疼痛科

導(dǎo)讀：原發(fā)性痛經(jīng)（Primary Dysmenorrhea，PD）是一種常見的臨床疾病，它是指女性月經(jīng)來臨時(shí)伴隨的一組不舒服的癥狀，通常表現(xiàn)為行經(jīng)前后及經(jīng)期出現(xiàn)下腹絞痛、墜脹痛、痙攣性疼痛和撕裂性疼痛，有時(shí)還伴隨乳房脹痛、肛門墜痛等全身性癥狀，嚴(yán)重者可伴有惡心嘔吐、頭痛、胃部腹瀉、冷汗淋漓、甚至出現(xiàn)暈厥。調(diào)查顯示我國(guó)婦女痛經(jīng)的發(fā)生率為33.1%，其中PD占53.2%。痛經(jīng)嚴(yán)重影響著女性尤其是年輕女性的身心健康、日常生活以及工作；對(duì)女運(yùn)動(dòng)員來說，還會(huì)影響她們的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與競(jìng)賽。目前科學(xué)界沒有可信服的PD病因?qū)W解釋，常規(guī)治療只能控制幾個(gè)月的痛經(jīng)癥狀，所以迄今為止沒有統(tǒng)一的有效治療PD的方法。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究有多種說法。當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為PD的發(fā)生發(fā)展與人體內(nèi)前列腺素（prostaglandin，PG）、免疫功能的調(diào)節(jié)、性激素等內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有著密切的聯(lián)系。但最被公認(rèn)的一種現(xiàn)象是，痛經(jīng)患者血液中前列腺素水平升高， 即認(rèn)為痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜分泌較多的前列腺素，進(jìn)而形成痛經(jīng)。前列腺素可以影響子宮收縮，前列腺素F2α可刺激子宮平滑肌收縮，節(jié)律性增強(qiáng)，張力升高; 前列腺素E2 能抑制子宮收縮。排卵后的孕酮能促進(jìn)子宮內(nèi)膜合成前列腺素，分泌期子宮內(nèi)膜前列腺素F2α的量高于前列腺素E2，故引起子宮平滑肌過強(qiáng)收縮，甚至痙攣而出現(xiàn)痛經(jīng)。 一般認(rèn)為，正常人血液中前列腺素水平在經(jīng)期前后變化不大，因此無痛經(jīng)現(xiàn)象；而痛經(jīng)患者，尤其是嚴(yán)重疼痛患者，體內(nèi)前列腺素在月經(jīng)來潮前48小時(shí)內(nèi)達(dá)到較高水平，引起子宮痙攣性收縮，子宮血流量減少進(jìn)而缺氧、缺血，使盆神經(jīng)的痛閾降低，產(chǎn)生疼痛；此外，由缺氧而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物在子宮內(nèi)的堆積也會(huì)加重疼痛。由此可見，前列腺素濃度升高是形成原發(fā)性痛經(jīng)的重要原因。 通過長(zhǎng)期對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)的形成不僅與上述生理因素相關(guān)，而且它還與生活習(xí)慣、社會(huì)、心理、體質(zhì)等因素相關(guān)，是多種因素綜合而形成的。因此，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療，也應(yīng)是多方面的，沒有統(tǒng)一的既定的方法。在臨床中，常采用的治療方法有藥物療法、推拿按摩療法、運(yùn)動(dòng)療法和針灸療法等；當(dāng)然，在治療前進(jìn)行必要的心理治療以及養(yǎng)成健康的生活方式也是極為重要的。 藥物治療可以很好地控制原發(fā)性痛經(jīng)引起的下腹疼痛，但由于其所帶來的不良副作用使許多年輕女性不敢經(jīng)常用藥。臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥多為非甾體抗炎藥，它可通過抑制前列腺素合成酶的活性而阻斷花生四烯酸合成前列腺素從而治療痛經(jīng)，如布洛芬等。同時(shí)，此類藥物常會(huì)引起胃腸道的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐晌赋鲅⑽复┛椎任ｋU(xiǎn)。因此，療效更好，副作用更低的鎮(zhèn)痛藥亟待推出，但需要長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐。 推拿按摩、理療、針灸等療法也有一定的效果，但近些年的臨床實(shí)踐表明，似乎痛經(jīng)者每個(gè)月經(jīng)周期都必須進(jìn)行這些治療。有文獻(xiàn)指出，中醫(yī)針灸在原發(fā)性痛經(jīng)的治療中應(yīng)用較為廣泛，且效果相對(duì)較好。常用慣例針灸穴位有：公孫穴、歸來穴、中極穴、次髎穴,、地機(jī)穴,、三陰交等，但治療后疼痛的反復(fù)發(fā)作也是其至今尚未被廣泛采用的原因之一。總之，如何治療原發(fā)性痛經(jīng)已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)世界性的醫(yī)學(xué)難題。 目前，在文獻(xiàn)中尚無法找到通過觸發(fā)點(diǎn)原理治療痛經(jīng)的相關(guān)介紹。腹肌MTrPs濕針療法治療痛經(jīng)源于一次偶然的機(jī)會(huì)，一位重度的痛經(jīng)患者久治不愈，來門診后，通過檢查發(fā)現(xiàn)在其腹肌上有多發(fā)的肌性疼痛結(jié)節(jié)和條束。而且我們?cè)谂R床中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)患者，月經(jīng)來時(shí)沒有腹部疼痛，而是其他部位疼痛出現(xiàn)，如偏頭痛，臀部和腿部疼痛，都被我們以觸發(fā)點(diǎn)原理治療后治愈?；谶@些臨床治療，我們假設(shè)該類病人的痛經(jīng)可能與腹肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)活化有關(guān)，因此按觸發(fā)點(diǎn)診治原理找到患者的腹肌觸發(fā)點(diǎn)并嘗試進(jìn)行濕針針刺治療。 