首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變，是全球兒童致盲的首位原因。輕微的ROP會(huì)自愈且沒有什么后遺癥，而嚴(yán)重的ROP會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，視力下降甚至失明。對周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行冷凍療法或者激光光凝雖然能減輕病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線治療方案。2020年12月10日，日本眼科學(xué)會(huì)等4個(gè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的抗VEGF療法臨床指南》，就ROP抗VEGF治療的相關(guān)問題進(jìn)行了詳細(xì)歸納。該指南是目前已知唯一一個(gè)關(guān)于ROP抗VEGF治療的指南。掌握ROP分區(qū)與分期，理順診療思路國際ROP分類體系有著重大的意義，它為全球ROP的診斷提供了一個(gè)統(tǒng)一、可比較的標(biāo)準(zhǔn)，也為ROP的治療決策、預(yù)后觀察及多中心合作奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)最新的國際ROP分類第3版（iICROP3）的描述，ROP的關(guān)鍵臨床指標(biāo)包括分區(qū)、分期、附加病變和附加前病變。明確ROP治療目標(biāo)，了解治療適應(yīng)癥ROP治療的目標(biāo)是抑制玻璃體內(nèi)異常新生血管生成，促進(jìn)無血管視網(wǎng)膜的正常血管化，支持視網(wǎng)膜的神經(jīng)和血管發(fā)育，改善視覺及系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后。基于這個(gè)原則，目前大部分研究和臨床實(shí)踐的初次治療適應(yīng)證遵從ETROP試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)3，即有以下任何一種ROP表現(xiàn)時(shí)，在72h內(nèi)治療∶（1）帶有附加病變的I區(qū)所有ROP;（2）不帶有附加病變的Ⅰ區(qū)3期ROP;（3）帶有附加病變的Ⅱ區(qū)3期ROP;（4）急進(jìn)性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名為急進(jìn)性ROP（aA-ROP），應(yīng)盡可能迅速地治療。掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段目前應(yīng)用于急性期ROP（1-3期）的治療方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射;對于4期、5期及出現(xiàn)瘢痕收縮等并發(fā)癥的ROP，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是必要的治療手段。激光治療療效確切，復(fù)發(fā)率較低，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多，仍是目前ROP治療金標(biāo)準(zhǔn)。但激光操作侵入性較抗VEGF玻璃體內(nèi)注射高，治療后患者一般情況可能惡化，光凝的瘢痕影響周邊視野，治療后高度近視率升高1?？筕EGF治療組織損傷輕，操作簡便快捷，可較安全地治療全身情況危重或屈光間質(zhì)混濁患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治療的療效，在急進(jìn)性ROP、I區(qū)病變的治療復(fù)發(fā)率和不良解剖預(yù)后較激光光凝低，可使部分病例的視網(wǎng)膜血管繼續(xù)發(fā)育至原無血管區(qū)，且高度近視、弱視發(fā)生率較低1。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可充分解除視網(wǎng)膜牽引，對4、5期ROP是必要的治療手段。目前尚無選擇ROP治療方法的絕對標(biāo)準(zhǔn)。因此，要綜合考慮各治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件及隨訪計(jì)劃，向家屬充分說明后，才能選擇個(gè)體化的最優(yōu)療法。掌握抗VEGF治療在ROP中的適應(yīng)癥與應(yīng)用近年來研究證明VEGF在ROP的病理過程中起到關(guān)鍵作用，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)抗VEGF玻璃體內(nèi)注射治療ROP的有效性和安全性4?？