄可增加,代償膽道排泄減少。本品毒性低微,易耐受。因此近年來廣泛應(yīng)用于臨床；但應(yīng)注意的是應(yīng)用頭孢哌酮期間飲酒可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。在應(yīng)用頭孢哌酮期間直至用藥后5天內(nèi)飲酒皆可出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”,因此在用藥期間和停藥5d 內(nèi)患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。含酒精的藥物主要有硝酸甘油和氫化可地松；在用頭孢類抗生素期間，如靜脈用硝酸甘油或氫化可地松，也可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，很容易誤診為藥物過敏。應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)乙醛無法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象,又稱雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。在臨床上，雙硫侖樣反應(yīng)很容易誤診為藥物過敏或心臟病發(fā)作。因此，急性酒精中毒患者應(yīng)詢問近期用藥病史[2]?？梢痣p硫侖樣反應(yīng)的藥物主要有：①頭孢菌素類藥物 頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢克洛等。以頭孢哌酮的雙硫侖樣反應(yīng)報(bào)告最多，最敏感。②硝咪唑類藥物 如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。③其它抗菌藥物 如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素。另外，鮮切花保鮮時(shí)，在插花的水中常加入酒精，人接觸后也會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)，這在臨床上應(yīng)引起注意。如有患者在用藥后吃酒芯巧克力，服用藿香正氣水，甚至用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。有學(xué)者還指出,當(dāng)患者使用N —甲基硫代四唑基團(tuán)的頭孢菌素類藥物時(shí),即使用乙醇消毒皮膚或擦洗降溫,少量乙醇進(jìn)入血循環(huán),也可發(fā)生此類反應(yīng)。尤其是老年人或心血管疾病患者, 所以醫(yī)務(wù)人員在給患者用此類藥物時(shí),盡量不用乙醇消毒,而用聚維酮碘消毒。3 急性胰腺炎飲酒可導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，后者可產(chǎn)生心肌抑制因子，使心臟驟停。因此，酒精中毒患者應(yīng)常規(guī)查血清淀粉酶。在西方國(guó)家，酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美國(guó)每年有1/2-2/3的急性胰腺炎與酒精中毒有關(guān)。急性酒精性胰腺炎發(fā)作后若不戒酒，也有能完全恢復(fù)者。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，在酗酒中約0.9%-9.5%發(fā)生臨床型胰腺炎，有17%—45%在病理上有胰腺炎證據(jù)。國(guó)內(nèi)酒精性胰腺炎較少見，可能與飲酒量少，習(xí)慣慢酌和酒菜同進(jìn)有關(guān)。酒精可能通過以下數(shù)條途徑引起急性胰腺炎：（1）引起高甘油三酯血癥或直接毒害作用；（2）十二指腸內(nèi)壓升高，十二指腸液反流入胰管；（3）Oddi氏括約肌痙攣，乳頭炎，水腫，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高；（4）刺激胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素，激發(fā)胰腺分泌；（5）從胃吸收，刺激胃壁細(xì)胞分泌鹽酸，繼而引起十二指腸內(nèi)胰泌素和促胰酶素分泌，最終導(dǎo)致胰腺分泌亢進(jìn)等。4 低體溫由于酒精可造成血管擴(kuò)張，散熱增加，且減少判斷力或?qū)е逻t緩；尤其是在寒冷的環(huán)境中，易造成低體溫。