兒童鼻竇炎

兒童慢性鼻竇炎（CRS）是兒童耳鼻咽喉科常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一。和成人CRS相比，兒童CRS的流行病學(xué)研究較少。美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查（流調(diào)）研究顯示20歲以內(nèi)的CRS患病率約為2.1%［1］；瑞士的前瞻性研究提示青少年CRS患病率約為1.5%［2］。我們團(tuán)隊(duì)報(bào)道的涵蓋全國(guó)7個(gè)主要中心城市的流調(diào)研究顯示，我國(guó)0~14歲兒童CRS患病率約為6.37%［3］。新近趙偉亮等［4］的流調(diào)研究報(bào)道長(zhǎng)沙市10~17歲青少年CRS患病率約為5.0%。目前未見(jiàn)其他城市或農(nóng)村地區(qū)報(bào)道兒童CRS的患病率和發(fā)病率，這可能和兒童CRS涉及耳鼻咽喉科和兒科等多學(xué)科，以及?？漆t(yī)師對(duì)兒童CRS的診斷仍缺乏足夠認(rèn)識(shí)有關(guān)。雖然兒童CRS和成人CRS均被定義為鼻部癥狀持續(xù)超過(guò)12周的鼻竇黏膜慢性炎癥［5,6］，但兩者在臨床癥狀上仍有較大差異，如兒童CRS的主要癥狀除了鼻塞和流涕，還常伴隨鼻后滴漏、咳嗽以及分泌性中耳炎導(dǎo)致的聽(tīng)力下降等［7］。兒童CRS也可合并鼻息肉形成，但發(fā)生率明顯低于成人CRS。這些臨床特征表明兒童CRS的病因、發(fā)病機(jī)制有別于成人CRS［7］，加之兒童鼻腔鼻竇發(fā)育的特點(diǎn)，這些綜合因素共同決定了兒童CRS應(yīng)采用和成人CRS不完全相同的治療方式和策略。2013年發(fā)布的《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》推動(dòng)了我國(guó)兒童CRS的臨床規(guī)范診療［5］，但近10年又相繼出現(xiàn)了許多新的兒童CRS研究成果。本文將對(duì)近年新發(fā)表的兒童CRS發(fā)病機(jī)制、藥物和外科治療等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以幫助臨床醫(yī)師了解兒童CRS研究進(jìn)展，并為制訂新的兒童CRS診療指南提供參考。一、兒童CRS的病因和發(fā)病機(jī)制兒童CRS的病因尚不明確，既往研究顯示鼻竇解剖變異、病毒感染、被動(dòng)吸煙、變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘、腺樣體肥大、胃食管反流、免疫缺陷等均可能和兒童CRS發(fā)病有關(guān)；其中腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎及支氣管哮喘和兒童CRS發(fā)病的關(guān)系最為密切［8,9］。腺樣體切除術(shù)能夠有效減輕或緩解兒童CRS的癥狀，表明腺樣體肥大或腺樣體炎是兒童CRS重要的發(fā)病因素之一，但具體的致病機(jī)制仍不清楚。有研究提示肥大的腺樣體可作為病原菌的儲(chǔ)存病灶，導(dǎo)致兒童CRS的炎癥遷延不愈，還可能堵塞鼻咽造成細(xì)菌生物膜形成，從而導(dǎo)致抗生素治療無(wú)效［10］。慢性腺樣體炎也可能是發(fā)病機(jī)制之一，新近研究發(fā)現(xiàn)合并哮喘的CRS患兒腺樣體中表皮生長(zhǎng)因子、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2、生長(zhǎng)相關(guān)癌基因蛋白和血小板衍生生長(zhǎng)因子AA等促炎因子的表達(dá)水平顯著升高［11］。兒童變應(yīng)性鼻炎和CRS常并存，新近研究顯示超過(guò)一半的兒童CRS患者變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性，并且合并變應(yīng)性鼻炎的患兒具有更嚴(yán)重的臨床癥狀和內(nèi)鏡評(píng)分［12］。CRS合并變應(yīng)性鼻炎的患兒中，最常見(jiàn)的變應(yīng)原是塵螨（50%~75%）和樹木花粉（43%~50%）［13］。變應(yīng)性炎癥如何參與兒童CRS的發(fā)病仍不清楚，有證據(jù)提示變應(yīng)性炎癥可能導(dǎo)致鼻黏膜上皮對(duì)病毒等病原體的免疫防御功能下降［14］。研究顯示兒童和成人CRS存在顯著不同的組織病理學(xué)表現(xiàn)［10，14］，這也解釋了兒童和成人CRS之間較大的臨床表現(xiàn)差異。和成人CRS尤其是鼻息肉患者不同，兒童CRS的鼻竇黏膜組織表現(xiàn)出更多的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，而黏膜下嗜酸粒細(xì)胞則較少［10，14,15,16］。這些組織病理學(xué)特征表明與成人CRS相比，兒童CRS具有更高的固有免疫系統(tǒng)活化程度，這可能是由于患兒固有免疫功能失調(diào)所致。細(xì)胞因子表達(dá)譜的研究也支持此推論，研究提示兒童CRS比成人CRS表達(dá)更高水平的固有免疫因子，如防御素β1、血清淀粉樣蛋白2、絲氨酸蛋白酶抑制蛋白b4、CXC類趨化因子配體5等［7，17］。在黏膜上皮層面，兒童CRS的上皮損傷比較少而輕，上皮基底膜變薄，黏膜下腺體也減少［10，14,15,16］，這些表現(xiàn)和成人CRS通常存在上皮重塑的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)顯著不同，這可能與兒童和成人CRS病程長(zhǎng)短不同有關(guān)，但具體的機(jī)制仍不清楚［7］。二、兒童CRS的藥物治療各類指南和專家共識(shí)均推薦藥物治療作為兒童CRS的主要和初始治療手段，治療的目標(biāo)是采用不良反應(yīng)最小的治療方案以達(dá)到控制鼻部癥狀和恢復(fù)鼻腔鼻竇功能的目的。最常用的治療藥物包括鼻腔局部糖皮質(zhì)激素、抗生素和生理鹽水鼻腔沖洗。（一）鼻噴糖皮質(zhì)激素鼻噴糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱鼻噴激素）雖然一直被推薦作為兒童CRS的一線用藥，但實(shí)際上其有效性仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。推薦使用的主要依據(jù)是鼻噴激素對(duì)成人CRS有顯著治療效果［8］；并且研究顯示連續(xù)4個(gè)月、2倍劑量的鼻噴糠酸莫米松治療對(duì)鼻息肉患兒24h尿皮質(zhì)醇水平無(wú)顯著影響，提示兒童CRS使用鼻噴激素具有較高的安全性［18］。值得注意的是，到目前為止國(guó)內(nèi)上市的鼻噴激素適應(yīng)證仍主要為變應(yīng)性鼻炎，因此兒童CRS合并變應(yīng)性鼻炎是鼻噴激素的最佳適應(yīng)證，但其指導(dǎo)的用法用量也是根據(jù)變應(yīng)性鼻炎臨床試驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，針對(duì)兒童CRS仍需要更多的研究來(lái)確定鼻噴激素的最佳用法和用量。