筕EGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線治療方案。RAINBOW研究是一項(xiàng)比較雷珠單抗與激光光凝治療ROP的國際多中心臨床試驗(yàn)5，比較了激光光凝和雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療ROP的成功率。該研究納入26個(gè)國家的87個(gè)中心，共入組225例病例，將患者隨機(jī)分為雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組。研究結(jié)果顯示，雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組治療成功率分別為80.0%、75.0%和66.2%，總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，如果加上雷珠單抗0.2mg組治療后20周因視網(wǎng)膜脫落出組的1例療效良好患者，雷珠單抗0.2mg組的治療成功率高于激光光凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雷珠單抗治療未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，研究推薦使用0.2mg雷珠單抗作為ROP的治療選擇。指南指出，截至2020年10月，在歐洲和日本被批準(zhǔn)用于治療ROP的抗VEGF藥物僅有雷珠單抗，劑量為單眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠單抗有瓶裝和預(yù)填充2種劑型，被批準(zhǔn)用于ROP治療的僅為瓶裝制劑。規(guī)范ROP抗VEGF注射及隨訪，細(xì)節(jié)需把握指南給出了抗VEGF治療操作的注意事項(xiàng)：早產(chǎn)低體質(zhì)量兒手術(shù)視野（面部、眼球）較小，睫狀體平坦部未發(fā)育成熟，因此應(yīng)在角膜緣向后1.0～1.5mm處刺入注射針頭。需要特別注意，如果像成人一樣在角膜緣后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能會(huì)穿透視網(wǎng)膜。另外，由于新生兒晶狀體相對較大，因此應(yīng)向下（平行視軸、朝向后方）入針。如果像治療成人患者一樣針尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶狀體的危險(xiǎn)。同時(shí)，指南推薦，應(yīng)根據(jù)ROP的類型和嚴(yán)重程度、患兒的全身狀態(tài)、本醫(yī)療中心的管理方案來綜合決定雷珠單抗治療后的觀察標(biāo)準(zhǔn)。在給藥后的1年內(nèi)，最好每2周左右進(jìn)行1次眼底檢查，但在追加視網(wǎng)膜激光光凝治療后，或視網(wǎng)膜血管發(fā)展到Ⅲ區(qū)的情況下，可以每2~3個(gè)月檢查1次眼底。對于A-ROP，給藥后2~3周內(nèi)需要每周進(jìn)行2次眼底檢查。即使聯(lián)用視網(wǎng)膜激光光凝治療，也會(huì)有后期復(fù)發(fā)的病例，所以給藥后4個(gè)月內(nèi)建議每周進(jìn)行l(wèi)次眼底檢查，之后也以1~2周進(jìn)行1次眼底檢查的頻率進(jìn)行隨訪。對于需要再次治療的情況，指南指出，雷珠單抗再次治療的時(shí)間間隔應(yīng)為1個(gè)月以上。在A-ROP和I區(qū)ROP中，出現(xiàn)初次抗VEGF治療后纖維血管組織增生充血、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲、殘存異常血管吻合及視網(wǎng)膜血管的活動(dòng)性不降低的情況，應(yīng)早期聯(lián)合激光光凝治療。對于纖維增生膜廣泛且牽拉性視網(wǎng)膜脫離范圍較廣的患兒，應(yīng)選擇玻璃體切割手術(shù)?？偨Y(jié)綜上，ROP的抗VEGF治療由于操作簡單有效，近年來其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證癥不斷擴(kuò)大。2013年ROP治療共識(shí)認(rèn)為對于I區(qū)3期伴附加病變的ROP可以考慮行抗VEGF藥物治療6。目前普遍觀點(diǎn)為對于Ⅰ區(qū)病變建議首次治療時(shí)首選抗VEGF藥物治療。雷珠單抗在今年8月17日正式在中國獲批ROP適應(yīng)癥，是目前唯一獲批ROP適應(yīng)癥的抗VEGF藥物，為ROP患兒視力挽救帶來了希望，其全適應(yīng)癥為我們終身眼健康扛起守護(hù)大旗！掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段

