胃腸外科

慢性假性腸梗阻是一種較為罕見(jiàn)的腸梗阻類型：由腸壁本身（腸壁神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)）病變?cè)斐傻哪c動(dòng)力障礙，無(wú)機(jī)械性梗阻，具有典型腸梗阻臨床表現(xiàn)?；驎r(shí)好時(shí)壞、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在、逐步加重，總體病情呈現(xiàn)逐步加重趨勢(shì)。對(duì)癥支持治療難以改善患者腸梗阻表現(xiàn)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及近期收治慢性假性腸梗阻患者診治體會(huì)發(fā)現(xiàn)，此類患者遠(yuǎn)期腸管呈現(xiàn)嚴(yán)重纖維化改變，這可能是慢性假性腸梗阻患者總體病情趨勢(shì)逐步加重的原因之一。 慢性假性腸梗阻晚期患者的腸管表現(xiàn)為：消化道造影：腸管僵硬，活動(dòng)性差。內(nèi)鏡下，結(jié)腸袋消失，腸黏膜質(zhì)脆，易出血。由于腸管活動(dòng)度差，進(jìn)鏡牽拉感強(qiáng)烈，患者疼痛明顯，難以忍受。由于患者腹部疼痛不能配合，腸鏡基本難以到達(dá)回盲部，大部分到達(dá)乙狀結(jié)腸或結(jié)腸脾區(qū)。詳細(xì)病例詳見(jiàn)上傳PDF。

經(jīng)過(guò)40多年發(fā)展，小腸移植外科技術(shù)、免疫抑制方案、排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與治療、感染防治等主要技術(shù)已取得極大進(jìn)步，尤其近10年（2010-2020），小腸移植患者術(shù)后1年存活率從70%上升到85%-90%，5年存活率從50%升到62%-73%。術(shù)后絕大多數(shù)患者可擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)，回歸正常生活。小腸移植已經(jīng)成為治療腸功能衰竭的臨床常規(guī)手術(shù)。 但小腸移植外科手術(shù)的成功只是個(gè)開始，要想真正實(shí)現(xiàn)移植小腸存活并恢復(fù)正常消化、吸收功能，還有很長(zhǎng)的路要走。眾所周知，所有異體器官移植術(shù)后均有排斥反應(yīng)。根本原因是機(jī)體免疫系統(tǒng)的自我保護(hù)。為保證移植小腸存活，術(shù)后需要使用大量免疫抑制劑抑制機(jī)體免疫力，從而達(dá)到抗排異效果。但副作用就是感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。臨床上，往往是顧及了感染，壓不住排異反應(yīng)。增加藥量控制住排異反應(yīng)，又容易引發(fā)致命性感染。所以，術(shù)后的感染和排異是圍繞免疫抑制劑兩個(gè)永恒的話題。另外，術(shù)后的淋巴細(xì)胞增生性疾病、移植物抗宿主病、外科并發(fā)癥、腎功能損害等“八大關(guān)卡”是制約小腸移植真正成功的重要因素。只有全部“通關(guān)”，才能達(dá)到真正意義上的成功。 第一關(guān)：感染 感染是小腸移植患者術(shù)后死亡最常見(jiàn)的原因。幾乎所有小腸移植患者術(shù)后至少發(fā)生一次感染，病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒。研究報(bào)道，小腸移植患者1年內(nèi)死亡的病因中感染占51%，1年后死亡的病因中感染仍占47.1%，可見(jiàn)，感染是小腸移植患者長(zhǎng)期生存最大的絆腳石，也是最難“闖”的一關(guān)。 1.1 細(xì)菌感染 小腸移植術(shù)后最為常見(jiàn)的感染，發(fā)生率高達(dá)90%。主要是由于腸道細(xì)菌大量繁殖、腸屏障功能損害、缺血再灌注損傷、急性排斥反應(yīng)以及免疫抑制劑的應(yīng)用引發(fā)細(xì)菌異位所致。致病菌主要是腸道細(xì)菌如大腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌。細(xì)菌感染雖然發(fā)生率高，來(lái)勢(shì)洶洶，但可防可治，患者基本都能順利“通關(guān)”。目前，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染，感染患者可通過(guò)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素。早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口飲食，必要時(shí)進(jìn)行“腸道去污+谷氨酰胺”等維護(hù)腸黏膜屏障，也是預(yù)防和治療細(xì)菌感染的關(guān)鍵措施，這些均使細(xì)菌感染處于可控范圍內(nèi)。 1.2 真菌感染 術(shù)后發(fā)生率40%-59%。以“白假絲酵母菌”及“侵襲性曲霉”感染最為常見(jiàn)，占真菌感染的80%以上。以前者為主，病死率高。后者感染雖不多見(jiàn)，但發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，病死率更高。侵襲性曲霉感染令臨床醫(yī)生倍感“恐懼”“無(wú)力感”，主要是因?yàn)?，其缺乏早期檢測(cè)手段，導(dǎo)致確診時(shí)早已失去最佳治療時(shí)機(jī)，救治難度極大，甚至最后患者只能“坐以待斃”。