最近意大利多個(gè)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于局部糖皮質(zhì)激素治療兒童氣道疾病的多學(xué)科共識(shí)文件［19］，其中鼻噴激素同樣被首先推薦用于治療兒童CRS，特別是不伴鼻息肉的CRS和/或接受了鼻竇手術(shù)的兒童CRS。目前沒(méi)有證據(jù)顯示不同類型的鼻噴激素對(duì)兒童CRS存在療效差異；并且和較高劑量相比，較低劑量的鼻噴激素可能具有類似的療效，但不良反應(yīng)更少［19,20］。對(duì)于伴有鼻息肉或其他藥物治療失敗的兒童CRS，糖皮質(zhì)激素滴鼻或霧化可能是更好的用藥方式（A級(jí)證據(jù)）；而糖皮質(zhì)激素鼻腔灌洗對(duì)鼻竇術(shù)后的患兒可能更適合（C級(jí)證據(jù)）［19,20］。由于兒童群體的特殊性，目前仍無(wú)糖皮質(zhì)激素其他局部用法如滴鼻、經(jīng)鼻霧化等對(duì)兒童CRS療效的頭對(duì)頭（head-to-head）臨床研究?？偟膩?lái)說(shuō)，當(dāng)前臨床上兒童CRS的鼻噴激素療法仍主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，亟待開展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)為兒童CRS的鼻噴激素治療提供循證依據(jù)。（二）抗生素由于抗生素治療兒童CRS有效性的證據(jù)仍非常有限，《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》并不推薦常規(guī)使用抗生素治療兒童CRS，但在兒童CRS急性發(fā)作期伴膿性鼻涕時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性推薦使用耐β-內(nèi)酰胺酶類藥物［5］。最新發(fā)布的美國(guó)和歐洲CRS相關(guān)診療指南也不推薦兒童CRS使用抗生素治療，包括短期和長(zhǎng)期的抗生素療法，證據(jù)級(jí)別為Ⅰb（-）類［8,9］。盡管如此，仍有研究顯示細(xì)菌感染和兒童CRS炎癥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)，最常見(jiàn)的病原菌包括肺炎鏈球菌、β-溶血性化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和革蘭陰性的厭氧菌等［21,22,23］。首次經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該給予足量的抗生素，如大劑量的阿莫西林（90mg/kg）；對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏或存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）感染的患兒可選用林可霉素類抗生素［21,22］。如經(jīng)驗(yàn)性用藥失敗，則應(yīng)根據(jù)鼻腔分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的抗生素治療［21，23］。此外，有研究顯示短期聯(lián)合抗生素和糖皮質(zhì)激素口服治療比單獨(dú)抗生素治療能夠更加顯著地減輕患兒的癥狀和鼻竇CT評(píng)分；這種短期的聯(lián)合用藥也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)［21,22，24］。對(duì)于抗生素的使用療程目前仍無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)?？偨Y(jié)既往的一些研究，提示20d的抗生素治療對(duì)兒童CRS是充分的，但少于10d則治療不充分［22,23，25］。最近一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，有27%的專家認(rèn)為抗生素使用不應(yīng)超過(guò)14d，56%的專家推薦使用15~21d，而17%的專家建議使用21d以上［26］。（三）鼻腔沖洗鼻腔沖洗包括鹽水和藥物沖洗，其中生理鹽水鼻腔沖洗被多個(gè)指南推薦為兒童CRS的初始一線療法［9，25］。一項(xiàng)回顧性橫斷面研究提示，每天1次的生理鹽水鼻腔沖洗能有效改善患兒的臨床癥狀和CT評(píng)分，從而減少功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）的需要［27］。另一項(xiàng)兒童難治性CRS的前瞻性研究顯示，和不遵從鼻腔沖洗的患兒相比，每天1~3次生理鹽水沖洗能更好地改善患兒的臨床癥狀，需要外科干預(yù)的比例也明顯下降［28］。其他不同濃度的鹽水以及不同的沖洗方法是否也具有類似或更佳的療效仍不清楚［29,30］。由于缺乏有效性的證據(jù)，目前各類指南均不推薦抗生素鼻腔沖洗用于治療兒童CRS［8,9］，而且局部抗生素應(yīng)用可能增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。既往一項(xiàng)前瞻性雙盲臨床研究顯示，加用慶大霉素的生理鹽水鼻腔沖洗并不能比單獨(dú)生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)兒童CRS產(chǎn)生更好的療效［31］，這也支持不推薦抗生素鼻腔沖洗的建議。低濃度次氯酸（low-concentrationhypochlorousacid，HOCl）是一種內(nèi)源性抗菌和抗病毒劑。最近一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，HOCl鼻腔沖洗比單獨(dú)生理鹽水沖洗能夠更有效地改善兒童CRS的鼻竇X線評(píng)分，但對(duì)臨床癥狀的改善程度類似［32］。隨后一項(xiàng)成人CRS的前瞻性雙盲安慰對(duì)照研究也得到了一致的結(jié)果［33］，提示HOCl可作為鼻腔沖洗劑用于治療兒童CRS。（四）中醫(yī)藥CRS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”的范疇，目前中醫(yī)中藥治療兒童CRS仍缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床上僅作為輔助治療用藥［5］。三、兒童CRS的外科治療專家和指南普遍認(rèn)為手術(shù)治療不應(yīng)作為兒童CRS的首選治療方法，只有經(jīng)過(guò)適當(dāng)藥物治療后病情仍然控制不佳的兒童，才考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［8,9，25，34］。