神經外科

2018年10月20日，大特保創(chuàng)始人、CEO周磊先生因突發(fā)腦血管疾病離世，享年45歲。 2017年7月，上海華山醫(yī)院抗生素研究所李光輝教授，出現(xiàn)腦血管疾病出血而離世，享年55歲。 2017年8月，上海新華醫(yī)院甲狀腺核醫(yī)學科吳震宇醫(yī)生因腦血管疾病離世，享年38歲。 2013年11月17日，武警總醫(yī)院心血管外科主任、主任醫(yī)師王奇教授因腦血管疾病離世，享年49歲。 ...... 這些正處于人生黃金時段的中青年們，在人生的中場就黯暗退場，罪魁禍首只有一個：顱內動脈瘤，“腦內不定時炸彈”。 人到中年，上有老，下有小，但因為突發(fā)一場疾病，疾病拿走你生命的全部，甚至沒有任何預兆，讓人猝不及防，觸目驚心，只能讓親人痛、朋友們扼腕嘆惜，難以接受或拒絕接受。我們能夠做點什么，來改變現(xiàn)狀嗎？并盡可能地減少這樣的悲劇發(fā)生？ 答案是肯定的，我們可以改變。 冰山一角 顱內動脈瘤的特點 為什么它能突然拿走這些身體看起來好好的中青年人的健康，以一種突發(fā)、迅雷不及掩耳之勢的形式，讓人猝不及防，這是由顱內動脈瘤的自身特點決定的。 顱內動脈瘤的三大特點：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。這種疾病多是隱性存在（無癥狀），一旦發(fā)生破裂出血，如撒旦幽靈釋放出來，或者說是潘多拉魔盒被打開，情況危急時，即使醫(yī)生待在醫(yī)院都救不了自己，危害極大。對于這顆“不定時炸彈”，我們必須要敲響警鐘！ ?高患病率 一般認為人群中顱內未破裂動脈瘤（UIA）的患病率約為1％～8％。而我國的UIA患病率約為8.61％，這是國內上海李明華教授的一項基于上海社區(qū)調查的普通人群顱內未破裂動脈瘤流行病學研究報告。我國顱內動脈瘤患者逐年增加，平均100個人中就有7-8個人是動脈瘤攜帶者。這表明我國約有4千萬顱內動脈瘤攜帶者。 高破裂率、高死殘率 顱內動脈瘤的破裂率約為每年1-2%，而顱內動脈瘤第一次破裂后致殘致死率大約為30~40%。更嚴重的是，出過血的動脈瘤再次破裂的機會及危險程度均大大增加，大約有40~60%的病人會在動脈瘤出血后的一個月內再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后致殘致死率約為60~80%。所以顱內動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時炸彈”，隨時都有爆炸的危險，一旦引爆，后果不堪設想。 顱內動脈瘤可以提前發(fā)現(xiàn)嗎？ 顱內動脈瘤是可以提前發(fā)現(xiàn)的！ 顱內動脈瘤是腦血管上的異常膨出，一般的抽血化驗查不出。但可以通過腦血管CTA、MRA和DSA等血管成像技術來發(fā)現(xiàn)。雖然數(shù)字減影血管造影術是動脈瘤確診的金標準，CTA和MRA是無創(chuàng)性檢查，作為篩查手段更為合理。CTA對于直徑10mm以上的動脈瘤敏感率達100%，直徑4－9mm敏感率93%，3mm以下敏感率61%；MRA血管成像敏感率略低，增強MRA更佳，而有創(chuàng)DSA的敏感性最高。 根據(jù)目前研究結果，動脈瘤的發(fā)生除了與遺傳有關外，還與血管形態(tài)有關；對正常血管形態(tài)學分析，甚至可以提前對動脈瘤發(fā)生的危險度進行預測。 目前一般是怎么篩查顱內動脈瘤呢？ 1、目前的常規(guī)體檢項目，對于發(fā)現(xiàn)頭部病變，尤其是腦動脈瘤，幾乎沒有任何意義。頭顱CT/MR平掃只能發(fā)現(xiàn)比較大的動脈瘤，而對更常見的中等大小動脈瘤檢出率幾乎為零。 2、顱內動脈瘤的篩查，目前只有頭顱CTA和頭顱MRA靠譜。如果頭顱CTA/MRA有疑問，可以考慮行全腦DSA術，行確定診斷。三維腦血管造影（3D-DSA）是腦血管病精準診斷的金標準，但DSA一般不用于體檢，而用于最后的確診和介入治療。 3、無創(chuàng)血管影像檢查（CTA、MRA）具有易操作性和低風險性，該篩查可以使檢查者明顯獲益，這些優(yōu)點使其作為一種可選擇體檢項目(或早期臨床項目)為醫(yī)生和大眾接受。 4、何時篩查及再次篩查：人到中年請記住：每3～5年記得做個頭頸CTA/頭顱MRA。