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甲狀腺癌的治療
甲狀腺癌治療方法 一、為什么會發(fā)生甲狀腺癌？ 甲狀腺癌發(fā)生的原因至今仍不完全明確，唯一明確的病因是核輻射可以導(dǎo)致甲狀腺癌，遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)病過程中也有一定的作用。 二、甲狀腺癌分為哪些類型？惡性程度如何？ 不同病理類型的甲狀腺癌，發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，治療也各不相同，可分為如下幾個類型： ①乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60％，較多見于青年人，低度惡性，生長緩慢，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，也可轉(zhuǎn)移到對側(cè)。 ②濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，中年人發(fā)病較多，惡性程度中等，發(fā)展較快，少數(shù)早期可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。 ③ 髓樣癌：約占甲狀腺癌的5～10％，發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性兩類。家族性約占80%，散在性約占20%。顯微鏡下可見細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時受累。 ④未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15％，按其細(xì)胞形態(tài)可分為小細(xì)胞性和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并可經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。 ⑤鱗狀細(xì)胞癌：少見，約占甲狀腺癌的0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，可能是甲狀腺濾泡上皮鱗狀化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強的浸潤性，生長較快，倍增時間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。 三、如果得了甲狀腺癌，會有哪些癥狀？ 發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。 有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。 髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時有其他內(nèi)分泌腺疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤），由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。 四、怎樣診斷甲狀腺癌？ 兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的幾率較女性高2倍。如甲狀腺結(jié)節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質(zhì)地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大，應(yīng)警惕甲狀腺癌。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。 超聲檢查可區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實性。如超聲顯示實性結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則和結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。 細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且效價比最高的方法。傳統(tǒng)上，F(xiàn)NA活檢結(jié)果可分為4類：無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。但此項檢查有一定假陰性及假陽性率。FNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性受穿刺技術(shù)、取材部位、染色方法、診斷經(jīng)驗等諸多因素的影響。FNA準(zhǔn)確性在80%以上的文獻(xiàn)報告多來自較大醫(yī)療中心的細(xì)胞病理學(xué)家。在沒有熟練的穿刺技術(shù)和豐富的細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗的情況下，F(xiàn)NA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性很難達(dá)到臨床要求。 最后確診應(yīng)由病理切片檢查來確定，因此，每個切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 五、怎樣治療甲狀腺癌？ ①手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，治療原則也各不相同。 乳頭狀癌和濾泡狀癌惡性程度較低，屬于分化型甲狀腺癌，目前對于甲狀腺手術(shù)切除范圍和是否行頸清掃術(shù)尚無統(tǒng)一意見。 適合分化型甲狀腺癌的甲狀腺手術(shù)方式有3種：甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)【切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進入環(huán)甲肌部位周圍的組織（＜1 g）】和甲狀腺全切除術(shù)。 一般認(rèn)為對腫瘤直徑≤1.0cm、局限于腺體內(nèi)無包膜外侵犯、臨床及影像學(xué)檢查、術(shù)中視診未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌，可行患側(cè)甲狀腺葉切除。 如有下列情況，應(yīng)行甲狀腺近全切除或全切除術(shù)：①腫瘤直徑≥4.0cm；②局部肉眼可見的甲狀腺外侵犯（帶狀肌、氣管、食管、喉、喉返神經(jīng)、血管，cT4期）；③有臨床明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1期）；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1期）。⑤臨床明顯的多發(fā)癌灶。年齡＜15歲的乳頭狀癌患者、童年放射治療或核輻射史者復(fù)發(fā)率較高，建議也采用上述術(shù)式。 如果癌腫大小在1.0～4.0cm，但尚局限在一側(cè)腺葉腺體內(nèi)，肉眼無甲狀腺外侵犯，體檢及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以行患側(cè)甲狀腺腺葉切除，也可以行甲狀腺近全切除或全切除術(shù)。如有下列情況，可更多考慮行甲狀腺近全切除或全切除術(shù)：①腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)；②有頭頸部放射治療史；③患者一級親屬有分化型甲狀腺癌病史；④年齡>45歲。 病變局限在峽部者，推薦做甲狀腺全切除，如腫塊≤1.0cm、局限于腺體內(nèi)無甲狀腺外侵犯、臨床及影像學(xué)檢查未見頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也可作峽部切除和兩側(cè)腺葉大部切除。 乳頭狀癌確診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20％～50％。中央?yún)^(qū)是最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。如術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中視診發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。如術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中視診未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如腫瘤>4.0cm或有包膜外侵犯（侵犯頸前肌、甲狀腺周圍軟組織，皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)），或伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首次手術(shù)過程中行中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高存活率，減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)危險，避免復(fù)發(fā)后再次手術(shù)容易導(dǎo)致的喉返神經(jīng)、甲狀旁腺意外損傷，應(yīng)行同側(cè)或雙側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃。