肝膽外科

談到膽囊結(jié)石大家并不陌生，但提起膽囊癌就不是人人皆知了，膽囊也會得癌? 的確，膽囊較其他腹腔臟器發(fā)生癌的幾率要低一點，所以大家對它并不熟悉，可實際上，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的上升，膽囊癌的發(fā)病率也在逐漸增加。 膽囊結(jié)石是一種常見的外科病，在人群中有很高的發(fā)病率，在歐洲為12%，在美國為13.3%-17.9%，在我國是5.6%。而在無錫地區(qū)，發(fā)病率可能高于國內(nèi)平均水平。每年無錫各醫(yī)院行膽囊切除手術(shù)將近3000例，在各市級醫(yī)院膽囊切除術(shù)的數(shù)量已超過闌尾炎的手術(shù)量，這足以說明膽囊結(jié)石的發(fā)病率之高。 根據(jù)目前的研究報告，有70%的膽囊癌患者與膽結(jié)石存在有關(guān)，膽囊結(jié)石到發(fā)生膽囊癌可長達10～15年時間之久;膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石的13.7倍，直徑3厘米的結(jié)石發(fā)病是1厘米的10倍，說明膽囊癌的發(fā)生是膽囊結(jié)石長期的物理刺激加上粘膜的慢性炎癥、感染細菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。 膽囊癌在各種惡性腫瘤中屬治療效果比較差的一種，所以預(yù)防是最關(guān)鍵的。膽囊切除是最有效，也是唯一的預(yù)防措施。那么，何種情況下需要做膽囊切除呢?一般來說，是經(jīng)常有膽囊炎發(fā)作、結(jié)石大于2.5厘米、膽囊壁明顯增厚或不規(guī)則增厚、膽囊充滿結(jié)石這4種患者。在無急性炎癥時的膽囊切除手術(shù)是一種比較容易完成的手術(shù)，而且大部分可以用腹腔鏡技術(shù)來完成手術(shù)，痛苦小，恢復(fù)快。術(shù)后還可以用鎮(zhèn)痛泵來減輕手術(shù)帶來的痛苦。所以，大家不必為手術(shù)帶來的痛苦而煩惱。 值得注意的是，膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖然很低，但一旦發(fā)生，膽囊癌的手術(shù)治療總體療效很差，所以預(yù)防工作尤為重要，該手術(shù)時要手術(shù)，不要留下終生的遺憾。 所以，為達到先期預(yù)防，主張對高危人群應(yīng)該采取積極的措施，進行預(yù)防性膽囊切除。 手術(shù)指征如下：⑴ 年齡55歲以上，病程超過5年的膽囊炎、膽石癥患者；⑵ 病程10年以上，結(jié)石直徑>2 cm或膽囊頸嵌頓結(jié)石；⑶ 腹痛的性質(zhì)和節(jié)律發(fā)生明顯改變者；⑷ 膽囊息肉樣變，直徑>1cm且基底寬或蒂較粗者；⑸ B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚者或膽囊萎縮；⑹ CT檢查膽囊壁呈局限不規(guī)則或彌漫性增厚，腔內(nèi)壁凸凹不平，增強掃描時膽囊壁明顯強化者；⑺ 瓷化膽囊；⑻ 曾行膽囊造瘺術(shù)；⑼ 胰膽管先天性匯合異常。對于未能手術(shù)的高危患者應(yīng)定期隨訪、動態(tài)監(jiān)測，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。 危險因素是指能增加某個人患上某種疾病(比如癌癥)的機會。不同種類的癌癥有不同的危險因素。例如，沒有保護措施的照射強陽光就是皮膚癌的危險因素。吸煙是肺部，口腔，喉部，結(jié)腸，膀胱，腎臟，和其他幾個器官患上癌癥的危險因素。但是，有危險因素甚至同時有好幾個危險因素并不能說明這個人將會患上該種疾病。還有些人患病，并沒有已知的任何一項危險因素?？茖W(xué)家們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有幾種能發(fā)展成為膽囊癌的危險因素。許多都與膽囊的慢性感染有關(guān)。 膽結(jié)石：膽結(jié)石是膽囊癌最常見的危險因素。膽結(jié)石是由膽固醇和其他物質(zhì)構(gòu)成的巖石樣堅硬物質(zhì)。大約有75%至90%的病人在確診為膽囊癌時有膽結(jié)石和膽囊慢性發(fā)炎。但是膽結(jié)石非常常見，而膽囊癌非常少見，特別是在美國。大多數(shù)膽結(jié)石病人從不發(fā)展為膽囊癌。 瓷樣膽囊：瓷樣膽囊是指膽囊壁由鈣質(zhì)沉著，有時會在膽囊嚴重發(fā)炎后發(fā)生。有這種癥狀的病人有很高的患上膽囊癌的風(fēng)險，但是最近也有研究對這種風(fēng)險提出質(zhì)疑。醫(yī)生會建議手術(shù)切除瓷樣膽囊。 膽管囊腫：膽管是處理膽汁的器官，它能把膽汁從肝臟和膽囊運送到小腸。膽囊囊腫的膽管大約能容納1.136升到2.272升的膽汁，囊腫的細胞系通常有癌前病變，這增加了病人發(fā)展為膽囊癌的危險性。 膽囊息肉：膽囊息肉是指膽囊內(nèi)壁膨脹長出。有些膽囊息肉是由一些小的膽結(jié)石嵌入膽囊壁形成的，也可以由一些小腫瘤或炎癥構(gòu)成。大于1cm的息肉很可能是惡性的，因此，如果膽囊息肉很大的話，醫(yī)生通常建議切除病人的膽囊。 傷寒癥：受沙門氏菌慢性感染的病人或者攜帶該種疾病的病人患上膽囊癌的機率很大，是沒受感染的病人6倍。傷寒癥在美國很少見，每年不到600例病人 工業(yè)或者周圍環(huán)境的化學(xué)物質(zhì)：動物實驗表明一種亞硝胺類化學(xué)物質(zhì)能引起膽囊癌。在橡膠園和金屬工業(yè)工作的人比普通環(huán)境下的人更容易患該病。 肝胰壺腹的異?；蛘吣懝墚惓＃焊我葔馗故沁B接膽管(從肝臟和膽囊運送膽汁)和胰腺管(從胰腺運送消化液)的區(qū)域。此處異常是指它們連接失常。有這種異常的病人通常有很高患上膽囊癌的風(fēng)險，并且通常酸性消化液會回流到管道。這種回流同時也阻止了膽汁的正常排泄?？茖W(xué)家們還不確定到底是胰液還是濃縮的膽汁增加了患膽囊癌的機會。 年齡：患上膽囊癌的病人大都在70歲左右。 家族史：膽囊癌可以在家族遺傳，家族史能增加膽囊癌的機率，但是這種危險性還是很低，因為這種疾病很少見。 性別：在美國，女性膽囊癌的患病率大約是男性的兩倍。在女性中，膽結(jié)石和膽囊炎這兩個重要的危險因素比男性更常見。 肥胖：膽囊癌病人通常比正常人體重增加或者肥胖。 種族：美洲土族人，特別是美國西南部和墨西哥裔美國人患膽囊癌的比率都較高。他們比其他種族人更容易得膽囊癌。