這項檢查并不是一勞永逸的。20歲以下兒童和青少年不建議進行篩查；隨著年齡的增長，動脈瘤患病率增加，一次篩查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤不代表此后不發(fā)生動脈瘤，建議至少每5年篩查一次。 5、對于有頭痛及頭暈病史的患者，可以進行腦血管的無創(chuàng)檢查以排查動脈瘤。有些動脈瘤的警哨性出血，表現(xiàn)為短暫性頭痛和頭暈。 顱內動脈瘤的篩查，任重而道遠！ 哪些人容易患顱內動脈瘤？ 腦動脈瘤常見于35-60歲人群，但任何年齡均可發(fā)生。以下群體患動脈瘤的風險更高： 1 家族遺傳： 臨床研究表明，顱內動脈瘤具有遺傳傾向，部分為家族性動脈瘤，尤其是多發(fā)顱內動脈瘤患者的家屬更易發(fā)生動脈瘤。如果一個家族中有血緣關系的兩人或以上患有動脈瘤，其他有血緣關系的一二級家族成員患腦動脈瘤的風險明顯增高。2012年版美國蛛網(wǎng)膜下腔與腦動脈瘤診治指南明確建議，應該對腦動脈瘤導致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的家庭成員（或者至少一級親屬）進行無創(chuàng)血管影像檢查以篩查動脈瘤。 2 慢性病患者： 有高血壓、糖尿病、高血脂的患者患腦動脈瘤疾病的風險會更大一些。 3 不良生活習慣： 諸如抽煙、熬夜、生活不規(guī)律等的人，其中抽煙的風險已經得到確切證實。每周吸煙20根，患動脈瘤的風險大大高出非吸煙人群，尼古丁在動脈瘤的發(fā)生與破裂中起重要作用。 篩查出來了，怎么辦？ 當未破裂顱內動脈瘤被檢出時，我們面臨下一個重要問題是：未破裂顱內動脈瘤如何處理？顱內動脈瘤的破裂風險如何判斷？我們不做埋頭的駝鳥，也不要做談瘤色變的驚弓之鳥。 1 顱內動脈瘤破裂風險判斷，需要依賴有經驗醫(yī)生的判斷，主要依據(jù)包括： A、風險與動脈瘤病變大小，位置及其他形態(tài)學特征有關，主要是與AR、SR、UI和NSI等形態(tài)學指標有關； B、通過連續(xù)影像學檢查記錄病灶變化，短期內變化明顯意味著高破裂風險； C、患者年齡；是否有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；腦動脈瘤家族病史；是否存在多發(fā)性動脈瘤；是否存在并發(fā)的病理學改變，也是重要因素； D、未破裂顱內動脈瘤的風險量表，如PHASES等，但目前并沒有公認的標準； E、顱內動脈瘤是一種血管性疾病，其破裂與生長與血流動力學密切相關，因此CFD的相關研究成為大家關注的方向，但目前卻沒有廣泛接受的結果； F、高分辨MR可觀察顱內動脈瘤瘤壁的結構，有助于動脈瘤的破裂風險的預測，并指導治療策略的制定。 這是一個多因素的綜合分析過程，其中一個關鍵點是形態(tài)學與血流動力學。未來借助智能化動脈瘤形態(tài)學測量，結合CFD分析，通過人工智能模型來精確評測動脈瘤破裂風險，并指導下一步的治療與管理。 埋頭的駝鳥 2 接受保守治療時，應該注意的要點： 基于對破裂風險的預測，大多數(shù)動脈瘤攜帶者是不需手術的。只需加強觀察就可。 首先要明確它的發(fā)病機制或動脈瘤增大機制，其中高血壓是重要因子之一，對于高血壓病人應當控制好血壓。對于有動脈粥樣硬化的患者，應當防治本病，注意調整血糖血脂等，保護好血管。 同時生活應注意避免出現(xiàn)一些動脈瘤破裂誘因： a、血壓波動明顯； b、大便不通； c、緊張、性活動、過分激烈的運動等破裂誘因，應該引起人們的重視，因為這些因素在生活中大多是可以避免的。 另一個就是要注意隨訪觀察，當前低風險可能會轉換成遠期的高風險。在近期密切應用CTA或MRA觀察動脈瘤的大小和形態(tài)變化，如穩(wěn)定則可將隨訪時間逐漸由每半年轉至每1、2年等。