最常見(jiàn)的手術(shù)方式包括腺樣體切除術(shù)、鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)和FESS。（一）腺樣體切除術(shù)低齡兒童CRS通常合并腺樣體肥大或腺樣體炎，這些合并癥會(huì)加重患兒鼻塞等癥狀，此外增生肥大的腺樣體還可作為儲(chǔ)存病原菌的慢性病灶，導(dǎo)致炎癥持續(xù)或藥物治療效果不佳。對(duì)于此類患兒，腺樣體切除術(shù)能夠快速有效地改善或緩解鼻部癥狀，是最簡(jiǎn)單和安全的一線手術(shù)方式［35］。文獻(xiàn)報(bào)道腺樣體切除術(shù)治療兒童CRS的有效率或成功率范圍較大，約為50%~90%，這可能是由于各類研究采用了不同的手術(shù)方式切除腺樣體，如腺樣體刮除術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)、腺樣體等離子射頻消融術(shù)等的原因。此外，對(duì)手術(shù)治療結(jié)局的評(píng)估指標(biāo)也不盡相同。值得注意的是，這些研究大多是聯(lián)合藥物治療，目前仍缺乏評(píng)估單獨(dú)腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童CRS療效的研究［36,37］。臨床上腺樣體肥大是腺樣體切除術(shù)的手術(shù)指征，但腺樣體大小的評(píng)估一直缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前大多采用硬性鼻內(nèi)鏡或電子鼻咽鏡觀察腺樣體對(duì)后鼻孔平面的堵塞程度，但患兒配合欠佳，不同操作者缺乏相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，常導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不一致。新近Liu等［38］報(bào)道了采用基于解剖標(biāo)志的內(nèi)鏡腺樣體大小評(píng)估系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腺樣體是否接觸到咽鼓管咽襞、犁骨、咽鼓管腭襞以及軟腭，將腺樣體大小分為0~4級(jí)：0級(jí)為正常大小腺樣體，1級(jí)為腺樣體接觸到咽鼓管咽襞，2級(jí)為同時(shí)接觸到咽鼓管咽襞和犁骨，3級(jí)為同時(shí)接觸到咽鼓管腭襞和犁骨，4級(jí)為同時(shí)接觸到咽鼓管腭襞、犁骨和軟腭。研究顯示，該評(píng)分系統(tǒng)比傳統(tǒng)后鼻孔堵塞比例的評(píng)估方法能更準(zhǔn)確地反映術(shù)中腺樣體的大?。?8］。由于解剖標(biāo)志比較恒定和客觀，該評(píng)分系統(tǒng)可能有助于解決腺樣體大小評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。另一方面，腺樣體肥大到何種程度需要手術(shù)干預(yù)仍爭(zhēng)議較大，目前也缺乏相關(guān)的研究，不同的專家觀點(diǎn)差異很大。但考慮到腺樣體可以作為病原菌的儲(chǔ)存病灶，當(dāng)兒童CRS合并腺樣體肥大時(shí)，腺樣體切除術(shù)對(duì)腺樣體大小的指征要求可能相對(duì)寬松，有文獻(xiàn)報(bào)道腺樣體切除術(shù)對(duì)患兒CRS和分泌性中耳炎的改善作用和腺樣體的大小無(wú)關(guān)［37］。新近一項(xiàng)兒童難治性CRS療效的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除術(shù)能夠顯著改善藥物治療效果不佳的患兒的鼻部癥狀和生活質(zhì)量［39］。這些研究結(jié)果均提示，手術(shù)切除腺樣體的病原菌儲(chǔ)存病灶可能是手術(shù)有效的更重要原因。（二）鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)能夠在鼻竇組織損傷最小化的情況下擴(kuò)大鼻竇開口，恢復(fù)鼻竇的生理引流功能，由于不需要切除鼻竇骨質(zhì)和組織，理論上更適用于開放兒童鼻竇口。新近的兩篇meta分析綜述了鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)兒童CRS的療效，結(jié)果表明鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)用于治療兒童CRS是安全和有效的，但大部分研究質(zhì)量仍不高，并且似乎鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)相比其他標(biāo)準(zhǔn)的治療方法并未顯示出更好的療效［40,41］。鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)后3~5年的隨訪研究顯示，患兒及其家長(zhǎng)均保持對(duì)療效較高的滿意度，提示手術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效［42,43］。研究還提示球囊擴(kuò)張術(shù)可能有助于減少進(jìn)一步的鼻竇感染和FESS需要［42］。此外，對(duì)于藥物治療效果不佳的兒童難治性CRS，鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)也具有顯著的療效。新近的兩項(xiàng)術(shù)后隨訪1年的前瞻性研究顯示，鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)能夠明顯改善兒童難治性CRS的臨床癥狀、CT評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分和生活質(zhì)量［44,45］。鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)適用的年齡范圍仍不清楚，但最近的一項(xiàng)前瞻性多中心研究表明其對(duì)2歲以上的兒童CRS是安全和有效的［46］。目前仍缺少鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療兒童CRS的頭對(duì)頭臨床研究，尚不清楚鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)和其他手術(shù)方式，如腺樣體切除術(shù)或FESS等之間的療效差異。但新近一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)盲法研究顯示，在腺樣體切除術(shù)或鼻腔沖洗的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)并不能進(jìn)一步改善患兒的鼻部癥狀和生活質(zhì)量［47］。