抽動(dòng)障礙轉(zhuǎn)載 簡介 抽動(dòng)癥也稱抽動(dòng)障礙（Tic disorders）是起病于兒童或青少年時(shí)期，以不自主的、反復(fù)的、快速的一個(gè)或多個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征的一組綜合征。包括短暫性抽動(dòng)障礙、慢性動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙，發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙 (抽動(dòng)穢語綜合征Tourette綜合征）抽動(dòng)（Tics）是一種不隨意的、突然發(fā)生的、快速的、反復(fù)出現(xiàn)的、無明顯目的、非節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲，抽動(dòng)不可克制，但在短時(shí)間內(nèi)可受意志癥狀控制。[1] 癥狀 表現(xiàn)為短暫、快速、突然、程度不同的不隨意運(yùn)動(dòng)，開始為頻繁的眨眼、擠眉、吸鼻、噘嘴、張口、伸舌、點(diǎn)頭、擰脖子等。隨著病情進(jìn)展，抽動(dòng)逐漸多樣化，輪替出現(xiàn)如聳肩、扭頸、搖頭、踢腿、甩手或四肢抽動(dòng)等，常在情緒緊張或焦慮時(shí)癥狀更明顯，入睡后癥狀消失。發(fā)生抽動(dòng)常有多種，具有爆發(fā)性反復(fù)發(fā)聲，清嗓子和呼嚕聲，個(gè)別音節(jié)，字句不清，重音不當(dāng)或不斷口出穢語，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上課注意力不集中或成績下降。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)作和發(fā)音影響學(xué)習(xí)和課堂秩序，抽動(dòng)癥癥狀呈波動(dòng)性、進(jìn)行性、慢性等過程。根據(jù)表現(xiàn)抽動(dòng)癥通常被分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)。 發(fā)聲性抽動(dòng)：實(shí)際上是累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌、和鼻肌的抽動(dòng)，當(dāng)這些部位的肌肉收縮抽動(dòng)時(shí)就會(huì)發(fā)出聲音，簡單的如“喔、噢、啊”等，也可表現(xiàn)為清嗓、咳嗽、吸鼻、吐痰、犬吠等聲音；復(fù)雜發(fā)聲性抽動(dòng)由有意義的單詞、詞組或句子組成，表現(xiàn)為與環(huán)境不符的不由自主地重復(fù)無意義的詞句或無緣無故地罵人。 運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)：指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)出來就是眨眼、蹙額、厥嘴、縮鼻、伸舌、張口、搖頭、點(diǎn)頭、伸脖、聳肩、挺胸等動(dòng)作。[1]臨床分類 急性單純性抽動(dòng)癥開始的癥狀大多數(shù)為簡單性、不隨意性的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，極少數(shù)為單純發(fā)聲抽動(dòng)。常見的眼、面部抽動(dòng)表現(xiàn)為眨眼、擠眉、翻眼、咬唇、張口、點(diǎn)頭、搖頭、伸脖、聳肩等。少數(shù)單純發(fā)聲抽動(dòng)表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、清嗓子、發(fā)出哼聲。癥狀可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)波動(dòng)及轉(zhuǎn)移部位。多在12歲前發(fā)病，最多見的是眨眼。癥狀持續(xù)2周～1年即可自然消失。體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常無異常發(fā)現(xiàn)。 慢性單純性15歲以前發(fā)病者多，成人少見。也有的是延續(xù)成年，慢性單純性抽動(dòng)癥表現(xiàn)為一組或兩組肌肉抽動(dòng)，無過多的變化。持續(xù)時(shí)間很長，可終身存在。 亞急性或持續(xù)性可見于兒童期、青春期。