多動癥
多動癥 多動癥是注意缺陷與多動障礙 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)的俗稱，指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。多動癥是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報(bào)道為3%-5%，男女比例為4-9:1。主要癥狀：注意缺陷，活動過度，沖動，認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難一、主要病因：神經(jīng)生理學(xué)因素，神經(jīng)生化因素，遺傳因素，心理因素等疾病病因：遺傳因素目前研究表明該障礙與遺傳因素有關(guān)，遺傳度為0.75-0.91，遺傳方式尚不清，可能為多基因遺傳。分子遺傳學(xué)研究表明該障礙和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)因素該障礙患兒腦電圖異常率高，主要為慢波活動增加。腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)慢波功率增加，α波功率減小、平均頻率下降。提示該障礙患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)的覺醒不足。輕微腦損傷母孕期、圍生期及出生后各種原因所致的輕微腦損傷可能是部分患兒發(fā)生該障礙的原因，但沒有一種腦損傷存在于所有該障礙患兒，也不是所有有此損傷的兒童都患該障礙，而且許多患兒并沒有腦損傷的證據(jù)。神經(jīng)生化因素有研究表明該障礙可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙和功能異常有關(guān)，包括：多巴胺和腎上腺素更新率降低，多巴胺和去甲腎上腺素功能低下等。神經(jīng)解剖學(xué)因素磁共振研究報(bào)道該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能核磁研究尚報(bào)道該障礙患兒尾狀核、額區(qū)、前扣帶回代謝減少。心理社會因素不良的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，如經(jīng)濟(jì)過于貧窮、父母感情破裂、教育方式不當(dāng)?shù)染稍黾觾和荚撜系K的危險(xiǎn)性。其他因素該障礙可能與鋅、鐵缺乏、血鉛增高有關(guān)。食物添加劑可能增加兒童患該障礙的危險(xiǎn)性。二、臨床表現(xiàn)：1、注意缺陷 該障礙患兒注意集中時(shí)間短暫，注意力易分散，他們常常不能把無關(guān)刺激過濾掉，對各種刺激都會產(chǎn)生反應(yīng)。因此，患兒在聽課、做作業(yè)或做其它事情時(shí)，注意力常常難以保持持久，好發(fā)愣走神；經(jīng)常因周圍環(huán)境中的動靜而分心，并東張西望或接話茬；做事往往難以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；難以始終地遵守指令而完成要求完成的任務(wù)；做事時(shí)也常常不注意細(xì)節(jié)，常因粗心大意而出錯；經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時(shí)間集中精力的任務(wù)，如寫作業(yè)，也不能按時(shí)完成這些任務(wù)。常常丟三落四，遺失自己的物品或好忘事；與他/她說話，也常常心不在焉，似聽非聽等。2、活動過度 活動過度是指與同年齡、同性別大多數(shù)兒童比，兒童的活動水平超出了與其發(fā)育相適應(yīng)的應(yīng)有的水平?；顒舆^度多起始于幼兒早期，但也有部分患兒起始于嬰兒期。在嬰兒期，患兒表現(xiàn)為格外活潑，愛從搖籃或小車?yán)锵蛲馀?，?dāng)開始走路時(shí)，往往以跑代步；在幼兒期后，患兒表現(xiàn)好動，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒柜，難以安靜地做事，難以安靜地玩耍。上學(xué)后，因受到紀(jì)律等限制，患兒表現(xiàn)更為突出。患兒上課坐不住，在座位上扭來扭去，小動作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至?xí)鼛?，與同學(xué)說話，甚至下座位；下課后招惹同學(xué)，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。進(jìn)入青春期后，患兒小動作減少，但可能主觀感到坐立不安。3、好沖動 該障礙患兒做事較沖動，不考慮后果。因此，患兒常常會不分場合地插話或打斷別人的談話；會經(jīng)常打擾或干涉他人的活動；老師問話未完，會經(jīng)常未經(jīng)允許而搶先回答；會常常登高爬低而不考慮危險(xiǎn)；會魯莽中給他人或自己造成傷害?；純呵榫w也常常不穩(wěn)定，容易過度興奮，也容易因一點(diǎn)小事而不耐煩、發(fā)脾氣或哭鬧，甚至出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。4、認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難 部分該障礙患兒存在空間知覺障礙、視聽轉(zhuǎn)換障礙等。雖然患兒智力正常或接近正常，但由于注意障礙、活動過度和認(rèn)知障礙，患兒常常出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，學(xué)業(yè)成績常明顯落后于智力應(yīng)有的水平。5、情緒行為障礙 部分該障礙患兒因經(jīng)常受到老師和家長的批評及同伴的排斥而出現(xiàn)焦慮和抑郁，約20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，該障礙與品行障礙的同病率則高達(dá)30%-58%。