（三）FESS解剖學(xué)研究顯示，8~12歲兒童的篩泡已基本形成，上頜竇底達(dá)到鼻底水平、向外擴(kuò)展至顴弓隱窩，蝶竇發(fā)育已完成，因此該年齡段以上的患兒進(jìn)行FESS是可行的?！吨袊?guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》已明確指出兒童CRS進(jìn)行FESS的適應(yīng)證［6］，但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，由于兒童鼻腔鼻竇尚處于發(fā)育階段，采用FESS應(yīng)將手術(shù)對(duì)患兒鼻竇和頜面部發(fā)育的影響降至最低程度。系統(tǒng)性綜述和meta分析研究顯示，對(duì)于藥物治療效果不佳且無(wú)并發(fā)癥的兒童CRS，手術(shù)成功率約為82%~100%［48,49］。最近的一項(xiàng)前瞻性臨床研究也進(jìn)一步證實(shí)FESS能夠顯著改善兒童CRS的鼻部癥狀和生活質(zhì)量，手術(shù)成功率高達(dá)91.4%［50］。目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究以明確FESS對(duì)兒童CRS的療效，也無(wú)關(guān)于不同手術(shù)方式的療效對(duì)比研究。因此對(duì)于藥物治療效果不佳的患兒，進(jìn)行FESS還是先進(jìn)行鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)，目前仍缺乏相應(yīng)的指引。手術(shù)安全性方面，文獻(xiàn)報(bào)道兒童FESS的并發(fā)癥發(fā)生率約為1.4%，主要包括鼻腔粘連、鼻出血和紙樣板損傷，但不包括嚴(yán)重的眼眶損傷和腦脊液鼻漏［48,49］。對(duì)于12歲以下兒童，以診斷CRS為目的的CT檢查應(yīng)予以限制［5，51］；但對(duì)于常規(guī)的藥物治療無(wú)效、考慮需要手術(shù)干預(yù)、伴有眶/顱并發(fā)癥、懷疑鼻竇占位性病變的患兒，鼻竇CT掃描是重要的評(píng)估手段［52］。然而目前評(píng)估CRS患兒是否需要手術(shù)的CT指征仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)。新近一項(xiàng)回顧研究報(bào)道了一種適用于兒童的鼻竇分級(jí)系統(tǒng)（pediatricsinusstagingsystem，PSSS）［53］，該系統(tǒng)根據(jù)鼻竇氣化和陰影情況進(jìn)行評(píng)分，研究顯示PSSS和Lund-Mackay評(píng)分系統(tǒng)之間具有很高的效度。不僅如此，PSSS評(píng)分≥2分時(shí)，患兒需要進(jìn)行FESS的可能性顯著升高，提示PSSS或可作為患兒是否需要FESS的CT評(píng)估方法。四、有待研究的問(wèn)題新近發(fā)布的歐美CRS診療指南和專家共識(shí)均提出了當(dāng)前CRS有待研究的問(wèn)題和內(nèi)容［8,9］。我們結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床情況，提出了以下幾個(gè)需要國(guó)內(nèi)鼻科同道共同開展的兒童CRS研究?jī)?nèi)容：1.我國(guó)兒童CRS的患病率。2.變應(yīng)性鼻炎、腺樣體炎、腺樣體肥大、下呼吸道炎癥和兒童CRS的關(guān)系。3.兒童CRS的炎癥內(nèi)型和表型及其檢測(cè)指標(biāo)。4.兒童鼻息肉的炎癥類型和發(fā)生機(jī)制。5.鼻噴激素對(duì)兒童CRS的治療規(guī)范和指引。6.不同抗生素對(duì)兒童CRS的療效和治療規(guī)范。7.腺樣體切除術(shù)、鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)和FESS治療兒童CRS的有效性和療效差異。五、小結(jié)和展望兒童CRS發(fā)病率高，發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜，雖然多數(shù)患兒治療效果較好，但和成人CRS相比，臨床上對(duì)兒童CRS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)明顯不足，治療上也大多存在證據(jù)不充分等問(wèn)題。由于倫理原因和兒童群體的特殊性，過(guò)去20年兒童CRS的高質(zhì)量和高級(jí)別臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)展都較為緩慢［54］。未來(lái)亟需開展更加系統(tǒng)和深入的臨床和基礎(chǔ)研究，以深入理解兒童CRS的免疫病理特征，特別是區(qū)別于成人CRS的免疫發(fā)病機(jī)制。臨床上需要驗(yàn)證和探尋更加安全和有效的治療方法，為將來(lái)修訂新的兒童CRS診療指南提供新的依據(jù)。孫悅奇,劉文龍,史劍波.兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,56(10):1125-1130.DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20210518-00281.

?對(duì)于兒童反復(fù)流鼻涕，久治不好的情況，一般可能是有慢性鼻竇炎了。這種孩子一般來(lái)說(shuō)，做個(gè)腺樣體檢查可以發(fā)現(xiàn)比較明顯的腺樣體肥大的情況。許多這樣的孩子其實(shí)是有比較明顯的細(xì)菌感染存在的，需要徹底的治療。根據(jù)最新的研究表明，兒童慢性鼻竇炎并腺樣體肥大細(xì)菌代表是卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，而腺樣體表面則為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、核桿菌和卡他莫拉菌等多見(jiàn)。所以，對(duì)于這種情況需要有針對(duì)性的治療，但是長(zhǎng)期口服抗生素對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育有潛在的影響，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生這幾年來(lái)采用局部治療的方案，極大的避免長(zhǎng)期口服抗生素的危害，治療的效果甚至比口服抗生素更好。?對(duì)于兒童慢性鼻竇炎并腺樣體肥大的情況，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺(jué)減退或喪失。