后者可使機(jī)體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的意外死亡。有統(tǒng)計(jì)表明，在某些鄉(xiāng)村地區(qū)，90%以上低溫引起的死亡與血中酒精濃度升高有關(guān)。因此，處理急性酒精中毒時(shí)，無論在院外，還是在急診科，保溫是必要的措施。全身性冷傷亦稱涼僵、屬凍結(jié)性冷傷。是身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫寒冷環(huán)境引起的體內(nèi)熱量大量喪失，全身新陳代謝機(jī)能降低，正常中心體溫?zé)o法維持。由于體溫過低，最后意識(shí)喪失、昏迷．發(fā)生凍僵，重者凍亡。嚴(yán)重低溫（體溫低于30℃ ）可以引起腦血流及氧需求顯著降低、心輸出量減少、動(dòng)脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低溫患者可出現(xiàn)類似臨床死亡的表現(xiàn)。但是，急性酒精中毒患者因低溫造成的凍結(jié)性冷傷，即完全“凍僵”而死亡的并不多見，由于其體溫散失較快，往往是先于完全“凍僵”之前，就可出現(xiàn)心律失常而死亡。如果患者出現(xiàn)低體溫，應(yīng)該把體溫緩慢地提高到正常水平(每小時(shí)提高≤0.6℃)。較迅速地復(fù)溫往往可引起不可逆性低血壓。在溫暖的房間里, 利用毛毯或其他較高級(jí)的絕緣物質(zhì)可以達(dá)到保溫之目的。要治療成功，必須對(duì)病人進(jìn)行細(xì)心監(jiān)護(hù)以及對(duì)常見并發(fā)癥有預(yù)見能力。5 橫紋肌溶解飲酒患者?；杷荛L(zhǎng)時(shí)間，如肢體不活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間壓迫部位，也會(huì)出現(xiàn)肌肉的缺血壞死，后者可導(dǎo)致橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)。當(dāng)肢體解除壓迫時(shí)，發(fā)生急性酒精中毒性肌病(alcoholicmyopathy)，肌肉溶解釋放出來的大量壞死物質(zhì)入血，會(huì)造成多臟器功能不全，甚至發(fā)生猝死。其中大量肌紅蛋白堵塞腎小管，常造成腎功能衰竭(acult renal failure)，病死率較高。因此，急性酒精中毒患者，一定要定期翻身，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓。急性酒精中毒性肌病多為長(zhǎng)期酗酒者在一次大量飲酒后發(fā)生，主要類型有：（1）伴有橫紋肌溶解的急性酒精性肌?。唬?）急性酒精性肌病伴有低鈣血癥；（3）急性酒精中毒性肌病伴低鉀血癥。其發(fā)病機(jī)制不清，推測(cè)可能與下列因素有關(guān)：①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖類的代謝；②酒精及代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肌細(xì)胞有毒性作用使肌鞘膜和線粒體受到毒性損害，線粒體功能紊亂；或阻止肌動(dòng)蛋白和肌紅蛋白的激酶，阻止肌鈣蛋白的結(jié)合；從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞運(yùn)輸導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷；③使骨骼肌的主要氧化基質(zhì)勱的游離脂肪酸減少；④出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血磷、低血鈣和低血鎂等代謝異常以及維生素B族缺乏，使肌肉產(chǎn)生繼發(fā)性損害；⑤酒中毒病人如有癲癇發(fā)作、震顫、譫妄和高熱等均可增加軀體活動(dòng)和肌細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷；癲癇發(fā)作和肢體受壓則可誘發(fā)橫紋肌溶解。病理表現(xiàn)為肌肉壞死，有或無炎癥反應(yīng)肌纖維再生，Ⅰ型纖維萎縮。6 洗胃后低滲在酒精中毒的急救中，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用；但是不主張積極的洗胃。