單純性者，一組或兩組肌肉抽動(dòng)持續(xù)1年以上，至青春期自然消失。多發(fā)性抽動(dòng)有發(fā)聲者，至青春期癥狀是否消失不一定，此要與多發(fā)性抽動(dòng)-穢語綜合征（Tourette綜合征）相鑒別。[2] 多發(fā)性抽動(dòng)多發(fā)性抽動(dòng)-穢語綜合征(Tourette綜合征） 以上分型并不完全，特別是第3型和第4型之間有些混亂。因此此處仍將“多發(fā)性抽動(dòng)-穢語綜合征”單獨(dú)予以討論。 危害 抽動(dòng)癥的危害是顯而易見的，由于抽動(dòng)癥癥狀的表現(xiàn)常常被同學(xué)嘲笑．奚落．使患兒產(chǎn)生自卑，性格孤辟．久而久之孩子變的孤獨(dú)．不愿與人接觸，甚至對嘲笑者產(chǎn)生報(bào)復(fù)、敵視心理，這樣很容易使孩子走上犯罪道路。抽動(dòng)癥患兒注意力不集中很容易造成學(xué)習(xí)成績下降，有的不及格，甚至留級(jí)。給孩子及家長都帶來很大的痛苦。也影響孩子的將來升學(xué)。專家介紹，抽動(dòng)癥對兒童的傷害是多方面的，具體表現(xiàn)歸結(jié)四點(diǎn)：一、引發(fā)學(xué)習(xí)困難。經(jīng)常不自主地抽動(dòng)和發(fā)聲，容易使孩子注意力分散，眼睛很難盯在書本上，日久則影響記憶力，造成學(xué)習(xí)落后，成績下降。二、個(gè)性發(fā)展問題。4～12歲是兒童自我意識(shí)形成，從自然人向社會(huì)人發(fā)展的重要時(shí)期，這個(gè)階段兒童心理發(fā)育的特點(diǎn)是：在與成人和同伴的交往中，其自我意識(shí)有所發(fā)展，對自我形成某種看法和評價(jià)，如自己是聰明的還是笨的，是漂亮的還是丑的等等。年齡較小的兒童缺乏獨(dú)立評價(jià)自己的能力，這種自我評價(jià)大多來自外界，如老師、同伴和家長。這一時(shí)期來自外界的積極或消極的評價(jià)，會(huì)對兒童自我意識(shí)和個(gè)性形成產(chǎn)生重要影響。如果在這一階段經(jīng)常受到家長責(zé)罵、老師批評、同學(xué)嘲笑，會(huì)對兒童心身發(fā)展產(chǎn)生巨大傷害。而兒童期形成的個(gè)性心理特征和個(gè)性傾向，是一個(gè)人個(gè)性的核心成分，會(huì)影響人的一生。抽動(dòng)癥患兒如得不到及時(shí)、有效的心理干預(yù)，不但難以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易產(chǎn)生反社會(huì)心理。部分患兒到了青少年時(shí)期即發(fā)展成為品行障礙。三、社會(huì)退縮和社交障礙。隨年齡的增長，兒童的社會(huì)交往和人際交往范圍逐漸擴(kuò)大，會(huì)產(chǎn)生一些高級(jí)的情感體驗(yàn)，如榮譽(yù)感、責(zé)任感等。如果患兒得不到及時(shí)有效的治療，特別是抽動(dòng)得不到控制，會(huì)嚴(yán)重影響他與同學(xué)、同伴的交往，產(chǎn)生自卑感、社會(huì)退縮、行為不成熟、社交障礙、口吃以及品行紀(jì)律問題，嚴(yán)重影響他們的社會(huì)交往和人際關(guān)系。中國已故的著名心理學(xué)家丁瓚先生說：“人類心理適應(yīng)最主要的，就是對人際關(guān)系的適應(yīng)。所以人類的心理病態(tài)，主要是由于人際關(guān)系失調(diào)而引發(fā)的?！边@點(diǎn)很重要。四、記憶與注意缺陷。專家用兒童神經(jīng)心理成套量表測試30例抽動(dòng)癥患兒，提示有空間記憶力缺陷，專家通過進(jìn)行事件相關(guān)聽覺誘發(fā)電位及測驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患兒特殊注意缺陷及視覺注意廣度損害。且有研究表明，抽動(dòng)癥至少有30%出現(xiàn)穢語癥。嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)模仿動(dòng)作、模仿和重復(fù)語言、強(qiáng)迫動(dòng)作 或猥褻行為。這種疾病對兒童的傷害是多方面的，一般抽動(dòng)癥的兒童不會(huì)影響智力，但是生活上卻遭受很大的影響。病因以下列出的一些主要因素可引起兒童抽動(dòng)癥，這些因素是：1、遺傳因素：家族中有患病史的，會(huì)使孩子發(fā)病的幾率明顯增高，而且抽動(dòng)癥的遺傳方式是傾向于常染色體顯性遺傳，所以男孩比女孩的患病率高些。[3]2、圍產(chǎn)期損傷：母親在孕期間抽煙或有高熱現(xiàn)象，或生產(chǎn)困難、產(chǎn)時(shí)窒息，剖腹產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥等病史的兒童發(fā)病率更高。