70%-100%的患兒在發(fā)病時(shí)有鼻塞和張口呼吸，71%-80%的患兒表現(xiàn)為流涕，50%-80%的患兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問(wèn)題，如反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。1、鼻塞：當(dāng)不再鼻塞時(shí)，會(huì)伴有張口呼吸，或氣粗，或夜內(nèi)睡眠打鼾2、流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物3、咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜變態(tài)反應(yīng)引起4、聽(tīng)力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，或引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力下降5、行為改變：例如注意力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間劃分：1、急性：癥狀持續(xù)時(shí)間小于12周，癥狀可以完全緩解2、慢性：鼻部癥狀持續(xù)超過(guò)12周，癥狀未完全緩解，甚至加重急性鼻竇炎常被當(dāng)成感冒，臨床上有三種表現(xiàn)常提示存在鼻竇炎：（1）感冒持續(xù)10天以上（2）感冒比以前嚴(yán)重（3）感冒好轉(zhuǎn)幾天再次加重

每到換季，很多娃的鼻子便開始“作妖”。稠鼻涕一擦一大堆，白天晚上都不通氣，伴隨著頭痛、咳嗽，整得娃吃不好睡不著。這種情況，家長(zhǎng)一般都會(huì)判斷為感冒。但實(shí)際上醫(yī)生可能會(huì)告訴你，孩子這是鼻竇炎！就是一個(gè)和感冒很像，但比感冒難搞的疾病。01這2個(gè)是鼻竇炎的典型癥狀如果以眼睛為橫線，鼻子為豎線，在我們每個(gè)人的臉上畫一個(gè)“十”字，那在這個(gè)“十”字的上下左右，都分別隱藏著一個(gè)“小房子”，而這4個(gè)小房子，統(tǒng)稱為鼻竇！每個(gè)“小房子”都有自己的竇口，和鼻腔相通。所以當(dāng)病毒、細(xì)菌等病原微生物入侵鼻腔時(shí)，便會(huì)順勢(shì)進(jìn)到鼻竇里面引發(fā)感染，導(dǎo)致炎癥。當(dāng)鼻竇炎發(fā)生以后，孩子會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流黏稠的黃色或綠色鼻涕、咳嗽、發(fā)熱等癥狀。最重要的是，孩子的眼睛、鼻子、臉頰或者前額周圍會(huì)感到疼痛、壓痛、腫脹，在彎腰時(shí)加劇。所以，要想通過(guò)癥狀來(lái)判斷孩子是不是鼻竇炎，先看孩子有沒(méi)有顏面部壓痛，再看鼻涕的顏色是否是黃綠色。這兩個(gè)是鼻竇炎的典型癥狀！以及鼻竇炎還會(huì)分為病毒性鼻竇炎和細(xì)菌性鼻竇炎，二者的區(qū)別如下圖所示：不過(guò)，常見(jiàn)的兒童鼻竇炎還是以病毒性為主，細(xì)菌性鼻竇炎僅有2%~10%，家長(zhǎng)們不必太過(guò)焦慮。最后，根據(jù)發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，鼻竇炎還能分為慢性和急性。慢性鼻竇炎是指在接受治療以后，相關(guān)癥狀仍然存在，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)12周（大約3個(gè)月），即可診斷為慢性鼻竇炎。而慢性鼻竇炎除鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等癥狀外，還會(huì)有鼻出血、嗅覺(jué)障礙、聽(tīng)力下降、行為異常等情況。所以，為了避免發(fā)展成慢性鼻竇炎，在孩子患病初始，家長(zhǎng)就要能及時(shí)分辨，盡快帶孩子問(wèn)診治療。02和感冒、過(guò)敏性鼻炎這樣區(qū)分對(duì)于家長(zhǎng)們來(lái)說(shuō)，要想分辨鼻竇炎、感冒、過(guò)敏性鼻炎，只能從疾病的癥狀入手。大多數(shù)情況下，普通感冒會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕（剛開始為透明色，后面可能變?yōu)轲こ淼狞S或綠色）、咽喉疼痛、咳嗽、打噴嚏、頭痛和發(fā)熱等癥狀。與鼻竇炎相比，普通感冒的頭痛比較輕微，會(huì)隨著體溫降低以及病程的推進(jìn)慢慢緩解；而鼻竇炎的疼痛位置覆蓋眼睛、鼻子、臉頰或前額周圍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痛感類似于抽筋一樣的擰著疼，疼到孩子無(wú)法集中注意力玩耍、學(xué)習(xí)，精神狀態(tài)變差。這是二者之間比較明顯的區(qū)別。至于過(guò)敏性鼻炎和鼻竇炎，主要靠鼻涕的顏色和面部是否壓痛來(lái)判斷。過(guò)敏性鼻炎發(fā)病后，也會(huì)鼻塞、流涕，但這時(shí)的鼻涕顏色多為清水樣鼻涕，并伴有鼻癢的癥狀，大多數(shù)情況下不會(huì)發(fā)熱，也不會(huì)出現(xiàn)面部疼痛。了解以上內(nèi)容，便能幫助大家更好地區(qū)分鼻竇炎、普通感冒以及過(guò)敏性鼻炎，在孩子有相關(guān)癥狀的第一時(shí)間，前往醫(yī)院就診治療。03都是鼻炎，但用藥方案不相同等到了醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)結(jié)合孩子的癥狀、體征，再配合相關(guān)檢查結(jié)果，比如鼻內(nèi)鏡等，來(lái)綜合判斷。不同的結(jié)論，用藥方案不同！鼻腔沖洗可以使用生理鹽水沖洗孩子的鼻腔，能夠有效緩解鼻黏膜急性期水腫，提高鼻腔分泌物的清除速度，讓孩子感到舒服一點(diǎn)！根據(jù)孩子的年齡和接受程度，選擇沖洗、滴注、霧化等合適的方式，每日3~4次。急性鼻竇炎需要持續(xù)2周，慢性鼻竇炎應(yīng)不少于4周。抗菌藥物常見(jiàn)的細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南、文獻(xiàn)報(bào)道以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，口服阿莫西林-克拉維酸7:1制劑效果比較好，但具體用藥還是要聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生的建議。急性細(xì)菌性鼻竇炎每次劑量（按阿莫西林計(jì)算）為30～45mg/kg，每日2次，療程至少10～14天；慢性鼻竇炎如果有細(xì)菌感染指征，使用時(shí)間在4周以上。鼻用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗水腫作用，對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的急性鼻竇炎，以及慢性鼻竇炎都有很好的緩解作用。正確使用時(shí)，副作用很少。