與同齡人相比，患有ADHD的青少年在情感上顯得較不成熟。而且會較多地伴有對立違抗障礙、沖動、發(fā)脾氣、吸毒、犯罪等情緒和行為問題?，F(xiàn)在已有研究表明，多動癥的孩子如不積極治療很容易導(dǎo)致青少年犯罪。事實(shí)上，情緒和行為障礙往往是多動癥患兒社會功能損害的一個重要原因。三、診斷及分類：應(yīng)綜合病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查的結(jié)果予以診斷。在此過程中，采集詳細(xì)而正確的病史非常重要，因病情較輕的患兒在短暫的精神檢查過程中，癥狀表現(xiàn)可能并不突出。診斷要點(diǎn)：1、起病于7歲前，癥狀至少持續(xù)六個月。2、以注意障礙、活動過度、好沖動為主要臨床表現(xiàn)。3、對社會功能（學(xué)業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。4、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選用診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用DSM-IV關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：要求滿足A-E。A 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：(1) 注意缺陷癥狀：符合下述注意缺陷癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱：① 在學(xué)習(xí)、工作或其它活動中，常常不注意細(xì)節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所致的錯誤；② 在學(xué)習(xí)或游戲活動時(shí)，常常難以保持注意力；③ 與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；④ 往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務(wù)或工作(不是由于對抗行為或未能理解所致)；⑤ 常常難于完成有條理的任務(wù)或其它活動；⑥ 不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃避；⑦ 常常丟失學(xué)習(xí)、活動所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等)；⑧ 很容易受外界刺激而分心；⑨ 在日常活動中常常丟三忘四。(2) 多動/沖動癥狀：符合下述多動、沖動癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱：① 常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；② 在教室或其它要求坐好的場合，常常擅自離開座位；③ 常常在不適當(dāng)?shù)膱龊线^分地奔來奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）；④ 往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動；⑤ 常常一刻不停地活動，好象有個機(jī)器在驅(qū)動他；⑥ 常常話多；⑦ 常常別人問話未完即搶著回答；⑧ 在活動中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場；⑨ 常常打斷或干擾他人(如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲)。B 病程標(biāo)準(zhǔn)：某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在7歲前。C 某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境（例如學(xué)校和家里）出現(xiàn)。D 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)。E 排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。結(jié)合小強(qiáng)的事例，不難看出，小強(qiáng)正是符合了上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)才被心理醫(yī)生診斷為多動癥。臨床類型DSM-Ⅳ將ADHD分為三個亞型：(1) 注意障礙為主型：在注意障礙癥狀的9條中符合6條以上。該型以注意障礙不伴多動為主，主要表現(xiàn)為懶散、困惑、迷惘、動力不足，伴較多焦慮、抑郁，有較多的學(xué)習(xí)問題, 而較少伴品行問題。DSM-Ⅳ現(xiàn)場測試資料及一些研究發(fā)現(xiàn)設(shè)置該型更適合女孩、青少年的診斷。(2) 多動/沖動為主型：在多動/沖動癥狀的9條中符合6條以上。常見于學(xué)齡前和小學(xué)低年級兒童，以活動過度為主要表現(xiàn)，一般無學(xué)業(yè)問題，合并品行障礙和對立違抗性障礙較多。臨床上這一類型較少。(3) 混合型：注意障礙癥狀和多動/沖動癥狀都符合6條以上。這一類型活動水平、沖動、注意力、學(xué)業(yè)及認(rèn)知功能損害最嚴(yán)重，代表了最常見的ADHD概念，合并對立違抗障礙（ODD）、品行障礙（CD）、焦慮抑郁障礙均高，社會功能損害重，預(yù)后差。臨床上這一類型最多見。
劉京霞 北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院 兒童保健科