主要理由是酒精吸收很快，洗胃意義不大，有增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而且洗胃對(duì)胃粘膜的刺激可能比酒精還要大[3]。但是在一些需要胃排空的特殊情況下，如飽餐，同時(shí)服用其它毒物等，還是要進(jìn)行洗胃的。目前多數(shù)醫(yī)院用低滲的清水洗胃，后者可大量入血，從而造成體內(nèi)的低滲狀態(tài)，可發(fā)生低滲性腦水腫。由于患者處于昏睡狀態(tài)，腦水腫的體征等臨床征象易于忽略，一旦發(fā)生腦疝，可發(fā)生猝死。故大量洗胃后，預(yù)防性應(yīng)用一些防止發(fā)生低滲狀態(tài)的藥物，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等，有可能防止這類猝死的發(fā)生。其次，酒精中毒本身也可使腦組織缺血甚至引起腦水腫。其發(fā)生機(jī)制可能是: ①血小板功能亢進(jìn)和血液高凝狀態(tài);酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纖維蛋白溶解性降低，纖維蛋白自發(fā)溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)。大量飲酒還可誘發(fā)血小板聚集和血栓素A2增加，該物質(zhì)是強(qiáng)烈的血小板聚集和腦血管收縮劑。因此，酒精中毒可通過多種因素使患者的血液處于一種高凝狀態(tài)和腦血管收縮，腦血流量下降，使腦組織缺血、缺氧，甚至引起腦水腫。②大量飲酒中毒后，酒后常深睡或昏迷，身體處于多種異常姿勢(shì)和體位，引起顱外血管的壓迫，導(dǎo)致腦循環(huán)供血進(jìn)一步障礙。7 心臟急癥飲酒可誘發(fā)急性心肌梗死，此點(diǎn)無需贅述。在急診工作中，酒精中毒患者需做一份心電圖，尤其是老年和有糖尿病等基礎(chǔ)病變的患者，昏睡的飲酒者發(fā)生急性心肌梗死是比較隱匿的，可以無任何癥狀[4]。另外，急性酒精中毒本身也可引起心臟損害。在急性酒精中毒患者中，部分病例存在心電圖異常和心肌酶學(xué)改變的，且急性酒精對(duì)心臟損害程度與中毒的時(shí)間和程度呈正比。8腦出血某患者因深度酒精中毒被緊急送往醫(yī)院搶救，醫(yī)生診斷為急性酒精中毒，在數(shù)小時(shí)給予相應(yīng)的積極治療，但是患者仍然處于昏迷狀態(tài)，此時(shí)醫(yī)生才懷疑是否同時(shí)存在其它問題，后顱腦CT顯示腦出血。據(jù)估計(jì)我國(guó)每年有11萬人死于酒精中毒引起腦出血，占總死亡率的1.3％。9甲醇中毒甲醇又稱木醇、木酒精，為無色、透明、略有乙醇味的液體，是工業(yè)酒精的主要成分之一。造成中毒的原因多是飲用了含有甲醇的工業(yè)酒精或用其勾兌成的“散裝白酒”。攝入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。甲醇對(duì)人體的毒作用是由甲醇本身及其代謝產(chǎn)物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒為主。甲醇對(duì)人體的毒作用是由甲醇本身及其代謝產(chǎn)物甲醛和甲酸引起的，主要特征是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒為主，一般于口服后8-36小時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡等。重者有意識(shí)朦朧、瞻妄、癲癇樣抽搐、昏迷、死亡等。甲醇中毒的救治可用乙醇，后者可抑制甲醇氧化。通常用5％～10％葡萄糖液加入乙醇，配成10％的乙醇溶液，按每小時(shí)100～200ml速度滴入,使血液中乙醇濃度維持在21.7～32.6mmol/L(100～150mg/d1)，可連用幾天。當(dāng)血中甲醇濃度低于6.24mmol/L以下?？赏Ｖ菇o藥。10 低血糖癥酒精性低血糖癥是一種因酒精中毒引起的低血糖綜合征，是飲酒后酒精在體內(nèi)代謝，增加細(xì)胞內(nèi)氧化型輔酶Ⅰ的消耗而造成的。葡萄糖是腦組織的主要能量來源，但腦細(xì)胞儲(chǔ)糖量有限，僅能維持活動(dòng)數(shù)分鐘，因此一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙。