胰腺癌（胃癌膽管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治療
胰腺癌（胃癌膽管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治療杜立宏主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院麻醉疼痛手術中心胰腺癌號稱癌中之王，除了病情進展比較迅速難以控制之外，難以忍受的疼痛更是讓患者始終處于痛苦之中，進食睡眠都受到嚴重干擾，在痛苦中離開世界。為什么胰腺癌會不同于其它腹腔器官，出現(xiàn)這么嚴重的疼痛呢？胰腺沒有背膜，后方就是腹腔神經叢，胰腺的早期腫大水腫等就可造成嚴重的神經卡壓所以胰腺病變最早的表現(xiàn)就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于劍突下、上腹深處的疼痛，初期多是在夜間疼痛比較明顯，隨著病情進展，逐漸擴散到上腹及相應的后背呈環(huán)狀區(qū)域的疼痛，患者常常蜷曲身體，以緩解疼痛，進食后有加重 ，最終是24小時處于嚴重疼痛狀態(tài)。疾病的終末期則是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治療：1、藥物治療:非甾體抗炎藥+神經調節(jié)藥物+強阿片類藥物。還要根據具體情況合并控制便秘、惡心嘔吐改善食欲等藥物。2、內臟神經毀損:內臟神經毀損治療胰腺癌疼痛非常具有特異性，大部分患者治療效果滿意，晚期疼痛擴展至臍周及盆腔需要加做腸系膜下叢和上腹下叢毀損。80%患者經積極的神經毀損治療可以緩解大部分疼痛，配合少量鎮(zhèn)痛藥物即可處于相對舒適狀態(tài)。3、鞘內輸注系統(tǒng)植入：有個別患者經上述治療仍然處于嚴重疼痛狀態(tài)，可以在蛛網膜下腔植入導管，持續(xù)給予阿片類藥物，因藥物直達中樞神經的阿片受體，用藥量僅為口服劑量的1/300即可。降低了機體內阿片藥物濃度，極大的減輕了阿片類藥物不良反應并且鎮(zhèn)痛效果比較確切。4、上述治療同樣適用于膽管癌、胃癌等腹部腫瘤。避免胰腺癌治療誤區(qū)1、認為單一方法可以治療疼痛，片面依賴藥物或者對神經毀損寄予厚望，希望完全不需額外鎮(zhèn)痛藥物，兩者都是走入了誤區(qū)，嚴重影響患者的生活質量。2、拖延疼痛治療，總是想等到疼痛難以忍受或者嚴重干擾生活時才考慮神經毀損治療，殊不知，內臟神經毀損在胰腺癌患者只有很短的一個治療窗口期，晚期常常出現(xiàn)腹水、膽道梗阻、腸道細菌異位、椎體前淋巴結增大包繞內臟神經使患者錯過神經毀損的最佳時機或者影響疼痛治療效果。所以疼痛?？频慕ㄗh是出現(xiàn)疼痛即可疼痛科就診，使神經毀損的治療效果最大化。總之，胰腺癌疼痛的治療需要多種形式結合、盡早治療。腹腔神經叢毀損過程簡介很多患者聽到要進手術室進行毀損，總是聯(lián)想是一個大的開放手術，對治療過程非?？謶帧χ委熧M用也很擔心。實際上，這個神經微創(chuàng)手術非常簡單易行，患者俯臥在CT手術臺，掃描出腹腔神經集中的胸12腰1椎間盤前緣，設計進針入路，避開神經根，用細針在CT引導下通常數分鐘即可到達治療靶點，給予造影劑和局麻藥混合液，分析造影劑分布，如果包繞內臟神經并且不向神經根、膈肌、腎包膜等處擴散，即可給予無水酒精毀損神經。整個過程30分鐘左右，多數患者注射后疼痛即止。穿刺的損傷和一次肌肉注射相當，皮膚上僅余針孔。術后俯臥3小時以利毀損確切，24小時后可以出院。個別敏感病人會有一兩天的低血壓。術后常會感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者進食過硬。治療費用每次治療總體費用大約6000~7000元左右，各地保險比例不同，自費具體多少無法評價。綜合分析，神經毀損后終末期的口服鎮(zhèn)痛藥物費用大幅度下降。CT或超聲引導下穿刺，準確到達治療靶點，該術式在我科開展近十年，幾乎沒有副損傷。胰腺癌晚期病例介紹國外權威文獻早在2012年就報道過，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長晚癌患者預期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預期壽命延長，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診），已經失去內、外科抗腫瘤治療價值，經疼痛科給予內臟神經毀損微創(chuàng)治療后24小時出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無增長，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來醫(yī)院開藥隨訪，一直保持較高生活質量。子宮內膜癌腹腔淋巴結轉移造成腹痛女患，因腫瘤腹腔淋巴結轉移壓迫神經導致疼痛，曾行放射性粒子植入治療，腫瘤進展延緩，但是疼痛仍然劇烈，口服奧施康定效果欠佳，長達8個月的時間里飽受疼痛困擾。與患者交流，建議內臟神經毀損。同意后收入院，CT引導經皮穿刺行內臟神經毀損，治療歷時大約20分鐘，術畢疼痛緩解80% 。預約治療可以準備患者血常規(guī)化驗單、腹部CT影像，患者生活狀態(tài)短視頻等資料。
杜立宏 鞍山市中心醫(yī)院鐵東院區(qū) 麻醉手術疼痛中心