3、感染因素：腮腺炎、鼻炎、各型腦炎、肝炎、咽炎、扁桃體炎、呼吸道感染、水痘等各種感染后，尤其鏈球菌感染可能導(dǎo)致突發(fā)嚴(yán)重抽動(dòng)。4、精神因素：憂傷、驚嚇。情感激動(dòng)。長期焦慮不安。學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，受驚嚇、看驚險(xiǎn)小說、電視及刺激的連環(huán)畫等。5、家庭因素：家長的關(guān)系緊張或者離異、經(jīng)常訓(xùn)斥或者打罵孩子，對小孩管教過嚴(yán)，家庭環(huán)境不良等。6、藥源性因素：兒童長期服用中樞興奮劑或者抗精神病藥等。這也是抽動(dòng)癥有哪些易患因素中比較嚴(yán)重的一種診斷易發(fā)部位抽動(dòng)癥是多組肌群同時(shí)或相繼抽動(dòng)，但其易發(fā)部位不盡相同。國外有人總結(jié)六百多例抽動(dòng)患者抽動(dòng)癥狀終生分布的百分比如下：單純抽動(dòng)：單純面部抽動(dòng)占 93.1%頭頸部抽動(dòng)91%上肢抽動(dòng)者 68.6%下肢抽動(dòng)者40.7%軀干部抽動(dòng)者46.5%單純發(fā)音抽動(dòng)者 98.5%復(fù)雜運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)者68.5%。受累最多的易發(fā)部位是頭頸區(qū)。臨床診斷⑴癥狀開始于2～15歲之間⑵反復(fù)出現(xiàn)眼肌、面肌、四肢、軀干部肌肉多發(fā)性不自主抽動(dòng)⑶喉部異常發(fā)音及模仿語言，模仿動(dòng)作⑷以上癥狀輕重交替出現(xiàn)，感冒、腹瀉、精神緊張或看電視時(shí)間過長，有時(shí)可使癥狀加重，入睡后癥狀減輕或消失⑸神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，部分癥狀能短時(shí)間自我抑制⑹除外風(fēng)濕性舞蹈病（應(yīng)檢查血沉、抗鏈“O”、C反應(yīng)蛋白）、手足徐動(dòng)癥、肝豆?fàn)詈俗冃裕☉?yīng)檢查肝功、血漿銅藍(lán)蛋白）等類似疾病。伴發(fā)疾病A抽動(dòng)癥伴撥毛癖撥毛癖（trichotillomania）被歸為沖動(dòng)障礙之列是指不能克制地?fù)艹约好l(fā)行為，導(dǎo)致毛發(fā)明顯脫失，抽動(dòng)癥病人偶有撥毛癖，有專家認(rèn)為，撥毛癖與抽動(dòng)癥可能是一種疾病，撥毛是抽動(dòng)癥的一個(gè)特殊表現(xiàn)。B抽動(dòng)癥伴癲癇抽動(dòng)癥患者可以伴有癲癇發(fā)作，二者之間的關(guān)系尚不明確，有專家認(rèn)為二者可能有共同的神經(jīng)生理解剖基礎(chǔ)。抽動(dòng)癥患兒不自主的抽動(dòng)，主要在清醒時(shí)發(fā)生，而常在睡眠中常消失，若患兒在睡眠中有肢體或面部小抽搐甚至全身性抽搐，應(yīng)作常規(guī)腦電圖檢查。如描記出與臨床發(fā)作同步的痛性放電，可確定診斷，治療抽動(dòng)癥的同時(shí)，應(yīng)再給以抗癲癇藥物。C抽動(dòng)癥伴精神分裂癥在研究中發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)癥的病程中出現(xiàn)精神異常（如被洞察感、被害妄想及關(guān)系妄想）和形體障礙等，表明抽動(dòng)癥患者伴有精神分裂癥（schizophrenia）。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，精神分裂癥及其思維障礙的基礎(chǔ)可能與多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)。D抽動(dòng)癥伴偏頭痛中醫(yī)專家組在研究中發(fā)現(xiàn)兒童期偏頭痛在抽動(dòng)-穢語組發(fā)生率占26.6%，明顯高于一般兒童偏頭痛的發(fā)生率（4%~7.4%）。認(rèn)為伴偏頭痛的抽動(dòng)癥可能代表此病的一個(gè)亞型。主要發(fā)病原因是與5-羥色胺代謝功能障礙有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂為基礎(chǔ)，與偏頭痛的發(fā)生機(jī)理基本相同。所以抽動(dòng)癥和偏頭痛同時(shí)出現(xiàn)在某些兒童身上，可能基于兩者有相似的代謝異常。在臨床中見到的抽動(dòng)癥患兒有偏頭痛時(shí)，要想到是其伴隨癥狀。