經(jīng)及時(shí)治療，大多數(shù)患者能迅速恢復(fù)、無永久性后遺癥，但若低血糖昏迷持續(xù)超過6小時(shí)，腦細(xì)胞變性便不可逆轉(zhuǎn)，患者會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間低血糖導(dǎo)致腦水腫、中樞神經(jīng)損害，遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，甚至死亡。因此，酒后如出現(xiàn)心悸、多汗、低體溫、脈快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕酒精性低血糖癥的可能，需及早就醫(yī)，檢測(cè)血糖濃度。預(yù)防酒精性低血糖癥的關(guān)鍵是飲酒應(yīng)適量，避免空腹或饑餓時(shí)飲酒過多過快?？蛇x用低酒精、低含糖量的葡萄酒，一天內(nèi)攝入酒精不宜超過30克，每周不超過3次。肝病和糖尿病患者最好不飲酒，尤其使用磺脲類藥物和晚上注射中長(zhǎng)效胰島素的糖尿病患者更不能空腹飲酒。飲酒時(shí)一定要適當(dāng)吃些主食，晚餐飲酒者睡前還應(yīng)測(cè)血糖，若血糖低于4mmol/L，應(yīng)為自己加餐，以防在睡眠中因低血糖而昏迷，面包、饅頭、餅干等都是不錯(cuò)的選擇。11 韋尼克腦病硫胺(維生素B1)主要從飲食攝取，嗜酒者常以酒代餐，甚至數(shù)天不進(jìn)食；長(zhǎng)期嗜酒引起胃腸功能紊亂及小腸黏膜病變使吸收不良，慢性肝病的發(fā)生率增加使硫胺貯存、硫胺轉(zhuǎn)化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降，導(dǎo)致硫胺攝人不足。焦磷酸硫胺素是細(xì)胞代謝中的重要輔酶，使丙酮酸脫氫酶α-酮戊二酸脫氫酶和轉(zhuǎn)酮酶發(fā)揮作用，使丙酮酸脫羧轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，將無氧糖酵解與三羧酸循環(huán)聯(lián)系起來；使α-酮戊二酸轉(zhuǎn)化成丁二酸，后者也是三羧酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病（Wernicke encephalopathy）。韋尼克腦病是一種急性的威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，組成癥狀有意識(shí)障礙（如譫妄）、情感淡漠、遲鈍、譫妄、眼肌癱瘓和凝視（第III3對(duì)、第IV對(duì)顱神經(jīng)核受損所致）、眼球震顫及平衡紊亂（前庭核受損）、共濟(jì)失調(diào)（小腦皮質(zhì)受損），和嚴(yán)重的順行性及逆行性遺忘，有時(shí)發(fā)生虛構(gòu)。如不立即采用替代療法，病人很可能進(jìn)展為Korsakoff精神病。病因治療最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，B族維生素口服或肌注作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1 100mg，持續(xù)2周或至患者能進(jìn)食為止開始治療的12h內(nèi)維生素B1靜脈滴注的安全劑量可達(dá)1g。發(fā)病初期，快速非腸道補(bǔ)充維生素B1(硫胺素)可完全恢復(fù)。當(dāng)體內(nèi)維生素B1(硫胺素)貯備不足時(shí)，補(bǔ)充大量糖類可誘發(fā)典型的韋尼克腦病發(fā)作是葡萄糖代謝耗盡體內(nèi)的維生素B1(硫胺素)所致。伴意識(shí)障礙的慢性酒中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖和肝病等患者，靜脈輸入葡萄糖前應(yīng)通過非腸道補(bǔ)充維生素B1，防止誘發(fā)韋尼克腦病慢性酒中毒所致的韋尼克腦病患者可伴鎂缺乏，在依賴硫胺素代謝的幾個(gè)生化過程中鎂是輔助因子，鎂缺乏可降低硫胺素的作用使硫胺素缺乏的病情惡化故應(yīng)補(bǔ)鎂。12 滲透性脫髓鞘綜合征滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS），也稱滲透性髓鞘溶解綜合征（osmotic myelinolysis syndrome,OMS）,是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病, 主要是由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時(shí)一旦給予迅速補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良是比較肯定的病因，約占39%。