耳鼻喉科

姓名： 性別： 年齡： 電話(huà)： 文化程度： 調(diào)查日期： 身高： 體重： 利手： 職業(yè)： 家庭遺傳（耳科）： 病程：1.發(fā)病時(shí)的感覺(jué)：__A自覺(jué)運(yùn)動(dòng)：天旋地轉(zhuǎn)（自傳）/直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)（上下/平面）B視物運(yùn)動(dòng)（周?chē)矬w運(yùn)動(dòng)）：旋轉(zhuǎn)/直線(xiàn)/擺動(dòng)C頭暈、頭脹D身體傾斜不穩(wěn)，或有摔倒的感覺(jué)E固定向一側(cè)傾倒F暈厥，昏倒，意識(shí)不清G其他____2.上述癥狀的發(fā)作頻率：A首次發(fā)作 B多次反復(fù)發(fā)作 （__次/周 __次/月 __次/年） C慢性持續(xù)存在 （__天/周） 3.上述癥狀每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間為多久：__A幾秒 B 1分鐘左右 C 2-20分鐘左右 D 20分鐘至12小時(shí) E 12小時(shí)至10天 F 10天以上 4.通常在什么時(shí)候或者什么情況下容易引發(fā)上述癥狀（誘發(fā)因素）：____A臥位到坐位 B坐位到站位 C躺下或 D頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng) E身體前屈后仰 F行走G咳嗽或噴嚏（胸壓/腹壓增大） H情緒波動(dòng) I 大聲講話(huà)時(shí) J乘車(chē)、船、飛機(jī) K與飲食相關(guān) L與視野物景相關(guān) M感冒后 N與感冒相關(guān) O其他_______5.上述癥狀發(fā)生時(shí)有沒(méi)有以下情況發(fā)生（伴隨癥狀）:__A聽(tīng)力下降/喪失 B耳鳴 C耳悶 D頭痛 E惡心、嘔吐F心悸、胸悶 G視物成雙/黑矇 H肢體運(yùn)動(dòng)障礙 I面部麻木/口齒不清J發(fā)音障礙 K吞咽困難 L其他_______6.您曾經(jīng)因?yàn)樯鲜霭Y狀發(fā)生而接受過(guò)治療嗎？是，何種治療___________ 何種藥物____ 無(wú)__7.您現(xiàn)在存在下列哪些疾病和問(wèn)題（既往史）__A糖尿病 B高血壓 C高血脂 D 腦卒中 E頸椎病 F頭痛 G痙攣抽搐 H頸動(dòng)脈狹窄/斑塊 I耳科病史_______ J其他_______8.家族中是否有以下情況（家族史）:__A頭痛 B耳聾 C 眩暈 D焦慮 E抑郁 G其他疾病____9.請(qǐng)問(wèn)您生活中有下列哪些習(xí)慣或經(jīng)歷:__A長(zhǎng)期噪聲接觸 B長(zhǎng)期使用Mp3/Mp4/手機(jī)/游戲機(jī) C長(zhǎng)期處于某種壓力下D失眠 E其他____10.如果眩暈程度共10分，您覺(jué)得可以評(píng)為幾分？___________________1分：眩暈發(fā)作中和過(guò)后的日常生活均不受影響。2分：眩暈發(fā)作中和過(guò)后的日常生活稍受影響。3分：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過(guò)后很快完全恢復(fù)。4分：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過(guò)后能完全恢復(fù)但較慢。5分：發(fā)作過(guò)后少部分日常生活受限，能正常進(jìn)行跑步、健身等體力勞動(dòng)。6分：發(fā)作過(guò)后部分日常生活能受限，能進(jìn)行少量跑步、健身等體力勞動(dòng)。7分：過(guò)后大部分日常生活不能自理，僅能從事做飯、洗衣服等家務(wù)勞動(dòng)。8分：過(guò)后大部分日常生活不能自理，僅能從事起居飲食。9分：發(fā)作過(guò)后大部分日常生活不能自理，且需別人幫助。10分：發(fā)作過(guò)后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。