胃腸外科

慢性假性腸梗阻是一種較為罕見的腸梗阻類型：由腸壁本身（腸壁神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)）病變造成的腸動力障礙，無機械性梗阻，具有典型腸梗阻臨床表現(xiàn)?；驎r好時壞、反復發(fā)作或持續(xù)存在、逐步加重，總體病情呈現(xiàn)逐步加重趨勢。對癥支持治療難以改善患者腸梗阻表現(xiàn)。結合文獻報道及近期收治慢性假性腸梗阻患者診治體會發(fā)現(xiàn)，此類患者遠期腸管呈現(xiàn)嚴重纖維化改變，這可能是慢性假性腸梗阻患者總體病情趨勢逐步加重的原因之一。 慢性假性腸梗阻晚期患者的腸管表現(xiàn)為：消化道造影：腸管僵硬，活動性差。內(nèi)鏡下，結腸袋消失，腸黏膜質(zhì)脆，易出血。由于腸管活動度差，進鏡牽拉感強烈，患者疼痛明顯，難以忍受。由于患者腹部疼痛不能配合，腸鏡基本難以到達回盲部，大部分到達乙狀結腸或結腸脾區(qū)。詳細病例詳見上傳PDF。

經(jīng)過40多年發(fā)展，小腸移植外科技術、免疫抑制方案、排斥反應的監(jiān)測與治療、感染防治等主要技術已取得極大進步，尤其近10年（2010-2020），小腸移植患者術后1年存活率從70%上升到85%-90%，5年存活率從50%升到62%-73%。術后絕大多數(shù)患者可擺脫腸外營養(yǎng)，回歸正常生活。小腸移植已經(jīng)成為治療腸功能衰竭的臨床常規(guī)手術。 但小腸移植外科手術的成功只是個開始，要想真正實現(xiàn)移植小腸存活并恢復正常消化、吸收功能，還有很長的路要走。眾所周知，所有異體器官移植術后均有排斥反應。根本原因是機體免疫系統(tǒng)的自我保護。為保證移植小腸存活，術后需要使用大量免疫抑制劑抑制機體免疫力，從而達到抗排異效果。但副作用就是感染風險的增加。臨床上，往往是顧及了感染，壓不住排異反應。增加藥量控制住排異反應，又容易引發(fā)致命性感染。所以，術后的感染和排異是圍繞免疫抑制劑兩個永恒的話題。另外，術后的淋巴細胞增生性疾病、移植物抗宿主病、外科并發(fā)癥、腎功能損害等“八大關卡”是制約小腸移植真正成功的重要因素。只有全部“通關”，才能達到真正意義上的成功。 第一關：感染 感染是小腸移植患者術后死亡最常見的原因。幾乎所有小腸移植患者術后至少發(fā)生一次感染，病原體包括細菌、真菌、病毒。研究報道，小腸移植患者1年內(nèi)死亡的病因中感染占51%，1年后死亡的病因中感染仍占47.1%，可見，感染是小腸移植患者長期生存最大的絆腳石，也是最難“闖”的一關。 1.1 細菌感染 小腸移植術后最為常見的感染，發(fā)生率高達90%。主要是由于腸道細菌大量繁殖、腸屏障功能損害、缺血再灌注損傷、急性排斥反應以及免疫抑制劑的應用引發(fā)細菌異位所致。致病菌主要是腸道細菌如大腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌。細菌感染雖然發(fā)生率高，來勢洶洶，但可防可治，患者基本都能順利“通關”。目前，術后常規(guī)預防性抗感染，感染患者可通過藥物敏感試驗選擇敏感抗生素。早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口飲食，必要時進行“腸道去污+谷氨酰胺”等維護腸黏膜屏障，也是預防和治療細菌感染的關鍵措施，這些均使細菌感染處于可控范圍內(nèi)。 1.2 真菌感染 術后發(fā)生率40%-59%。以“白假絲酵母菌”及“侵襲性曲霉”感染最為常見，占真菌感染的80%以上。以前者為主，病死率高。后者感染雖不多見，但發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，病死率更高。侵襲性曲霉感染令臨床醫(yī)生倍感“恐懼”“無力感”，主要是因為，其缺乏早期檢測手段，導致確診時早已失去最佳治療時機，救治難度極大，甚至最后患者只能“坐以待斃”。