而1986年后低鈉血癥的過快糾正成為第二大病因，約占21.5%。Silver等提出滲透性脫髓鞘綜合征與有機(jī)滲透物密切相關(guān)，低鈉時(shí)不僅有電解質(zhì)的改變，氨基酸（如丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸）和糖（如肌醇）等有機(jī)滲透物也發(fā)生改變，快速糾正低鈉使細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)很快恢復(fù)，但無法很快糾正丟失的有機(jī)滲透物，導(dǎo)致細(xì)胞受損和脫髓鞘。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，快速糾正低鈉血癥后，有機(jī)滲透物恢復(fù)最慢的腦區(qū)域是髓鞘脫失最嚴(yán)重的。酒精中毒及營(yíng)養(yǎng)不良的患者一般都缺乏有機(jī)滲透物，他們便處在一個(gè)細(xì)胞皺縮的高危環(huán)境中，當(dāng)血鈉降低時(shí)臨近血管的灰質(zhì)更容易遭到損傷，使腦橋尤易被從血管中滲出的髓鞘毒性物質(zhì)所損害。13 醉酒后意外酒駕引起的車禍?zhǔn)羌痹\科外傷病人的“禍?zhǔn)住?，外科患者占急診病人的三到五成左右。以往外科患者多是酒駕引起的車禍傷者。曾有報(bào)道某人因喝酒喝過多，點(diǎn)著祭祀的紙錢后就醉得不省人事，火苗竄到自己身上也沒有發(fā)覺，葬身自家墳地。醉酒后摔到出現(xiàn)顱腦硬膜外出血，主動(dòng)脈夾層的病例。

生長(zhǎng)痛（growing pain）是很多小兒都經(jīng)歷過的一種情況，常見到什么程度呢？?jī)H從小兒骨科門診生長(zhǎng)痛的就診率來看，小兒骨科門診病人數(shù)的1 / 3 以上都是因?yàn)檫@種情況。從既往的統(tǒng)計(jì)資料來看，針對(duì)2~ 12歲的兒童這個(gè)群體，不同的研究者得出的發(fā)病率大約在2. 6% ~49. 4%之間。就是這些初為人父母的家長(zhǎng)們，如果仔細(xì)回憶自己小時(shí)候，也可能經(jīng)歷過這種疼痛，只不過當(dāng)時(shí)未必引起太大重視而已。生長(zhǎng)痛現(xiàn)象早在1823 年由Duchamp 首先提出，由于常常發(fā)生在生長(zhǎng)期，所以稱之為“生長(zhǎng)痛”。它是兒童時(shí)期特有的一種生理現(xiàn)象，好發(fā)于2 ~ 12 歲的健康兒童。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的雙下肢間歇性疼痛，尤以脛骨、膝關(guān)節(jié)及其周邊部位為重。典型的生長(zhǎng)痛多發(fā)生在半夜，持續(xù)約數(shù)分鐘至兩小時(shí)后可自行緩解，疼痛程度較輕，間歇期無任何不適，不影響白天活動(dòng)。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，和小兒保健意識(shí)的增強(qiáng)，這種情況才逐漸被患兒家長(zhǎng)及醫(yī)生學(xué)者們重視起來。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)生，對(duì)于典型的生長(zhǎng)痛，通常不需要過多的輔助檢查，僅通過詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)的查體就能確診，倒是經(jīng)常有家長(zhǎng)面對(duì)這樣的診斷抱以懷疑態(tài)度，甚至要求醫(yī)生給患兒開具X線檢查。這種既能滿足家屬要求，又能為醫(yī)院創(chuàng)收的檢查，各位父母琢磨琢磨做醫(yī)生的是滿足呢還是滿足呢還是滿足呢？我在這個(gè)時(shí)候往往會(huì)在心里狠狠地罵上一句：“你給我閉嘴！”但仍要不動(dòng)神色地跟家屬講清楚道理：“我個(gè)人不認(rèn)為這個(gè)時(shí)候做X檢查有什么必要，我高度懷疑患兒就是生長(zhǎng)痛，你要非給孩子做這個(gè)檢查也行，反正……有輻射，你看著辦?！币?yàn)樯L(zhǎng)痛擁有典型的臨床特點(diǎn)，2/ 3 的兒童有反復(fù)雙下肢間歇性疼，尤其以脛骨（小腿骨頭），膝關(guān)節(jié)及周邊部位較重。