當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時，一般無明顯癥狀，多發(fā)的膽囊息肉并小于1cm，不需要手術(shù)，可繼續(xù)觀察。因此一般手術(shù)適應(yīng)證為： 1.合并有膽囊炎，膽囊結(jié)石并有明顯臨床癥狀者。 2.膽囊息肉在1cm以上，無臨床癥狀，單發(fā)的息肉。特別是在檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。 3.疑有早期膽囊癌的可能，雖然不能肯定都應(yīng)積極考慮手術(shù)。 絕大多數(shù)專家對于膽囊息肉樣病變的手術(shù)處理就是做膽囊切除，其目地是預(yù)防?，F(xiàn)在多用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，多數(shù)病人能接受。手術(shù)中對于疑有早期膽囊癌者，經(jīng)病理檢查證實是有癌變并已侵犯到膽囊肌層或漿膜層，理論上應(yīng)做膽囊癌的淋巴結(jié)清掃或擴大切除。切除的膽囊都應(yīng)做病理檢查。

隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的成熟和完善，微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的理念逐漸為廣大醫(yī)生和患者所接受。臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的處理已越來越多地采用微創(chuàng)治療。我院在成功開展數(shù)千例腹腔鏡膽囊切除術(shù)和數(shù)百例纖維膽道鏡取石的基礎(chǔ)上，已成功完成四十余例腹腔鏡膽總管切開取石，T管引流術(shù)。今年二月份以來，我們又率先在我市開展腹腔鏡膽總管切開取石、膽總管一期縫合術(shù)，目前成功完成5例，患者術(shù)后均無任何并發(fā)癥，術(shù)后一周內(nèi)痊愈出院。 腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合術(shù)需要使用腹腔鏡和纖維膽道鏡，即所謂雙鏡聯(lián)合治療。和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，減少腹部大切口的手術(shù)創(chuàng)傷，減少開腹手術(shù)諸多并發(fā)癥的可能。膽總管探查后放置T型管已經(jīng)延續(xù)一百多年，T型管的放置，可以有效地防止膽漏，更有利于術(shù)后的膽道鏡檢查和處理膽道殘石。但是，T型管的長期放置，可產(chǎn)生生理上和心理上的諸多不適，包括膽汁丟失致電解質(zhì)失衡，消化功能不良，增加膽道感染機會等， T型管的存在還有脫管或拔除T型管后形成膽汁性腹膜炎的缺點。腹腔鏡膽總管探查技術(shù)由于腹腔鏡有5～10倍的放大效果，且視野良好，使膽道縫合非常清楚可靠，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平，膽道鏡能直接觀察膽道及膽管開口的通暢情況和有無炎癥、潰瘍、結(jié)石，為腹腔鏡膽總管探查一期縫合提供了可靠的保證。這項新的微創(chuàng)技術(shù)的開展，在最大程度上減輕了膽總管結(jié)石患者的痛苦，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，是目前膽總管結(jié)石手術(shù)的最佳選擇，也將為我市膽石癥患者帶更多福音。 肝膽外科20區(qū)