過(guò)敏藥物如果孩子的鼻竇炎是由過(guò)敏引起，使用過(guò)敏藥物可能有助于減輕過(guò)敏癥狀。比如抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑。黏液促排劑對(duì)于鼻腔分泌物較多或者分泌物比較黏稠的患兒，應(yīng)該給予黏液促排劑治療，推薦使用4周以上。鼻用減充血?jiǎng)?duì)于鼻塞嚴(yán)重的鼻竇炎患兒，可以適當(dāng)間斷、短時(shí)間（7天以內(nèi)）使用低濃度的鼻黏膜減充血?jiǎng)?，有利于緩解鼻塞。推薦使用低濃度麻黃堿（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉，禁止使用鹽酸萘甲唑啉（滴鼻凈），以及2歲以下兒童禁用！OTC止痛藥比如單一成分的對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，可緩解孩子頭痛等不適。最后，鼻竇炎很難預(yù)防，但各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，頻繁地上呼吸道感染可增加鼻竇炎的發(fā)病頻率。所以，對(duì)于有鼻竇炎患病史的孩子，日常生活中要做好防護(hù)，戴口罩、勤洗手，接種疫苗，規(guī)律作息，飲食均衡，適當(dāng)鍛煉，全面提高孩子的抵抗力！

什么是鼻竇炎？鼻竇（或稱鼻旁竇、副鼻竇），為鼻腔周圍顱骨內(nèi)的含氣空腔的總稱，均有竇口與鼻腔相通，對(duì)發(fā)音起共鳴作用。鼻竇左右成對(duì)，共四對(duì)即額竇、上頜竇、蝶竇和篩竇。而鼻竇炎是由病毒、細(xì)菌或真菌引起的鼻竇感染，是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在。而兒童由于其特殊的生理特點(diǎn)：首先兒童鼻竇自然開口相對(duì)較大，且開在中鼻道，相鄰較近，一個(gè)鼻竇出問(wèn)題易累及其他鼻竇；其次兒童扁桃體和腺體較肥大，極易發(fā)生感染，引起鼻腔堵塞。鼻竇炎主要癥狀：鼻塞（充血或阻塞）、流涕（分泌物向前和/或鼻孔引流）；頭面部疼痛或壓迫感；嗅覺(jué)障礙等。臨床診斷：主要依據(jù)癥狀和體征，并結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判定。鼻竇CT僅限于藥物治療失敗、癥狀不典型或重癥患者。鼻竇炎的分類：根據(jù)臨床癥狀是否超過(guò)12周，將鼻竇炎分為急性和慢性鼻竇炎。盡管90%~98%的急性鼻竇炎由病毒感染引起，僅2%~10%由細(xì)菌感染引起，但是臨床上仍濫用抗菌藥治療。急、慢性鼻竇炎常用藥物及區(qū)別1.鼻腔鹽水沖洗可清除鼻腔鼻竇黏液，增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護(hù)鼻竇黏膜。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應(yīng)。2.鼻用糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是急、慢性鼻竇炎的一線治療藥物。應(yīng)采用能有效控制癥狀的最小劑量，以晨起用藥為宜。臨床上應(yīng)用后效果差的原因多為依從性差、使用不當(dāng)、藥物不能充分到達(dá)病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結(jié)痂），對(duì)此類患者應(yīng)給予具體的咨詢和指導(dǎo)。注意定期檢查鼻腔，給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。3.抗菌藥物抗菌藥物可以縮短急性細(xì)菌性鼻竇炎的病程。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應(yīng)用廣泛。慢性鼻竇炎應(yīng)注意選擇對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的藥物，必要時(shí)可應(yīng)用抗厭氧菌藥物。急性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎一般使用2周，或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對(duì)于一些曾經(jīng)多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患兒，最好在停用抗生素1周后借助鼻內(nèi)鏡取樣做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有助于抗菌藥物的選用。4.其他藥物第二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、黏液溶解促排劑、鼻用減充血?jiǎng)?.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡易消化，少食辛辣厚味之品；2.平時(shí)要加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，注意寒暖適度，預(yù)防感冒；3.積極治療呼吸道疾病，比如慢性扁桃體炎、兒童齲齒等；4.另外家長(zhǎng)要學(xué)會(huì)為小兒擤鼻涕的正確方法，一般人習(xí)慣用手絹或紙巾捏著孩子的雙鼻孔擤鼻涕，這樣會(huì)造成鼻涕倒流進(jìn)鼻竇使細(xì)菌感染鼻竇患上鼻竇炎，正確的方法是：分別堵住一側(cè)鼻孔，將另一側(cè)鼻涕擤出后，在同理進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。

1、鼻塞通常鼻子不通暢，夜間睡覺(jué)時(shí)可能會(huì)有張口呼吸，呼吸音粗，或是打呼嚕等癥狀。2、流涕通常為黃綠色濃涕，或粘稠的白色分泌物；鼻腔內(nèi)通常有分泌物痂殼。3、咳嗽主要是因鼻涕回流刺激引起，小朋友白天會(huì)有習(xí)慣地吸鼻涕，晚上躺下后鼻腔分泌物刺激咽部黏膜誘發(fā)咳嗽。4、聽(tīng)力下降鼻腔炎癥累及鼻咽部，引起咽鼓管口周圍黏膜水腫，腺樣體肥大后擠壓咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負(fù)壓、鼓膜內(nèi)陷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致分泌性中耳炎，從而導(dǎo)致聽(tīng)力下降。