所謂的間歇性指有一定的周期性，各個(gè)報(bào)道不盡相同，周期為幾天至幾個(gè)月不等，而一些嚴(yán)重的病例可能每天都會(huì)發(fā)生。有一份包括的44 例患兒在內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43%的患兒會(huì)在1 周左右發(fā)生一次。生長(zhǎng)痛的發(fā)生時(shí)間通常在傍晚或夜間，這樣的規(guī)律嚴(yán)重的影響兒童的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致他們的夜驚，夜醒，早醒，日間嗜睡等情況。最為特殊是，生長(zhǎng)痛持續(xù)為幾分至幾小時(shí)不等，卻在次日清醒后不再疼痛。所以，如果不是考慮到可能存在感染惡性腫瘤等因素，通常不會(huì)對(duì)這類患兒行過多的檢查，比如X線，各種采血之類的。家長(zhǎng)需要理解的一種情況是，當(dāng)醫(yī)生綜合各方面因素，考慮有必要行一些輔助檢查，最后卻發(fā)現(xiàn)X線，血鈣，血磷，血堿性磷酸酶，風(fēng)濕因子等檢查沒有異常，診斷仍為生長(zhǎng)痛時(shí)，要相信專業(yè)的判斷，至于作為家長(zhǎng)如何判定這些檢查是否必要合理，我不得不說，這不是我的這篇科普文章所能完成的任務(wù)，簡(jiǎn)單說，積極配合醫(yī)生的建議處置，仍是目前醫(yī)療環(huán)境下的上上之策。那么，為什么會(huì)發(fā)生這種生長(zhǎng)痛呢？如在門診遇到這樣的問題，醫(yī)生通常會(huì)說，不好講，挺復(fù)雜。這不是醫(yī)生敷衍，而是確實(shí)不太容易三言兩語說清楚。生長(zhǎng)痛這個(gè)概念雖然已提出近200年，但對(duì)于其病因的闡釋，卻仍難以讓人滿意，只有一些假說，在此不妨與好奇的家長(zhǎng)分享一下。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，生長(zhǎng)痛的原因主要跟解剖、活動(dòng)強(qiáng)度、心理因素和生長(zhǎng)的速度等有關(guān)。從解剖學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，由于姿勢(shì)的不正確導(dǎo)致了生長(zhǎng)痛的發(fā)生，并且在部分患兒中確實(shí)也通過改變姿勢(shì)而緩解了其疼痛。這種觀點(diǎn)有一些小樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持，有人發(fā)現(xiàn)扁平足伴膝外翻也可以成為部分生長(zhǎng)痛兒童的發(fā)病原因。但也有相反的證據(jù)，有學(xué)者在180 例兒童的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)足的姿勢(shì)和生長(zhǎng)痛并不相關(guān)。隨著認(rèn)識(shí)的深入和檢測(cè)手段的進(jìn)步生長(zhǎng)痛也被認(rèn)為與兒童的痛閾密切相關(guān)——就這個(gè)觀點(diǎn)而言，筆者覺得特像一句廢話，這個(gè)世界上似乎還沒哪種疼痛與痛閾是無關(guān)的呢，這句話用非學(xué)術(shù)語言來講就是，生長(zhǎng)痛跟孩子怕疼不怕疼有關(guān)！還有這樣的現(xiàn)象，家長(zhǎng)訴生長(zhǎng)痛在增加身體活動(dòng)、鍛煉以后會(huì)更加明顯。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為這跟疲勞和大量運(yùn)動(dòng)后代謝產(chǎn)物在肌肉系統(tǒng)中堆積有關(guān)，推論生長(zhǎng)痛與過度活動(dòng)密切相關(guān)。對(duì)但針對(duì)兒童的這項(xiàng)研究尚無結(jié)論，更沒有生長(zhǎng)痛與過度運(yùn)動(dòng)相關(guān)的確切證據(jù)。也就是說，生長(zhǎng)痛與運(yùn)動(dòng)有沒有關(guān)系呢？沒準(zhǔn)兒呢。這也不確切，那也沒準(zhǔn)兒，那這個(gè)病咋治療呢？還真沒太好的法子治。臨床常見的醫(yī)囑也無非就是適當(dāng)休息，也有給開大量鈣片的，那么補(bǔ)鈣有沒有用呢？答案仍然是不確定的。因?yàn)殛P(guān)于生長(zhǎng)痛與鈣、磷、堿性磷酸酶的關(guān)系，目前仍存在不同的看法。有人認(rèn)為生長(zhǎng)痛與血鈣、血磷的水平?jīng)]有關(guān)系，在對(duì)某學(xué)校2 837 名中小學(xué)生的普查中，符合生長(zhǎng)痛診斷的所有患兒血鈣、血磷水平都在正常范圍。但也有部分學(xué)者的研究提示兒童生長(zhǎng)痛的發(fā)生與鈣的缺乏有一定關(guān)系，可能是由于小兒骨骼發(fā)育，神經(jīng)肌肉緊張而導(dǎo)致牽扯性疼痛，另外，鈣對(duì)神經(jīng)興奮有抑止作用，缺鈣可以使神經(jīng)肌肉興奮性增高，從而引起肌肉疼痛或肌肉痙攣等。真相知道了，大家也明白了！感謝原作者李清晨