目前，臨床常規(guī)早期、經(jīng)驗性、預防性、長程抗真菌治療，使得真菌感染治愈率得到大大提高。 1.3 病毒感染 以巨細胞病毒（CMV）與EB病毒（ EBV）最常見。前者發(fā)生于術后21-274天，主要累及移植小腸，引發(fā)CMV腸炎，發(fā)生率24%。后者發(fā)生率20%-29%，治療不及時可導致移植后淋巴細胞增生性疾病，死亡率高45%。目前，臨床常規(guī)經(jīng)驗性、預防性抗病毒。同時，目前可對病毒感染進行持續(xù)、有效監(jiān)測，甚至可在腸鏡獲取可疑腸黏膜尋找病毒，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早治療并能預防再次感染，也是比較容易通過的一關。 1.4 機會性感染 免疫抑制劑削弱了機體抵抗力，使敵-我狀態(tài)從“勢均力敵”轉為“我弱、敵相對強”，這使得平時“沉默”的致病菌如隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲等 “趁機鉆空子”，造成新的感染。目前，臨床常規(guī)術后給予“復方磺胺甲惡唑”預防性機會性感染發(fā)生。即便出現(xiàn)感染，治療難度也并不大。 第二關：排異反應 排異反應是小腸移植患者術后要“闖”的第二大關卡。排斥反應頻繁發(fā)生導致移植小腸功能惡化，最后不得不手術切除。它也會促成各種機會性感染和其他致死性并發(fā)癥的發(fā)生，使病情更加復雜。早期診斷對于治療效果有極為重要的意義。但由于排斥反應的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并不特異，“早期診斷”并不是一件容易的事兒。因此，術后早期需要臨床醫(yī)師密切觀察患者臨床癥狀。出院后，需要患者與手術醫(yī)生保持密切聯(lián)系，建立“終身友誼”，以便盡早發(fā)現(xiàn)排異反應，盡早診斷、及時干預。 2.1 急性排斥反應 一般發(fā)生于術后2周（3-42天），可迅速造成移植小腸功能的喪失。研究報道，重度排斥反應患者的2年生存率僅20%。早期診斷、及時治療可逆轉不良預后。腸鏡對于早期診斷具有重大意義。目前臨床上，術后早期每周兩次腸鏡檢查，甚至采用80倍放大腸鏡并附加窄帶影像染色精確地觀察移植腸黏膜絨毛的改變，必要時獲取腸黏膜進行病理檢查。 確診后立即給予抗排異治療，多數(shù)能取得良好效果。效果不佳或無效者，需盡快切除移植小腸。 2.2 亞臨床排異反應 發(fā)病率較低，是一種特殊的急性排異反應，即組織病理學有急性細胞排斥反應的改變，但患者無任何不適的臨床表現(xiàn)。主要依靠術后3個月內(nèi)的病理組織活檢確診。研究報道，亞臨床排斥反應可使移植小腸的5年存活率降低23%。盡早干預可逆轉，治療效果良好。術后按時復查腸鏡，極其重要。 2.3 慢性排異反應 一般多見于反復發(fā)生急性排斥反應，但未及時、有效治療的患者。發(fā)生于術后數(shù)月至數(shù)年，是小腸移植后期失敗的重要原因。主要表現(xiàn)為“移植小腸”功能不可逆性減退或喪失：腸造口排泄量逐步增大或減少；腸造口排泄物性狀異?；蛑饾u出現(xiàn)大量血性污穢液體；腸造口粘膜逐步從紅潤變得暗紅質(zhì)脆容易出血。遺憾的是，目前對慢性排斥反應尚無較好的防治辦法。一旦發(fā)生，只能切除移植小腸。 第三關：移植后淋巴細胞增生性疾病 發(fā)生率6%-8%，其中，90%-95%與EBV感染有關。主要表現(xiàn)為移植術后出現(xiàn)孤立或各系統(tǒng)多發(fā)的淋巴組織增生、淋巴結腫大，可發(fā)生于全身任何部位。最常見為消化道淋巴瘤，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸梗阻、消化道出血或穿孔等癥狀。