消化內(nèi)科

為了明確診斷克羅恩病，除了臨床癥狀體征外，常需要借助如下輔助檢查進(jìn)行診斷：1.實(shí)驗(yàn)室檢查常見貧血，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，血清白蛋白降低，便潛血陽性，便培養(yǎng)陰性。2.內(nèi)鏡檢查包括結(jié)腸鏡、小腸鏡、小腸膠囊內(nèi)鏡及胃鏡檢查?？肆_恩病表現(xiàn)為節(jié)段性病變、縱形潰瘍和鵝卵石樣外觀。3.影像學(xué)檢查包括CTE/MRE、鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影及腹部超聲檢查。可見腸腔狹窄、腸壁增厚、腸瘺、腹腔膿腫、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸系膜血管增多、擴(kuò)張、迂曲。4.組織病理學(xué)檢查組織學(xué)上，克羅恩病的特點(diǎn)為①非干酪壞死性肉芽腫，可發(fā)生在腸壁的各層和局部淋巴結(jié)；②裂隙樣潰瘍，潰瘍深度可達(dá)粘膜下層甚至肌層；③腸壁全層炎，炎癥可波及粘膜全層，伴淋巴組織增生及纖維組織增生。

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1.反流性食管炎可以預(yù)防嗎？反流性食管炎的預(yù)防，主要做到以下幾個方面：（1）飲食管理的預(yù)防：飲食以高蛋白、高纖維、低脂肪為原則，戒煙酒，避免油膩食物，盡量減少甜食、濃茶、巧克力、咖啡等食物攝入，晚餐避免過飽。（2）環(huán)境適應(yīng)：提高自身應(yīng)變能力，避免環(huán)境應(yīng)激引起的胃腸道癥狀；（3）睡眠質(zhì)量的調(diào)整預(yù)防；養(yǎng)成良好的生物鐘，保證充足的睡眠，必要時藥物干預(yù)；睡前3h內(nèi)避免進(jìn)食，以減少胃酸的分泌量, 同時防止仰臥時胃內(nèi)容物反流。（4）精神、心理調(diào)整的預(yù)防；解除心理負(fù)擔(dān)，緩解焦慮；（5）藥物應(yīng)用的預(yù)防；對于胃腸道動力差者可按需服用抑酸劑、胃腸動力藥，癥狀緩解即停用，預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑或促動力藥物，有效減輕反流癥狀，便秘患者可應(yīng)用緩瀉劑保持大便通暢。（6）規(guī)范診療，按診療規(guī)范及時就診、治療。2.什么是反流性食管炎？反流性食管炎（refluxe sophagitis，RE）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎性病變, 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管粘膜的破損，即食管糜爛或食管潰瘍。臨床癥狀以燒心、反酸、胸骨后灼痛多見。癥狀輕者產(chǎn)生黏膜糜爛或水腫, 重者會引起潰瘍甚至消化道出血, 還有個別患者會出現(xiàn)食管下段黏膜上皮的改變, 原來復(fù)層的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所取代, 它被稱為Ba rrett食管, 為癌前病變, 所以對燒心, 反酸等癥狀, 絕不能掉以輕心。3.反流性食管炎都有哪些癥狀和表現(xiàn)或者身體有哪些不舒服？ 反流性食管炎臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一，主要有以下三個方面的表現(xiàn)：（1）食管癥狀：燒心和反流是典型反流性食管炎的特征性癥狀,常在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重。燒心是胸骨后區(qū)燒灼樣感覺。反流是胃內(nèi)容物反流入口中或下咽部的感覺。其他不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種, 如上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。（2）食管外癥狀：如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘，主要是由于反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起。有研究指出，在慢性持續(xù)不愈的咽喉炎患者中，患胃食管反流病者達(dá)三分之一，但同時伴有反酸、上腹燒灼感等典型癥狀者小于10%。另外，反流性食管炎可能是哮喘的一個激發(fā)因素，說明食管外刺激癥狀在反流性食管炎患者中亦不少見。一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥。（3）并發(fā)癥表現(xiàn)：常見的并發(fā)癥有食管狹窄、上消化道出血、Berrett食管。Berrett食管可發(fā)生在反流性食管炎的基礎(chǔ)上，亦可不伴有反流性食管炎，是食管腺癌的癌前病變。4.哪些因素可以引起反流性食管炎？反流性食管炎發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前考慮與以下幾方面有關(guān)系：（1）食管下括約肌壓力降低，是引起反流性食管炎的重要原因，如一些食物（高脂肪、甜食、巧克力、咖啡等）、藥物（鈣拮抗劑、地西泮等）、腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、負(fù)重勞動等）或胃內(nèi)壓增高（胃排空延遲）等因素均可引起食管下括約肌壓力降低，而導(dǎo)致胃食管反流；（2）一過性下食管括約肌松弛；（3）食管酸清除能力下降：當(dāng)食管的蠕動幅度減弱、消失或出現(xiàn)病理性蠕動時,其消除反流物的能力下降, 致反流物在食管內(nèi)的停留時間延長, 結(jié)果使反流物對黏膜造成損傷, 夜間尤為明顯；（4）食管黏膜屏障受損：如長期吸煙、飲酒、精神緊張、抑郁均可食管粘膜屏障作用下降，使其不能抵御反流物的損害；（5）胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用：胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致食管損害的重要因素。