目前，臨床常規(guī)早期、經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性、長(zhǎng)程抗真菌治療，使得真菌感染治愈率得到大大提高。 1.3 病毒感染 以巨細(xì)胞病毒（CMV）與EB病毒（ EBV）最常見(jiàn)。前者發(fā)生于術(shù)后21-274天，主要累及移植小腸，引發(fā)CMV腸炎，發(fā)生率24%。后者發(fā)生率20%-29%，治療不及時(shí)可導(dǎo)致移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病，死亡率高45%。目前，臨床常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性抗病毒。同時(shí)，目前可對(duì)病毒感染進(jìn)行持續(xù)、有效監(jiān)測(cè)，甚至可在腸鏡獲取可疑腸黏膜尋找病毒，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早治療并能預(yù)防再次感染，也是比較容易通過(guò)的一關(guān)。 1.4 機(jī)會(huì)性感染 免疫抑制劑削弱了機(jī)體抵抗力，使敵-我狀態(tài)從“勢(shì)均力敵”轉(zhuǎn)為“我弱、敵相對(duì)強(qiáng)”，這使得平時(shí)“沉默”的致病菌如隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等 “趁機(jī)鉆空子”，造成新的感染。目前，臨床常規(guī)術(shù)后給予“復(fù)方磺胺甲惡唑”預(yù)防性機(jī)會(huì)性感染發(fā)生。即便出現(xiàn)感染，治療難度也并不大。 第二關(guān)：排異反應(yīng) 排異反應(yīng)是小腸移植患者術(shù)后要“闖”的第二大關(guān)卡。排斥反應(yīng)頻繁發(fā)生導(dǎo)致移植小腸功能惡化，最后不得不手術(shù)切除。它也會(huì)促成各種機(jī)會(huì)性感染和其他致死性并發(fā)癥的發(fā)生，使病情更加復(fù)雜。早期診斷對(duì)于治療效果有極為重要的意義。但由于排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查并不特異，“早期診斷”并不是一件容易的事兒。因此，術(shù)后早期需要臨床醫(yī)師密切觀察患者臨床癥狀。出院后，需要患者與手術(shù)醫(yī)生保持密切聯(lián)系，建立“終身友誼”，以便盡早發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)，盡早診斷、及時(shí)干預(yù)。 2.1 急性排斥反應(yīng) 一般發(fā)生于術(shù)后2周（3-42天），可迅速造成移植小腸功能的喪失。研究報(bào)道，重度排斥反應(yīng)患者的2年生存率僅20%。早期診斷、及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后。腸鏡對(duì)于早期診斷具有重大意義。目前臨床上，術(shù)后早期每周兩次腸鏡檢查，甚至采用80倍放大腸鏡并附加窄帶影像染色精確地觀察移植腸黏膜絨毛的改變，必要時(shí)獲取腸黏膜進(jìn)行病理檢查。 確診后立即給予抗排異治療，多數(shù)能取得良好效果。效果不佳或無(wú)效者，需盡快切除移植小腸。 2.2 亞臨床排異反應(yīng) 發(fā)病率較低，是一種特殊的急性排異反應(yīng)，即組織病理學(xué)有急性細(xì)胞排斥反應(yīng)的改變，但患者無(wú)任何不適的臨床表現(xiàn)。主要依靠術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的病理組織活檢確診。研究報(bào)道，亞臨床排斥反應(yīng)可使移植小腸的5年存活率降低23%。盡早干預(yù)可逆轉(zhuǎn)，治療效果良好。術(shù)后按時(shí)復(fù)查腸鏡，極其重要。 2.3 慢性排異反應(yīng) 一般多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)生急性排斥反應(yīng)，但未及時(shí)、有效治療的患者。發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，是小腸移植后期失敗的重要原因。主要表現(xiàn)為“移植小腸”功能不可逆性減退或喪失：腸造口排泄量逐步增大或減少；腸造口排泄物性狀異常或逐漸出現(xiàn)大量血性污穢液體；腸造口粘膜逐步從紅潤(rùn)變得暗紅質(zhì)脆容易出血。遺憾的是，目前對(duì)慢性排斥反應(yīng)尚無(wú)較好的防治辦法。一旦發(fā)生，只能切除移植小腸。 第三關(guān)：移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病 發(fā)生率6%-8%，其中，90%-95%與EBV感染有關(guān)。主要表現(xiàn)為移植術(shù)后出現(xiàn)孤立或各系統(tǒng)多發(fā)的淋巴組織增生、淋巴結(jié)腫大，可發(fā)生于全身任何部位。最常見(jiàn)為消化道淋巴瘤，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸梗阻、消化道出血或穿孔等癥狀。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植小腸功能喪失。發(fā)病高峰期一般在術(shù)后25個(gè)月，但術(shù)后2周至6個(gè)月就會(huì)有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。