鼻竇炎多表現(xiàn)為鼻堵、流膿涕、頭痛等，兒童多發(fā)，若身體抵抗力比較差，更容易被鼻竇炎侵害。與一般的上呼吸道感染不容易區(qū)別，但是如果患兒感冒一周后癥狀仍不緩解，而且黃膿涕不斷，可能是鼻竇炎了。以病程12周為界，當(dāng)鼻部癥狀持續(xù)12周以下多為急性鼻竇炎；癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重為慢性鼻竇炎。接下來(lái)，我們一起學(xué)習(xí)一下兒童鼻竇炎的預(yù)防和治療？1、首先要預(yù)防感冒減少鼻竇炎的發(fā)生首先是預(yù)防感冒。感冒可能伴隨鼻塞、流涕，如果長(zhǎng)時(shí)間未治愈可能會(huì)并發(fā)急性鼻竇炎。平時(shí)多鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力；晨起用冷水洗臉，冬季睡前用暖水泡腳，增強(qiáng)鼻腔粘膜的抗病能力；平時(shí)用手食指按摩鼻背至發(fā)熱；在感冒流行期間，外出戴口罩，盡量少去公共場(chǎng)所。提醒：感冒期間最好不要乘飛機(jī)，以免引起鼻竇炎或中耳炎。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)平衡身體的必需營(yíng)養(yǎng)是確保兒童身體健康的基石，所以，在生活當(dāng)中，要注意調(diào)理兒童飲食，增進(jìn)食欲，補(bǔ)充微量元素，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，以增強(qiáng)體質(zhì)，特別是幼兒要養(yǎng)成不挑食的好習(xí)慣。3、積極治療鼻、咽喉、口腔的炎癥每個(gè)鼻竇開口與鼻腔相通，鼻竇內(nèi)的黏膜和鼻腔黏膜相連，鼻腔又與口腔相通，所以鼻腔和口腔里的一些毛病很容易蔓延到鼻竇引起鼻竇炎。4、注意擤涕方法當(dāng)鼻涕粘稠時(shí)，不要使勁擤，這樣可能會(huì)使鼻腔的分泌物及細(xì)菌進(jìn)入鼻竇而引起鼻竇炎。建議患兒在擦鼻涕的過(guò)程中，一定不要過(guò)度的用力，盡量防止對(duì)鼻部粘膜的損害。正確的做法是，按住一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。鼻涕過(guò)濃時(shí)以鹽水洗鼻，避免傷及鼻粘膜。如果患了鼻竇炎，如何治療那？5、急性鼻竇炎的治療如果患兒膿涕多，并伴有發(fā)熱，建議使用抗生素控制感染，并配合鼻腔應(yīng)用鼻粘膜收縮劑和糖皮質(zhì)激素以利鼻腔和鼻竇通氣引流。較年長(zhǎng)患兒在應(yīng)用鼻粘膜收縮劑后，將鼻腔內(nèi)分泌物擤凈，可給予鼻蒸氣吸入和局部熱敷，年齡小的孩子不會(huì)擤鼻涕，家長(zhǎng)可以先用細(xì)棉簽將鼻腔分泌物擦干凈，再給予鼻腔相應(yīng)治療。6、慢性鼻竇炎的治療在一般治療的同時(shí)，局部應(yīng)用鼻噴激素進(jìn)行治療，鼻腔進(jìn)行生理鹽水沖洗。此外，對(duì)于難治性慢性鼻竇炎，可以給予鼻竇負(fù)壓置換療法，同時(shí)借此負(fù)壓向鼻竇引入藥物，達(dá)到直接用藥的目的。（1）呼吸潮濕的空氣以緩解鼻竇炎的癥狀。使用蒸汽發(fā)生器直接吸入產(chǎn)生出來(lái)的蒸汽?；蛘咴谕肜锩娣湃氩怀^(guò)70度的熱水，把鼻子對(duì)著正上方，呼吸進(jìn)入潮濕的空氣。保持大約10分鐘左右。通過(guò)這種方法可以很好的改善鼻子堵塞不通和干燥的問(wèn)題。（2）冷熱毛巾交替敷鼻。找一塊干凈的毛巾，打濕熱水，然后擰干，直接在鼻子上熱敷半分鐘左右。緊接著用冷水同樣打濕毛巾，然后擰干敷在鼻子上。通過(guò)這種冷熱交替的方式來(lái)敷鼻子，每天堅(jiān)持6次左右。（3）生理鹽水噴霧。將噴霧器里倒入生理鹽水，輕輕的朝著鼻腔噴射出水霧。這樣可以使鼻腔里面干燥的分泌物結(jié)痂得到軟化，從而經(jīng)鼻腔排出，以解決鼻子干燥堵塞不通的問(wèn)題。（4）按摩治療。讓孩子躺在床上，然后用雙手大拇指指腹，開天門，從印堂穴一直向上推直到頭發(fā)的部位，一次可推20次左右，推坎宮，再?gòu)挠√醚ㄍ浦撂?yáng)穴，再輕輕的按揉太陽(yáng)穴一兩分鐘；另外鼻子兩邊的迎香穴，也需要用拇指的指腹輕輕的點(diǎn)揉兩分鐘左右。兒童鼻竇炎經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后大多可以康復(fù)。提醒：一旦患了急性鼻竇炎，要及時(shí)治療，以免拖延太久變?yōu)槁员歉]炎。急性鼻竇炎如果治療及時(shí)是可以痊愈的，而慢性鼻竇炎是一個(gè)需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間治療的疾病。堅(jiān)持規(guī)范用藥是治愈慢性鼻竇炎的關(guān)鍵，癥狀緩解隨意停藥是造成慢性鼻竇炎反復(fù)的重要原因。

兒童細(xì)菌性鼻竇炎是感冒常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于上幼兒園的兒童，4-7歲最多見(jiàn)，但細(xì)菌性鼻竇炎確可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，包括1歲以下的嬰兒，那么在感冒后出現(xiàn)哪些情況，提示發(fā)生了細(xì)菌性鼻竇炎呢？?jī)和?xì)菌性鼻竇炎是通過(guò)癥狀來(lái)診斷的，并不需要化驗(yàn)血，包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，化驗(yàn)血對(duì)于診斷沒(méi)有任何幫助，并且也不需要常規(guī)做任何的影像學(xué)檢查，包括顱腦CT、鼻竇CT等，當(dāng)孩子在感冒后出現(xiàn)以下三種表現(xiàn)形式，提示發(fā)生了細(xì)菌性鼻竇炎。第一種，也是最常見(jiàn)的，感冒后出現(xiàn)流鼻涕或咳嗽或二者兼有大于10天以上癥狀沒(méi)有任何改善，要考慮發(fā)生了細(xì)菌性鼻竇炎，原因是感冒的鼻涕通常會(huì)在7-10天內(nèi)消失，第10天是個(gè)分界線，而感冒的咳嗽通常在第7天以后隨著時(shí)間會(huì)逐漸減輕，感冒持續(xù)了10天以上咳嗽沒(méi)有任何減輕，很可能與鼻腔深部的鼻涕倒流刺激咽部有關(guān)系。發(fā)生細(xì)菌性鼻竇炎期間的鼻涕可以是各種顏色、性質(zhì)的，水樣、粘稠、膿性的，鼻涕顏色可以是白色、黃色、綠色，這里說(shuō)明一點(diǎn)：感冒期間只是出現(xiàn)黃色或綠色鼻涕不代表合并了細(xì)菌感染，除非這種持續(xù)的鼻涕超過(guò)10天以上癥狀沒(méi)有任何改善（減輕、消失）第二種，病初就出現(xiàn)反復(fù)的高熱，體溫39度或以上，這種反復(fù)的高熱持續(xù)3-4天、并且伴隨濃鼻涕持續(xù)3-4天，提示發(fā)生了細(xì)菌性鼻竇炎，原因是感冒的發(fā)熱很少會(huì)超過(guò)39度，而且還持續(xù)了至少3天以上，這種反復(fù)的高熱伴隨濃鼻涕，要考慮細(xì)菌性鼻竇炎。第三種，類似雙重患?。ā盎剂藘纱胃忻啊保┩ǔＴ诟忻暗牡?天左右，突然再次發(fā)熱，病初可能發(fā)熱熱退或沒(méi)有發(fā)熱，發(fā)熱期間伴隨鼻涕或咳嗽或鼻塞明顯加重，要考慮細(xì)菌性鼻竇炎。小結(jié)一下：兒童細(xì)菌性鼻竇炎是根據(jù)癥狀來(lái)診斷的，通常會(huì)以上面三種形式出現(xiàn)，不推薦化驗(yàn)血、做任何的影像學(xué)檢查。