“領(lǐng)導(dǎo)”當(dāng)了媽媽之后的第一個(gè)煩惱，無疑就是煩惱絲的煩惱。坐月子那會(huì)兒，來探望的媽媽級(jí)閨蜜們最熱門的一個(gè)話題莫過于生完孩子后的脫發(fā)問題，當(dāng)時(shí)“領(lǐng)導(dǎo)”根本就沒把這話當(dāng)回事兒，因?yàn)闈M頭自來卷的她一點(diǎn)脫發(fā)的跡象都沒有。然而兒子 “百歲”之后，似乎是突然間，浴室的地漏頻繁被頭發(fā)堵塞，每每要出門時(shí)，“領(lǐng)導(dǎo)”梳理頭發(fā)的時(shí)間也越來越長(zhǎng)——“看！頭皮都遮不住，沒臉見人了！”?！邦I(lǐng)導(dǎo)”的姥姥聽說了這個(gè)消息，趕緊打電話來支招，老壽星說：“這是因?yàn)楹⒆诱J(rèn)識(shí)你啦，再說，他吃你這么多奶，都把你給吃干啦，頭發(fā)就像草一樣，干了就會(huì)掉?！崩先思业脑掃€真是很有道理。產(chǎn)后脫發(fā)，醫(yī)學(xué)界稱為產(chǎn)后靜止期脫發(fā)（Postpartum Telogen Effluvium），這的確是非常困擾新媽媽的一個(gè)常見問題。幾乎有一半的產(chǎn)婦會(huì)經(jīng)歷明顯的脫發(fā)，而且脫發(fā)發(fā)生的時(shí)間一般是產(chǎn)后三到五個(gè)月，正是嬰兒開始認(rèn)識(shí)媽媽的時(shí)候。要搞清產(chǎn)后脫發(fā)的原因，先得了解頭發(fā)的生長(zhǎng)過程。頭發(fā)生長(zhǎng)的第一階段叫做生長(zhǎng)期（Anagen），這時(shí)的毛囊里制造毛發(fā)的細(xì)胞很活躍，頭發(fā)不斷延長(zhǎng)。平均來說，生長(zhǎng)期的頭發(fā)每個(gè)月延長(zhǎng)一厘米，而大部分人頭發(fā)的生長(zhǎng)期至多能延續(xù)六年。這也是大部分人即便是拼命留長(zhǎng)發(fā)，也不多只能及腰而已的原因，想成為長(zhǎng)發(fā)妹，天賦很重要。生長(zhǎng)期之后便是退化期（Catagen），制造毛發(fā)的細(xì)胞逐漸死亡，頭發(fā)便停止生長(zhǎng)，這個(gè)時(shí)期延續(xù)數(shù)周。最后，毛囊退化萎縮，毛發(fā)隨之脫落，這就是靜止期（Telogen），一般會(huì)延續(xù)三個(gè)月左右。普通人一天掉落的頭發(fā)大約是一百根左右，雖然只占全部頭發(fā)的千分之一，可日積月累也是個(gè)很龐大的數(shù)字，為啥我們的頭發(fā)并不會(huì)見少呢？靜止期之后，毛囊看似萎縮了，其中殘留的一些干細(xì)胞（Hair Follicle Stem Cell）卻會(huì)再造出一個(gè)新的毛囊來，一切從頭開始。毛發(fā)的生長(zhǎng)受激素的影響巨大，女性在懷孕時(shí)體內(nèi)激增的雌激素和孕激素會(huì)延長(zhǎng)生長(zhǎng)期，一般人只有85%-90%的頭發(fā)處于生長(zhǎng)期，而孕晚期的女性這個(gè)比例會(huì)高達(dá)95%。也就是說本來該退化脫落的頭發(fā)超期服役了，于是在我們看來，準(zhǔn)媽媽們秀發(fā)會(huì)顯得特別濃密。然而分娩后情況急轉(zhuǎn)直下，迅速下降的雌激素和孕激素水平會(huì)使頭發(fā)迅速轉(zhuǎn)入靜止期，可以找到的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提到產(chǎn)后兩個(gè)月最多有65%的頭發(fā)進(jìn)入靜止期，當(dāng)然一般不會(huì)有這么高的比例，即便如此也涉及總數(shù)的三分之一。也就是說，三個(gè)月的靜止期一過，大約三成的頭發(fā)都會(huì)脫落，這顯然是個(gè)非常龐大的量。除了激素之外，還有沒有其他的原因呢？