E抽動(dòng)癥伴有腹痛抽動(dòng)癥的特點(diǎn)是多組肌群不自主抽動(dòng)，軀干部肌肉包括胸部及腹部肌肉等，由于肌群的不停收縮、放松頻繁運(yùn)動(dòng)，用意識(shí)難以控制，時(shí)肌群已疲勞也不停止抽動(dòng)，產(chǎn)生大量乳酸，不能及時(shí)消散、分解，刺激肌內(nèi)神經(jīng)而感到酸痛。同樣原理，肌群抽動(dòng)也可引起相應(yīng)的肌群酸痛，如胸痛、頸痛、上下肢痛等。輕癥不用特殊處理，重者可讓患兒平臥，深吸氣放松，家長或醫(yī)生輕輕按摩痛處即可。F抽動(dòng)癥合并多動(dòng)癥據(jù)臨床資料來看，抽動(dòng)癥合并兒童多動(dòng)癥的發(fā)病率為25%～50%。主要表現(xiàn)為注意力不集中，多動(dòng)，沖動(dòng)行為，多動(dòng)癥癥狀通常出現(xiàn)在抽動(dòng)之前，約早2－3年，并且是重度抽動(dòng)患兒常見癥狀。G抽動(dòng)癥伴有睡眠障礙抽動(dòng)癥患兒睡眠障礙的發(fā)生率占12%～44%，睡眠障礙包括入睡困難，睡眠不安、多夢、夢語、夜驚、夢魘、夢游、遺尿和磨牙及快速眼動(dòng)相睡眠時(shí)間減少。睡眠障礙多發(fā)生在抽動(dòng)癥伴多動(dòng)癥行為的男孩子，年齡較小者多見，有隨著年齡增長而消失的傾向。兒童抽動(dòng)癥患者不及時(shí)治療，可能一直影響到他的成人時(shí)期。

多動(dòng)癥 多動(dòng)癥是注意缺陷與多動(dòng)障礙 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)的俗稱，指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度或沖動(dòng)為主要特征的一組綜合征。多動(dòng)癥是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報(bào)道為3%-5%，男女比例為4-9:1。主要癥狀：注意缺陷，活動(dòng)過度，沖動(dòng)，認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難一、主要病因：神經(jīng)生理學(xué)因素，神經(jīng)生化因素，遺傳因素，心理因素等疾病病因：遺傳因素目前研究表明該障礙與遺傳因素有關(guān)，遺傳度為0.75-0.91，遺傳方式尚不清，可能為多基因遺傳。分子遺傳學(xué)研究表明該障礙和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)因素該障礙患兒腦電圖異常率高，主要為慢波活動(dòng)增加。腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)慢波功率增加，α波功率減小、平均頻率下降。提示該障礙患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)的覺醒不足。輕微腦損傷母孕期、圍生期及出生后各種原因所致的輕微腦損傷可能是部分患兒發(fā)生該障礙的原因，但沒有一種腦損傷存在于所有該障礙患兒，也不是所有有此損傷的兒童都患該障礙，而且許多患兒并沒有腦損傷的證據(jù)。神經(jīng)生化因素有研究表明該障礙可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙和功能異常有關(guān)，包括：多巴胺和腎上腺素更新率降低，多巴胺和去甲腎上腺素功能低下等。神經(jīng)解剖學(xué)因素磁共振研究報(bào)道該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能核磁研究尚報(bào)道該障礙患兒尾狀核、額區(qū)、前扣帶回代謝減少。心理社會(huì)因素不良的社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境，如經(jīng)濟(jì)過于貧窮、父母感情破裂、教育方式不當(dāng)?shù)染稍黾觾和荚撜系K的危險(xiǎn)性。其他因素該障礙可能與鋅、鐵缺乏、血鉛增高有關(guān)。食物添加劑可能增加兒童患該障礙的危險(xiǎn)性。二、臨床表現(xiàn)：1、注意缺陷 該障礙患兒注意集中時(shí)間短暫，注意力易分散，他們常常不能把無關(guān)刺激過濾掉，對各種刺激都會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)。因此，患兒在聽課、做作業(yè)或做其它事情時(shí)，注意力常常難以保持持久，好發(fā)愣走神；經(jīng)常因周圍環(huán)境中的動(dòng)靜而分心，并東張西望或接話茬；做事往往難以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；難以始終地遵守指令而完成要求完成的任務(wù)；做事時(shí)也常常不注意細(xì)節(jié)，常因粗心大意而出錯(cuò)；經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時(shí)間集中精力的任務(wù)，如寫作業(yè)，也不能按時(shí)完成這些任務(wù)。