腦出血是一種常見病，也是一種致殘率、致死率極高的疾病，其常見的后遺癥主要有： 一)腦出血最常見的后遺癥是偏癱，具體表現(xiàn)為一側肢體肌力減退、活動不利或完全不能活動，常伴感覺障礙如冷熱、疼痛等感覺減退或完全不知。有時還可伴有同側的面癱和視野缺損。 二）精神和智力障礙：較大范圍或多次復發(fā)的腦出血意外，可留有精神和智力障礙。如人格改變、消極悲觀、郁抑寡歡、精神萎靡、易激動等。 三）失語:腦出血后遺癥型失語主要包括三個方面。1、運動性失語表現(xiàn)為病人能聽懂別人的話語，但不能表達自己的意思；2、感覺性失語則無語言表達障礙，但聽不懂別人的話，也聽不懂自己所說的話，表現(xiàn)為答非所問，自說自話；3、命名性失語則表現(xiàn)為看到一件物品，能說出它的用途，但卻叫不出名稱。 四）其它癥狀：腦出血后遺癥的其它癥狀還有：頭疼、眩暈、惡心、失眠、多夢、注意力不集中、耳鳴、眼花、多汗、心悸、步伐不穩(wěn)、頸項酸痛疲乏、無力、食欲不振、記憶力減退、癡呆、抑郁等。 腦出血后遺癥的康復鍛煉方法主要有： 一）面癱的功能鍛煉：用拇指自兩眉之間經眉弓，經太陽穴到目內眥，再下經鼻翼旁、鼻唇溝、嘴角至下頜角，緩緩按揉，直到發(fā)熱發(fā)酸為止。 二）語言功能訓練：要耐心細致地一字一句進行練習，練習時，注意力要集中，情緒要穩(wěn)定，說話節(jié)奏宜慢，先從簡單的單字、單詞練習。鼓勵病人大膽與人交談，也是一種語言鍛煉的方法。 三）偏癱的功能鍛煉： 1、按摩與被動運動：對早期臥床不起的病人，由家人對其癱瘓肢體進行按摩，預防肌肉萎縮，對大小關節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎伸手指等被動運動，避免關節(jié)僵硬。 2、力量鍛煉：病人在攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立，身體向左右兩側活動，下蹲等活動；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側方移動步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時，應有意使患肢負重，但要注意活動量應逐漸增加，掌握時間不宜過度疲勞。同時可作患側上肢平舉、抬高、上舉等運動。平臥床可主動屈伸手臂，伸屈手腕和并攏、撐開手指，手抓乒乓球、小鐵球等。在能自己行走后，走路時將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進行跨門檻，在斜坡上行走，上下樓梯等運動，逐漸加長距離。 3、靈活性和協(xié)調性：對上肢的鍛煉，主要是訓練兩手的靈活性和協(xié)調性，如自己梳頭、穿衣、解紐扣、洗臉等，以及參加打乒乓球，拍皮球等活動，逐漸達到日常生活能夠自理。下肢鍛煉可以可讓病人坐在凳子上，肢踩竹筒來回滾動。 4、進行日常生活活動能力的訓練：如自主飲食能力，自己如何穿脫衣物，如何進行個人衛(wèi)生清潔，排泄大、小便動作的自立，洗澡、做家務等。除運動康復外，尚應注意計算、綜合、推理、認知、心理、職業(yè)與社會康復治療等。 進行功能性康復訓練的同時應堅持可靠的藥物預防治療，特別是控制血壓，有條件的還可配合高壓氧、針灸、推拿等。注意除應樹立患者康復信心外，陪護家屬還要有耐心和恒心，切不可操之過急或厭煩恢心，半途而廢。只要堅持康復訓練，大多數(shù)中風后癱瘓病人是能收到比較理想的效果的。

1、如合并高血壓應堅持定時定量按醫(yī)囑口服降壓藥； 2、每日監(jiān)測血壓，一般早9點，下午4點，睡前測三次（水銀血壓計是最準確儀器），如果多次測血壓偏高或者偏低，應該到醫(yī)院就診，咨詢醫(yī)生調整降壓藥的劑量或則種類； 3、動脈瘤患者，飲食上并無太多禁忌，但應戒煙限酒。合并有高血壓、糖尿病的患者飲食應以低脂、低鹽、低糖，富含維生素，粗纖維食物為主，進食應細嚼慢咽，不要過快，三餐不要過于飽脹（7、8成飽比較合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌較甜食物），保持大小便通常； 4、養(yǎng)成良好的作息習慣，適度鍛煉（禁忌劇烈運動）天氣轉冷時，不建議太早起床； 5、保持樂觀、平和心態(tài)，保持愉悅心情； 6、如病后有肢體偏癱，家人應輔助功能鍛煉，防止肌肉萎縮及靜脈血栓發(fā)生，并可輔助中醫(yī)針灸治療，如病人有語言功能障礙，家人應多與病人交流，教病人發(fā)音，說話，像教幼兒說話一樣，要有耐心；家人要多陪伴、關心病人，讓病人建立康復的信心； 7、術后一個月回醫(yī)院復查，排除腦積水，癲癇等術后常見并發(fā)癥；術后一年復查腦血管造影，排除動脈瘤復發(fā)情況。