老人家提到的母乳喂養(yǎng)曾經(jīng)被廣泛認(rèn)為是產(chǎn)后脫發(fā)的原因之一，但最新的研究發(fā)現(xiàn)，是否母乳喂養(yǎng)并不能影響產(chǎn)后脫發(fā)的發(fā)生率。而另外一些因素則被證實(shí)有一定的相關(guān)性，比如營(yíng)養(yǎng)狀況，埃及的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后脫發(fā)的女性與那些不脫發(fā)的姐妹相比體內(nèi)普遍缺乏鐵、鋅和銅。另外，初為人母之后的忙碌混亂會(huì)影響媽媽們的睡眠，這也同樣會(huì)引起脫發(fā)。還有一個(gè)因素不可忽視，那就是分娩的月份與產(chǎn)后脫發(fā)的情況密切相關(guān)，這可不能用什么星座來解釋，原因是人們的頭發(fā)也有四季節(jié)律，每年冬末春初頭發(fā)脫落速度本來就快過平時(shí)，如果寶寶秋天出生，產(chǎn)后脫發(fā)和季節(jié)性脫發(fā)正好撞在一起?！邦I(lǐng)導(dǎo)”的情況正是如此。一些陳舊的坐月子禁忌，比如產(chǎn)后不洗頭，也可能會(huì)加劇脫發(fā)的嚴(yán)重程度。另外脫發(fā)引起的恐慌本身也會(huì)引起脫發(fā)，醫(yī)學(xué)界稱之為應(yīng)激性脫發(fā)。所以，當(dāng)遭遇產(chǎn)后脫發(fā)時(shí)，有足夠的心理準(zhǔn)備是最好的應(yīng)對(duì)手段。因?yàn)楫a(chǎn)后脫發(fā)和其他靜止期脫發(fā)一樣，并不會(huì)永久性的改變頭發(fā)的數(shù)量，等新毛囊生長(zhǎng)的速度快過老毛囊退化的速度，掉發(fā)的趨勢(shì)就會(huì)被逆轉(zhuǎn)，這一般發(fā)生在產(chǎn)后六個(gè)月到一年。等孩子牙牙學(xué)語時(shí)，媽媽們一頭秀發(fā)又會(huì)恢復(fù)如初了。同樣的，你如果在脫發(fā)時(shí)使用了什么偏方，那恭喜你，它們都“起效”了。當(dāng)然，如果脫發(fā)持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，或者情況非常嚴(yán)重，也不能掉以輕心，因?yàn)樵S多慢性疾病和中毒也會(huì)引起脫發(fā)，這時(shí)就要及時(shí)去咨詢醫(yī)生了。參考文獻(xiàn)Karyn Springer, Matthew Brown,Daniel L.Stulberg, Common Hair Loss Disorders ,American Family Physician July 1,2003/Volume 68,Number 1Salvatore Gentile, The Role of Estrogen Therapy in Postpartum Psychiatric Disorders:An Update, CNS Spectrums-December 2005/Volume10-Number 12Dwenda K.Gjerdingen, Debra G..Froberg,Kathryn M.Chaloner,Patricia M.McGovern,Changes in Women’s Physical Health During the First Postpartum Year, ARCH FAM MED/Vol 2,Mar 1993朱海琴，范衛(wèi)新,應(yīng)激和脫發(fā), 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志2006年5月第32卷第3期Nadine Lengg, Barbara Heidecker, Burkhardt Seifert, Ralph M. Trueb,Dietary Supplement Increases Anagen Hair Rate in Women with Telogen Effluvium: Results of a Double-blind,Placebo-controlled Trial, Therapy(2007) 4(1),59-65Wafaa A.M.Hamad, Amal F.Said, Aida A.Abd El Hamid,Role of Some Trace Elements in the Pathogenesis of Telogen Effluvium in Egyptian Females,J Egypt Women Dermatol Soc. Vol.7, No.1, 2010作者 瘦駝發(fā)表