常常丟三落四，遺失自己的物品或好忘事；與他/她說話，也常常心不在焉，似聽非聽等。2、活動(dòng)過度 活動(dòng)過度是指與同年齡、同性別大多數(shù)兒童比，兒童的活動(dòng)水平超出了與其發(fā)育相適應(yīng)的應(yīng)有的水平?；顒?dòng)過度多起始于幼兒早期，但也有部分患兒起始于嬰兒期。在嬰兒期，患兒表現(xiàn)為格外活潑，愛從搖籃或小車?yán)锵蛲馀?，?dāng)開始走路時(shí)，往往以跑代步；在幼兒期后，患兒表現(xiàn)好動(dòng)，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒柜，難以安靜地做事，難以安靜地玩耍。上學(xué)后，因受到紀(jì)律等限制，患兒表現(xiàn)更為突出。患兒上課坐不住，在座位上扭來扭去，小動(dòng)作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至?xí)鼛?，與同學(xué)說話，甚至下座位；下課后招惹同學(xué)，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。進(jìn)入青春期后，患兒小動(dòng)作減少，但可能主觀感到坐立不安。3、好沖動(dòng) 該障礙患兒做事較沖動(dòng)，不考慮后果。因此，患兒常常會(huì)不分場合地插話或打斷別人的談話；會(huì)經(jīng)常打擾或干涉他人的活動(dòng)；老師問話未完，會(huì)經(jīng)常未經(jīng)允許而搶先回答；會(huì)常常登高爬低而不考慮危險(xiǎn)；會(huì)魯莽中給他人或自己造成傷害?；純呵榫w也常常不穩(wěn)定，容易過度興奮，也容易因一點(diǎn)小事而不耐煩、發(fā)脾氣或哭鬧，甚至出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。4、認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難 部分該障礙患兒存在空間知覺障礙、視聽轉(zhuǎn)換障礙等。雖然患兒智力正常或接近正常，但由于注意障礙、活動(dòng)過度和認(rèn)知障礙，患兒常常出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，學(xué)業(yè)成績常明顯落后于智力應(yīng)有的水平。5、情緒行為障礙 部分該障礙患兒因經(jīng)常受到老師和家長的批評及同伴的排斥而出現(xiàn)焦慮和抑郁，約20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，該障礙與品行障礙的同病率則高達(dá)30%-58%。與同齡人相比，患有ADHD的青少年在情感上顯得較不成熟。而且會(huì)較多地伴有對立違抗障礙、沖動(dòng)、發(fā)脾氣、吸毒、犯罪等情緒和行為問題?，F(xiàn)在已有研究表明，多動(dòng)癥的孩子如不積極治療很容易導(dǎo)致青少年犯罪。事實(shí)上，情緒和行為障礙往往是多動(dòng)癥患兒社會(huì)功能損害的一個(gè)重要原因。三、診斷及分類：應(yīng)綜合病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查的結(jié)果予以診斷。在此過程中，采集詳細(xì)而正確的病史非常重要，因病情較輕的患兒在短暫的精神檢查過程中，癥狀表現(xiàn)可能并不突出。診斷要點(diǎn)：1、起病于7歲前，癥狀至少持續(xù)六個(gè)月。2、以注意障礙、活動(dòng)過度、好沖動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)。3、對社會(huì)功能（學(xué)業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。4、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選用診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用DSM-IV關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：要求滿足A-E。