下面說(shuō)下，細(xì)菌性鼻竇炎該如何用藥治療：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是引起兒童細(xì)菌性鼻竇炎最常見(jiàn)的三種細(xì)菌，所以在選擇抗生素上面，應(yīng)覆蓋以上三種細(xì)菌。目前通過(guò)大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，阿莫西林克拉維酸鉀是治療兒童細(xì)菌性鼻竇炎的首選藥物，相比頭孢來(lái)說(shuō)，治療有效率更高、也更安全.阿莫西林克拉維酸鉀有兩種劑量用法，一種是標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天45mg/kg，分2次口服，另外一種是高劑量，每天90mg/kg（80~90mg/kg都屬于高劑量范圍），分2次口服。1.對(duì)于無(wú)抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)菌性鼻竇炎兒童，建議使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿莫西林克拉維酸鉀，一天45mg/kg，分兩次口服。2.對(duì)于具有1個(gè)或多個(gè)抗生素耐藥危險(xiǎn)因素的細(xì)菌性鼻竇炎兒童，建議用高劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿莫西林克拉維酸治療?？咕幬锬退庯L(fēng)險(xiǎn)包括：1.年齡＜2歲2.已經(jīng)上了幼兒園3.過(guò)去1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素治療4.過(guò)去5日內(nèi)住院5.肺炎球菌結(jié)合疫苗（如：肺炎13價(jià)）未接種或接種不完全直白的說(shuō)：也就是小朋友年齡在2歲以下或已經(jīng)上了幼兒園或過(guò)去1個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素（阿莫西林、頭孢、阿奇霉素、紅霉素、克林霉素等）或肺炎13價(jià)沒(méi)有接種或接種不完全都建議使用高劑量治療，而不是標(biāo)準(zhǔn)劑量。例子1：一個(gè)4歲的兒童，體重18公斤，已經(jīng)上了幼兒團(tuán)，未接種肺炎鏈球菌疫苗，出現(xiàn)了細(xì)菌性鼻竇炎，阿莫西林克拉維酸鉀該如何吃。因?yàn)橐呀?jīng)上了幼兒園、而且肺炎鏈球菌疫苗也沒(méi)有接種，有抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)，所以治療需使用高劑量，也就是阿莫西林克拉維酸鉀每天90mg/kg，分2次口服，18x90＝1620mg（這個(gè)量指的是阿莫西林克拉維酸鉀中阿莫西林的含量）,分2次口服（早晚各口服1次，間隔12小時(shí)，如早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），每次需口服810mg,計(jì)算方便取整是800mg,對(duì)于使用高劑量阿莫西林克拉維酸鉀的兒童，建議使用14：1的阿莫西林克拉維酸鉀，如：今利辰或今辰（如圖片），這兩個(gè)藥都是每袋含阿莫西林成分是600mg,這樣早晚可以各口服1袋+1/3袋（800mg阿莫西林），或者將1600mg,分成600mg和1000mg,早上口服1袋，晚上口服1袋+2/3袋，這塊家長(zhǎng)可以靈活一些，只要每天吃進(jìn)去1600mg即可，先口服2-3天，評(píng)估癥狀是否改善，如果口服的48-72小時(shí)內(nèi)，癥狀改善，提示治療有效，后面按照這個(gè)量繼續(xù)口服即可（不要隨便減量），療程一般為10-14天，至少連續(xù)口服10天，對(duì)于癥狀改善緩慢的兒童，則建議在癥狀徹底消失后繼續(xù)口服7天，總的療程可能會(huì)超過(guò)14天。例子2：一個(gè)2歲半的兒童，體重14公斤，還沒(méi)有上幼兒園，過(guò)去1個(gè)月內(nèi)也沒(méi)有使用過(guò)抗生素，肺炎13價(jià)疫苗全部接種，問(wèn)阿莫西林克拉維酸鉀該如何吃？這個(gè)小朋友出現(xiàn)抗菌藥物耐藥風(fēng)險(xiǎn)低，阿莫西林克拉維酸鉀可以先選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量口服，也就是每天45mg/kg,14x45＝630mg,單次需口服315mg,取整計(jì)算方便則每次需口服300mg（這個(gè)量是阿莫西林的含量）,可以使用今利辰，這樣早晚可以各口服半袋，也可以選擇7:1的阿莫西林克拉維酸鉀，如：強(qiáng)力阿莫仙或金力舒（如圖片），7:1的阿莫西林克拉維酸鉀每袋含阿莫西林成分通常是200mg,則單次需口服1袋半，早晚各口服1次。問(wèn)題：對(duì)于使用高劑量阿莫西林克拉維酸鉀治療的兒童，是否可以使用7：1的阿莫西林克拉維酸鉀？答復(fù)：不建議對(duì)于使用高劑量阿莫西林克拉維酸鉀的兒童使用7:1的阿莫西林克拉維酸鉀，原因是可能會(huì)引起克拉維酸鉀成份過(guò)量、增加不良反應(yīng)如腹瀉出現(xiàn)的概率（克拉維酸鉀每天建議不超過(guò)10mg/kg）今利辰藥店或醫(yī)院一般不容易買到，可以網(wǎng)購(gòu)（京東、天貓或淘寶），因?yàn)槭翘幏剿?，買的時(shí)候最好說(shuō)大人鼻竇炎吃，網(wǎng)上藥師審核后就能夠發(fā)藥，兒童可能會(huì)需要處方，影響購(gòu)藥。除了阿莫西林克拉維酸鉀外，還可以使用頭孢（次選），如第三代頭孢菌素，如：頭孢泊肟、頭孢地尼，這兩個(gè)藥中首選頭孢泊肟，該藥對(duì)流感嗜血桿菌的抗菌活性優(yōu)于頭孢地尼，尤其是使用片劑時(shí)。頭孢泊肟，每天10mg/kg，分次口服，每12小時(shí)吃1次，最大日劑量400mg，連用10日.或頭孢地尼，每天14mg/kg，分次口服，每12或24小時(shí)1次，最大日劑量600mg，連用10日.由于阿奇霉素和紅霉素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率高，故不推薦使用.除了口服抗菌藥物治療外，其他的口服藥物都不推薦使用，鼻用激素（如：內(nèi)舒拿）不推薦使用，除非本身就有過(guò)敏性鼻炎，鼻竇炎期間可以使用生理性海水噴鼻清理鼻腔作為輔助治療。小結(jié)一下：1.阿莫西林克拉維酸鉀是治療的首選，兩種劑量用法，要會(huì)正確應(yīng)用.2.除了抗菌藥物外，其他口服藥物不推薦，鼻用激素不推薦.以上，治療期間如遇到其他問(wèn)題需個(gè)性化咨詢，可在好大夫網(wǎng)站上面聯(lián)系我.參考資料：1.UTD.2.1ー18歲兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎診斷和治療的臨床實(shí)踐指南.美國(guó)兒科學(xué)會(huì)