所以，早期監(jiān)測(cè)以及早期抗病毒是治療的關(guān)鍵。治療效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)切除移植小腸。 第四關(guān)：外科手術(shù)并發(fā)癥 主要包括切口感染或裂開、移植血管血栓、出血、移植腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、小腸穿孔、吻合口瘺、腸造口脫垂等。但隨著移植小腸血管吻合、消化道重建、腹腔關(guān)閉等關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)步，移植后的外科并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。一旦發(fā)生外科并發(fā)癥需要嚴(yán)密觀察，并積極手術(shù)治療。 第五關(guān)：移植物抗宿主病 發(fā)生率為7%-8%。急性者發(fā)生于術(shù)后100天，主要表現(xiàn)為皮疹、口腔潰瘍、淋巴結(jié)病、肝功能異常、惡心、嘔吐及腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚全層的皮損、肝功能衰竭、血便和敗血癥等。主要依賴于組織病理學(xué)以及細(xì)胞免疫化學(xué)方法確診。大部分此類患者可被治愈。 第六關(guān)：腎功能損害 小腸移植術(shù)后急性或慢性腎衰竭的發(fā)生率為21.3%，遠(yuǎn)高于其它實(shí)體器官移植。原因有二，1）小腸移植的患者術(shù)前經(jīng)歷了“漫長(zhǎng)”的短腸綜合征、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持、過(guò)多的液體負(fù)荷以及反復(fù)的中心靜脈導(dǎo)管感染、腎結(jié)石等，這些早已使腎功能不堪重負(fù)，處于“透支”狀態(tài)；2）小腸移植手術(shù)打擊及術(shù)后的脫水、出血、各種藥物尤其腎毒性藥物的使用，這些都成為壓垮腎功能的“最后一根稻草”。 嚴(yán)重時(shí)需要透析，甚至腎臟移植。術(shù)后盡量避免腎毒性藥物的應(yīng)用是防止腎功能損害的關(guān)鍵。 第七關(guān)：原發(fā)病復(fù)發(fā) 屬于少見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率極低。自身免疫性疾病如克羅恩病的復(fù)發(fā)更是鮮有報(bào)道。 第八關(guān)：其他并發(fā)癥 長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物和激素，會(huì)出現(xiàn)高血壓、高血糖、高血脂、痛風(fēng)等并發(fā)癥。為降低此類并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)注意免疫抑制劑個(gè)體化，采用特異的和最佳的免疫抑制方案，力求在保證治療效果的同時(shí)，最大程度地降低藥物的不良反應(yīng)。 具備小腸移植適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡早手術(shù) 美國(guó)是目前進(jìn)行小腸移植例數(shù)最多的國(guó)家。根據(jù)目前美國(guó)的小腸移植數(shù)據(jù)顯示，小腸移植患者術(shù)后生活質(zhì)量不優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng)。其原因在于“移植時(shí)機(jī)太晚”，但根本問(wèn)題要?dú)w因于“醫(yī)保制度”：只有無(wú)法進(jìn)行“靜脈營(yíng)養(yǎng)”的患者接受小腸移植手術(shù)時(shí)，醫(yī)保才能報(bào)銷。如同“腎衰竭”患者在不能接受“透析治療”后才接受腎移植手術(shù)，由于機(jī)體各方面均處于耗竭狀態(tài)，移植后效果自然差強(qiáng)人意。同樣的，如果腸功能衰竭患者出現(xiàn)了肝功能損害，甚至衰竭，靜脈營(yíng)養(yǎng)通路喪失，就會(huì)給小腸移植術(shù)后恢復(fù)造成極大障礙，效果自然大打折扣。綜上所述，目前國(guó)際上小腸移植專家建議，具備小腸移植“適應(yīng)癥”的腸功能衰竭患者應(yīng)盡早接受“小腸移植”手術(shù)。因?yàn)樵缱?，效果?huì)比較理想。 總結(jié) “八大關(guān)”是小腸移植患者術(shù)后必須要跨越的障礙?；颊咝枰俊巴P(guān)”，方可回歸正常生活，才是真正意義上的成功?！鞍舜箨P(guān)”發(fā)生概率及通關(guān)難度系數(shù)各有不同，但依靠目前技術(shù)手段，患者基本上均能順利過(guò)關(guān)。另外，建議具備小腸移植適應(yīng)癥的患者盡早行小腸手術(shù)治療，不要等到全身臟器瀕臨“崩潰”邊緣再行小腸移植手術(shù)，讓機(jī)體以一個(gè)“相對(duì)較好”的狀態(tài)去接受移植手術(shù)，以期獲得良好的移植效果。

闌尾炎的首選手術(shù)時(shí)機(jī)是急性發(fā)病的72小時(shí)以內(nèi)，一般自腹痛出現(xiàn)的時(shí)間（臍周痛）為起點(diǎn) 如果錯(cuò)過(guò)了這個(gè)時(shí)機(jī)，又想手術(shù)切除闌尾，那么可以自本次治愈后計(jì)時(shí)，最少2個(gè)月以上沒(méi)有發(fā)作時(shí)手術(shù)切除闌尾 如果您以前得過(guò)闌尾炎，輸液好了，但在2個(gè)月內(nèi)又發(fā)作了，則以輸液治療為主