病情嚴重者可導致移植小腸功能喪失。發(fā)病高峰期一般在術后25個月，但術后2周至6個月就會有相關的臨床表現(xiàn)。所以，早期監(jiān)測以及早期抗病毒是治療的關鍵。治療效果不佳或無效者，應考慮手術切除移植小腸。 第四關：外科手術并發(fā)癥 主要包括切口感染或裂開、移植血管血栓、出血、移植腸扭轉、腸梗阻、小腸穿孔、吻合口瘺、腸造口脫垂等。但隨著移植小腸血管吻合、消化道重建、腹腔關閉等關鍵技術的進步，移植后的外科并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。一旦發(fā)生外科并發(fā)癥需要嚴密觀察，并積極手術治療。 第五關：移植物抗宿主病 發(fā)生率為7%-8%。急性者發(fā)生于術后100天，主要表現(xiàn)為皮疹、口腔潰瘍、淋巴結病、肝功能異常、惡心、嘔吐及腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)皮膚全層的皮損、肝功能衰竭、血便和敗血癥等。主要依賴于組織病理學以及細胞免疫化學方法確診。大部分此類患者可被治愈。 第六關：腎功能損害 小腸移植術后急性或慢性腎衰竭的發(fā)生率為21.3%，遠高于其它實體器官移植。原因有二，1）小腸移植的患者術前經(jīng)歷了“漫長”的短腸綜合征、全腸外營養(yǎng)支持、過多的液體負荷以及反復的中心靜脈導管感染、腎結石等，這些早已使腎功能不堪重負，處于“透支”狀態(tài)；2）小腸移植手術打擊及術后的脫水、出血、各種藥物尤其腎毒性藥物的使用，這些都成為壓垮腎功能的“最后一根稻草”。 嚴重時需要透析，甚至腎臟移植。術后盡量避免腎毒性藥物的應用是防止腎功能損害的關鍵。 第七關：原發(fā)病復發(fā) 屬于少見并發(fā)癥，發(fā)生率極低。自身免疫性疾病如克羅恩病的復發(fā)更是鮮有報道。 第八關：其他并發(fā)癥 長期使用免疫抑制藥物和激素，會出現(xiàn)高血壓、高血糖、高血脂、痛風等并發(fā)癥。為降低此類并發(fā)癥發(fā)生率，應注意免疫抑制劑個體化，采用特異的和最佳的免疫抑制方案，力求在保證治療效果的同時，最大程度地降低藥物的不良反應。 具備小腸移植適應癥的患者，應盡早手術 美國是目前進行小腸移植例數(shù)最多的國家。根據(jù)目前美國的小腸移植數(shù)據(jù)顯示，小腸移植患者術后生活質(zhì)量不優(yōu)于靜脈營養(yǎng)。其原因在于“移植時機太晚”，但根本問題要歸因于“醫(yī)保制度”：只有無法進行“靜脈營養(yǎng)”的患者接受小腸移植手術時，醫(yī)保才能報銷。如同“腎衰竭”患者在不能接受“透析治療”后才接受腎移植手術，由于機體各方面均處于耗竭狀態(tài)，移植后效果自然差強人意。同樣的，如果腸功能衰竭患者出現(xiàn)了肝功能損害，甚至衰竭，靜脈營養(yǎng)通路喪失，就會給小腸移植術后恢復造成極大障礙，效果自然大打折扣。綜上所述，目前國際上小腸移植專家建議，具備小腸移植“適應癥”的腸功能衰竭患者應盡早接受“小腸移植”手術。因為早做，效果會比較理想。 總結 “八大關”是小腸移植患者術后必須要跨越的障礙?；颊咝枰俊巴P”，方可回歸正常生活，才是真正意義上的成功?！鞍舜箨P”發(fā)生概率及通關難度系數(shù)各有不同，但依靠目前技術手段，患者基本上均能順利過關。另外，建議具備小腸移植適應癥的患者盡早行小腸手術治療，不要等到全身臟器瀕臨“崩潰”邊緣再行小腸移植手術，讓機體以一個“相對較好”的狀態(tài)去接受移植手術，以期獲得良好的移植效果。

闌尾炎的首選手術時機是急性發(fā)病的72小時以內(nèi)，一般自腹痛出現(xiàn)的時間（臍周痛）為起點 如果錯過了這個時機，又想手術切除闌尾，那么可以自本次治愈后計時，最少2個月以上沒有發(fā)作時手術切除闌尾 如果您以前得過闌尾炎，輸液好了，但在2個月內(nèi)又發(fā)作了，則以輸液治療為主