A 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：(1) 注意缺陷癥狀：符合下述注意缺陷癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱：① 在學(xué)習(xí)、工作或其它活動(dòng)中，常常不注意細(xì)節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤；② 在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力；③ 與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；④ 往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務(wù)或工作(不是由于對抗行為或未能理解所致)；⑤ 常常難于完成有條理的任務(wù)或其它活動(dòng)；⑥ 不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃避；⑦ 常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等)；⑧ 很容易受外界刺激而分心；⑨ 在日?；顒?dòng)中常常丟三忘四。(2) 多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀：符合下述多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀中至少6項(xiàng)，持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱：① 常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來扭去；② 在教室或其它要求坐好的場合，常常擅自離開座位；③ 常常在不適當(dāng)?shù)膱龊线^分地奔來奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）；④ 往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)；⑤ 常常一刻不停地活動(dòng)，好象有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他；⑥ 常常話多；⑦ 常常別人問話未完即搶著回答；⑧ 在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場；⑨ 常常打斷或干擾他人(如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲)。B 病程標(biāo)準(zhǔn)：某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在7歲前。C 某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境（例如學(xué)校和家里）出現(xiàn)。D 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)。E 排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。結(jié)合小強(qiáng)的事例，不難看出，小強(qiáng)正是符合了上述各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)才被心理醫(yī)生診斷為多動(dòng)癥。臨床類型DSM-Ⅳ將ADHD分為三個(gè)亞型：(1) 注意障礙為主型：在注意障礙癥狀的9條中符合6條以上。該型以注意障礙不伴多動(dòng)為主，主要表現(xiàn)為懶散、困惑、迷惘、動(dòng)力不足，伴較多焦慮、抑郁，有較多的學(xué)習(xí)問題, 而較少伴品行問題。DSM-Ⅳ現(xiàn)場測試資料及一些研究發(fā)現(xiàn)設(shè)置該型更適合女孩、青少年的診斷。(2) 多動(dòng)/沖動(dòng)為主型：在多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀的9條中符合6條以上。常見于學(xué)齡前和小學(xué)低年級(jí)兒童，以活動(dòng)過度為主要表現(xiàn)，一般無學(xué)業(yè)問題，合并品行障礙和對立違抗性障礙較多。臨床上這一類型較少。(3) 混合型：注意障礙癥狀和多動(dòng)/沖動(dòng)癥狀都符合6條以上。這一類型活動(dòng)水平、沖動(dòng)、注意力、學(xué)業(yè)及認(rèn)知功能損害最嚴(yán)重，代表了最常見的ADHD概念，合并對立違抗障礙（ODD）、品行障礙（CD）、焦慮抑郁障礙均高，社會(huì)功能損害重，預(yù)后差。臨床上這一類型最多見。