內(nèi)分泌科

Gitelman 綜合征（GS) 是一種常染色體隱性遺傳的失鹽性腎小管疾病，一般在青少年或成年時(shí)發(fā)病，血尿生化異?？稍缬谂R床癥狀出現(xiàn)。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為乏力、疲勞、口渴、多尿等非特異性癥狀，治療后預(yù)后良好，因此GS曾被認(rèn)為是一種良性腎小管疾病。 為規(guī)范GS的診斷和治療，Gitelman綜合征診治專家共識(shí)協(xié)作組組織相關(guān)專家檢索和復(fù)習(xí)近年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，制定了Gitelman綜合征診治專家共識(shí)供臨床醫(yī)師參考。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)GS患者于青少年或成年發(fā)病，但一些臨床癥狀也 可在兒童期甚至新生兒期出現(xiàn),約1/3的患者可有明確的家族史。GS常見(jiàn)的臨床癥狀多為非特異性,常與電解質(zhì)紊 亂及RAAS激活等有關(guān),包括以下表現(xiàn)： ◆ 全身癥狀: 肢體乏力、疲勞、運(yùn)動(dòng)耐量下降、口渴、多飲、嗜鹽； ◆ 心血管系統(tǒng)：血壓正?；蚱?、心悸、QT間期延長(zhǎng)、室性心律失常； ◆ 消化系統(tǒng): 發(fā)作性腹痛、便秘、嘔吐； ◆ 泌尿系統(tǒng): 多尿、夜尿、遺尿、蛋白尿、低鉀性腎病； ◆ 神經(jīng)-肌肉系統(tǒng):頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、假性腦瘤、肢體麻木、感覺(jué)異常、肌肉痙攣、抽搐、橫紋肌溶解； ◆ 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng): 關(guān)節(jié)痛、軟骨鈣質(zhì)沉著癥； ◆ 生長(zhǎng)發(fā)育: 發(fā)育停滯、生長(zhǎng)遲緩、青春期延遲。 需要指出，多數(shù)GS患者尿蛋白定量正?；蜉p度升高，一般為中小分子蛋白，可能與長(zhǎng)期低鉀所致的腎小管損傷有關(guān)，大多數(shù)患者腎功能正常，因此無(wú)需腎穿刺活檢。但患者如果出現(xiàn)大量蛋白尿、原因不明的腎功能受損等，需行腎穿刺活檢明確是否合并腎小球病變或其他腎臟疾病。 診斷 典型GS患者可通過(guò)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得臨床診斷，而最終確診則有賴于基因檢測(cè)。其詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)推薦的建議。 GS診斷要點(diǎn) 鑒別診斷 Bartter綜合征(BS) GS與經(jīng)典型BS在臨床表現(xiàn)上存在交叉，兩者均有低血鉀、腎性失鉀、低氯性代謝性堿中毒、RAAS激活但血壓不高。鑒別要點(diǎn)主要是發(fā)病年齡、是否存在低尿鈣、低血鎂及是否合并生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，基因檢測(cè)可以明確。 GS與經(jīng)典型BS的鑒別診斷要點(diǎn) 其他可能引起低鉀血癥的疾病 應(yīng)在仔細(xì)詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行排除。如攝入不足、胃腸道丟失或鉀離子異常分布的患者多數(shù)存在胃腸道疾病病史或周 期性麻痹，尿鉀檢査提示無(wú)腎性失鉀;慢性嘔吐或腹瀉的患者可存在低血鉀及尿鉀排泄增多，但其尿氯排泄不增高 (

2019 年版中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南于 2020 年 1 月發(fā)布，新指南指出無(wú)論男女，非同日兩次空腹血尿酸水平 ＞420 μmol/L(之前指南：非同日兩次空腹血尿酸水平男性 ＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）為高尿酸血癥。目前高尿酸血癥患病率 13.3%，痛風(fēng)患病率 1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見(jiàn)代謝性疾病。 新指南包含 3 條推薦總則和 10 個(gè)臨床問(wèn)題，具體如下： 推薦總則 1. 保持健康的生活方式：控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入、適量飲水、豆制品不推薦也不限制。 2. 知曉控制水平：知曉血尿酸水平的影響因素，控制目標(biāo) 240~420 μmol/L，終身關(guān)注并控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。 3. 認(rèn)識(shí)疾病危害：定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療、改善患者總體預(yù)后。 推薦意見(jiàn) 1. 痛風(fēng)的診斷及高尿酸的臨床分型 首次提出亞臨床痛風(fēng)：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者依據(jù) 24h 尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型。 2. 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo) 血尿酸水平 ≥540 ?mol/L 或 ≥480 ?mol/L 且有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖等之一，起始降尿酸藥物治療。無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在＜420 ?mol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在＜360 ?mol/L。 3. 痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī) 痛風(fēng)患者血尿酸水平 ≥480 ?mol/L，降尿酸藥物治療；血尿酸水平 ≥420 ?mol/L且合并痛風(fēng)發(fā)作 ≥ 2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等之一，降尿酸藥物治療；痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該待癥狀緩解 2~4 周再起始降尿酸治療，正在服降尿酸藥物者不建議停藥。 4. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇 推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。 5. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo) 晨尿 pH 值