小的（腫瘤＜4.0cm且無包膜外侵犯，T1或 T2）、非侵襲性的、臨床淋巴結(jié)陰性的乳頭狀癌，及絕大多數(shù)濾泡性癌，可以不行預(yù)防性清掃。 如術(shù)前超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃范圍：目前對大多數(shù)甲狀腺分化癌，多主張清掃ⅡA、III、Ⅳ區(qū)和鄰近IV區(qū)的大部分ⅤB區(qū)淋巴結(jié)。如ⅡA區(qū)淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移，或IIB區(qū)懷疑轉(zhuǎn)移，則需同時清掃ⅡB區(qū)。如I區(qū)及VA區(qū)淋巴結(jié)有累及也需同時清掃。如前上縱膈淋巴結(jié)（VⅡ區(qū)）發(fā)生轉(zhuǎn)移，則需清掃該區(qū)。 甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) （主刀：福建省立醫(yī)院 黃東航教授） 局限于頸部的局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)腫瘤，應(yīng)行手術(shù)切除；腫瘤浸潤到食道和呼吸道，應(yīng)采用手術(shù)聯(lián)合放射碘或放療的方法。 髓樣癌手術(shù)范圍是甲狀腺全切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，包括VI區(qū)、VII區(qū)。如頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時行患側(cè)或雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除。如頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)雖然臨床上未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但中央?yún)^(qū)有肉眼可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也建議行預(yù)防性的同側(cè)的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。 未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時病灶已廣泛浸潤或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)治療，或僅能作活檢以明確診斷?；蛘邽榱私獬粑缐浩榷鳉夤芮虚_術(shù)。但偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭取作根治性手術(shù)。術(shù)后再補充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。 鱗狀細(xì)胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給與根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行根治性放療，再行手術(shù)治療。 ②內(nèi)分泌治療：分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，對TSH刺激起反應(yīng)，使甲狀腺特異蛋白表達(dá)增加，細(xì)胞成長率增加。給予甲狀腺癌病人高于生理劑量的 L～T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險。抑制TSH療法存在引起亞臨床甲亢、加重心絞痛、發(fā)生心房纖顫和絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松危險性增加等副反應(yīng)。推薦按照甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分層系統(tǒng)確定甲狀腺素抑制治療的合適劑量。 低危組患者的特征：①無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②所有的肉眼可見的腫瘤均被切除；③附近組織結(jié)構(gòu)沒有腫瘤侵犯；④腫瘤不是侵襲性組織學(xué)類型如高細(xì)胞、小島狀、柱狀細(xì)胞；⑤如果已予以 131碘治療，在治療后的第一次全身放射性活性碘掃描（RxWBS）過程中沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外的131碘攝??；⑥無血管侵犯；⑦臨床淋巴結(jié)陰性，但≤5個病理淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（最大徑＜0.2 cm）；⑧局限于甲狀腺內(nèi)、有包膜的甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型；⑨局限于甲狀腺內(nèi)、分化良好的濾泡性癌伴包膜侵犯但血管侵犯＜4個病灶。 中危組患者：①初次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有腫瘤鏡下侵入甲狀腺周圍軟組織；②甲狀腺殘余物消融后的全身放射性活性碘掃描檢查中發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺床外有131碘的攝??；③侵襲性組織學(xué)類型（高細(xì)胞、柱細(xì)胞、彌漫硬化型、分化差成分）；④乳頭狀癌伴血管侵犯；⑤臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＜3.0cm，或＞5個病理淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。 高危組患者：①肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織；②未完全切除腫瘤；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)Tg濃度超標(biāo)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤病理證實有任何一個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥3.0cm；⑥濾泡性甲狀腺癌伴廣泛血管侵犯（＞4個病灶的血管侵犯）。 推薦對甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險高危病人應(yīng)將TSH抑制到＜0.1 mU／L水平，中危病人應(yīng)將TSH抑制到0.1～0.5mU／L水平，而T3、T4維持在正常范圍。對低危患者，可將TSH抑制到0.5～2mU／L水平。低危患者經(jīng)治療5-10年后如無病生存，可以僅行替代治療，TSH控制在正常范圍。長期接受TSH抑制治療的患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D。 ③放射治療：未分化癌以外放射治療為主。分化好的乳頭狀及濾泡狀癌對外放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用外放射治療。 手術(shù)后進行放射碘131消融治療去除殘余甲狀腺的目的是減少癌腫局部復(fù)發(fā)、利于進行全身碘掃描及通過血清Tg測定監(jiān)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)對高危病人本法可減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低病死率，但在對低危病人研究中沒有發(fā)現(xiàn)類似的效果，目前尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。 所有癌灶有肉眼可見甲狀腺外侵犯，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人均應(yīng)采用放射碘131療法去除殘余甲狀腺及可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶。癌灶>4厘米、廣泛血管侵犯、甲狀腺全切除隨訪過程中（術(shù)后6～12周后測定）發(fā)現(xiàn)非刺激甲狀腺球蛋白＞5～10 ng/mL,也建議碘131治療。 對腫瘤≤2cm、局限于腺體內(nèi)無甲狀腺外侵犯，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌患者，不論癌灶是否多個，不常規(guī)推薦碘131治療。 如果癌腫大小在2～4cm，無甲狀腺外侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不建議行放射碘治療。但侵襲性組織學(xué)類型或有血管侵犯的患者可以考慮放射碘治療。 其他情況可以選擇性地進行放射碘131治療。對任何大小的癌灶伴顯微鏡下甲狀腺外癌浸潤，或存在頸側(cè)區(qū)/前上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有較嚴(yán)重的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5個，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞0.5cm，特別是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>2cm或有淋巴結(jié)外侵），甲狀腺全切除隨訪過程中（術(shù)后6-12周后測定）發(fā)現(xiàn)非刺激甲狀腺球蛋白＞1但