本研究擬就2007-2013年在專家門診接受濕針針刺腹肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的臨床案例進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，以全面總結(jié)該療法治療PD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。 研 究 方 法 一、治療方法 Simons等[6]的MTrPs定位標(biāo)準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，檢查并定位原發(fā)性痛經(jīng)患者腹肌MTrPs，并用亞甲藍(lán)筆標(biāo)記。定位標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）腹肌存在明確壓痛點(diǎn)、痛感和緊繃肌帶； （2）深度按壓痛點(diǎn)可引發(fā)遠(yuǎn)處牽涉痛； （3）針刺時(shí)局部腹肌會(huì)出現(xiàn)抽搐反應(yīng)。 常見腹肌MTrPs定位點(diǎn)如圖1所示，共12個(gè)MTrPs，以肚臍為界，下6個(gè)適用于痛經(jīng)時(shí)僅下腹痛。12個(gè)一起治療適用于痛經(jīng)時(shí)除下腹痛外伴有惡心嘔吐的患者，一般對(duì)中、重度痛經(jīng)患者選用。 針刺時(shí)，對(duì)患者腹肌MTrPs常規(guī)消毒后，用直徑0.4 mm的牙科注射針與5 ml注射器，裝有1%利多卡因（lidocaine），對(duì)標(biāo)記的所有腹肌MTrPs行反復(fù)穿刺，針法以斜刺為主，即針身表面與皮膚表面呈45°傾斜刺入。當(dāng)患者酸痛感強(qiáng)烈時(shí)可注射1%利多卡因0.1-0.2 ml，針刺深度以引出明顯酸脹痛的肌肉跳動(dòng)即局部抽搐反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，即可確定這個(gè)肌肉壓痛點(diǎn)就是MTrPs[6]。每次針刺治療均在月經(jīng)前1~2周內(nèi)，1次/月。同時(shí)針刺結(jié)束后指導(dǎo)患者行自我腹肌牽張鍛煉，3~5次/d，每次保持靜態(tài)牽張姿勢(shì)0.5~1.0 min（見圖2），治療期間不施加其他醫(yī)療手段。 二、療效評(píng)價(jià)和隨訪調(diào)查 視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale, VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，（其中0表示無痛；1～3表示有輕微可忍受疼痛；4～6表示疼痛程度影響睡眠；7-10表示疼痛劇烈，難以忍受）。每次治療后的下一次月經(jīng)期進(jìn)行評(píng)分和檢查，根據(jù)評(píng)分和癥狀的改善情況決定是否再繼續(xù)治療。當(dāng)患者腹痛VAS評(píng)分≤3，且無惡心嘔吐、胃痛、乳房壓痛、肛門腫脹、腹瀉等癥狀時(shí)，停止針刺治療，即表示針刺治療有效（有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)），繼續(xù)輔以牽張鍛煉。在最后一次治療后1年，對(duì)患者進(jìn)行電話或面對(duì)面臨床隨訪，記錄下患者疼痛情況、臨床癥狀和生活方式等信息。通過一位臨床助理對(duì)每一例患者的個(gè)人信息進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。 三、統(tǒng)計(jì)分析 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié) 果 一、一般資料 本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批，且與患者簽署知情同意書。篩選2007年9月至2013年8月就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者65例，年齡（22±2.5）歲，以在校大學(xué)生居多，病程3~12個(gè)月，治療前VAS為（7.49±1.16），針灸、推拿、口服藥物等治療3個(gè)月以上無效。 所有患者均符合原發(fā)性痛經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》[7]，即患者經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀，或偶爾發(fā)生暈厥或發(fā)熱，影響工作及生活。經(jīng)B超及婦科檢查，排除具有泌尿生殖系統(tǒng)疾病或畸形的患者。 二、療效 所有患者均依據(jù)MTrPs標(biāo)記位置進(jìn)行針刺治療。由表1及圖3可知，治療前65例患者腹部VAS疼痛評(píng)分為（7.49±1.16）。第1次治療后41例患者描述自己病情有所改善，腹部VAS疼痛評(píng)分降為（1.63±0.49）。但仍有24例患者描述自己病情改善較小，VAS疼痛評(píng)分高于3，為（5.58±0.50）。因此，進(jìn)行1次針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效率為63%（41/65）。 對(duì)第1次治療后VAS疼痛評(píng)分仍高于3的患者24例進(jìn)行第2次針刺治療，VAS評(píng)分降為（0.58±0.50），患者自述痛經(jīng)癥狀緩解，表明此后不再需要進(jìn)行針刺治療。1整年后隨訪，65例患者腹部VAS降至（0.28±0.45），且多數(shù)患者與痛經(jīng)相關(guān)的臨床癥狀幾乎完全消失。少數(shù)患者在某種特定情況下（如月經(jīng)期間食用冷的食物和水果）仍有輕微的下腹痛，但他們可以通過進(jìn)行腹肌自我牽張鍛煉改善疼痛病情。 三、隨訪 65例患者一年后VAS疼痛評(píng)分與治療前相比呈現(xiàn)顯著性下降，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P