胃酸能激活和提高胃蛋白酶的活力, 加重食管黏膜損傷, pH 越低, 酸暴露時間越長, 黏膜損害越重；（6）胃十二指腸功能異常：胃排空延緩使近端胃擴(kuò)張, 易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛, 導(dǎo)致胃食管反流。當(dāng)十二指腸發(fā)生病變時, 幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致RE的危險性增加, 含膽汁和胰酶的反流物對食管黏膜亦具有損傷作用。（8）食管內(nèi)臟高敏感；（9）其他因素：幽門螺桿菌感染、遺傳因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、心理因素、精神因素等。5.為什么會發(fā)生反流性食管炎？（1）生活方式在胃食管反流病中起作用，不良的生活習(xí)慣如高脂飲食、吸煙、飲酒、巧克力、咖啡、濃茶、甜食等可降低下食管括約肌壓力, 是引起反流性食管炎的重要原因，肥胖、勞累、精神因素、排便困難等被認(rèn)為是反流性食管炎的高危因素；（2）器質(zhì)性病變：胃部疾病致胃排空障礙或十二指腸病變時幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流，十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD的危險性增加, 含膽汁和胰酶的反流物可引起食管黏膜的損傷。6.如何診斷反流性食管炎？如何自我判斷是否存在反流性食管炎？國外學(xué)者認(rèn)為只要有典型反流性食管炎的癥狀則可考慮診斷為RE，并可用質(zhì)子泵抵制劑(PPI)作試驗(yàn)性治療，如效果明顯則診斷成立。國內(nèi)學(xué)者也普遍認(rèn)為應(yīng)重視癥狀特別是典型癥狀在診斷RE中的作用，但RF中須與其他病因的食管炎、消化性潰瘍等病相鑒別，故RE的診斷還有賴于臨床表現(xiàn)和輔助檢查的綜合判斷。對有典型的燒心和反流癥狀, 且無消化道梗阻的證據(jù), 臨床上可考慮為反流性食管炎。有食管外癥狀, 又有反流癥狀, 可考慮是反流相關(guān)或可能相關(guān)的食管外癥狀, 如反流相關(guān)的咳嗽、哮喘。如僅有食管外癥狀, 但無典型的燒心和反流癥狀, 尚不能診斷為反流性食管炎。宜進(jìn)一步了解癥狀發(fā)生時間、與進(jìn)餐和體位的關(guān)系以及其他誘因。內(nèi)鏡檢查和24h食管pH監(jiān)測是診斷RE的“金標(biāo)準(zhǔn)”最佳檢查組合，而PPI試驗(yàn)性治療是診斷RE的重要手段。對于癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH檢測和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來做出判斷。7.胃食管反流病和哪些疾病易混淆或者說和哪些疾病需要鑒別？（1）食管病變：真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌、賁門失遲緩癥等；（2）以胸痛為主要表現(xiàn)者與心源性胸痛或其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別；（3）功能性病變?nèi)绻δ苄詿摹⒐δ苄孕赝?、功能性消化不良等?. 哪些檢查有助于確診反流性食管炎？（1）胃鏡：是反流性食管炎的主要診斷方法，對癥狀反復(fù)發(fā)作、程度嚴(yán)重、有報警征象患者或有腫瘤家族史者作為常規(guī)檢查，根據(jù)鏡下表現(xiàn)可以確診有無反流性食管炎及其并發(fā)癥，有助于鑒別診斷；（2）食管鋇餐造影：將胃食管影像學(xué)和動力學(xué)結(jié)合起來, 可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等, 并顯示有無鋇劑的胃食管反流, 但敏感性較低，一般用于不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者；（3）24h 食管pH 監(jiān)測:24h 食管pH 監(jiān)測的意義在于證實(shí)反流存在與否，具有敏感性、特異性高的特點(diǎn)。24h 食管pH 監(jiān)測能詳細(xì)顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系以及患者對治療的反應(yīng), 使治療個體化；（4）食管測壓不直接反映胃食管反流, 但能反映胃食管連接線( EGJ) 的屏障功能。能預(yù)測抗反流治療的療效和是否需長期維持治療。因而, 食管測壓能幫助評估食管功能, 尤其是對療效不佳者。9. 如何治療反流性食管炎？治療反流性食管炎的目的是：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。（1） 改變生活方式是其基本治療：養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定時進(jìn)餐，控制飲食，避免高脂肪飲食，戒煙酒，減少攝入巧克力、濃茶、咖啡、甜食等可降低食管下段括約肌壓力的食物，另外研究發(fā)現(xiàn)抬高床頭至少15cm可明顯減少食管內(nèi)的酸接觸。肥胖患者減輕體質(zhì)量可明顯減少患者的反流癥狀。（2）藥物治療a. 抑酸治療：目前治療反流性食管炎的主要措施，分為初始治療和維持治療。初始治療目的是盡快緩解癥狀、治愈食管炎：首選質(zhì)子泵抑制劑PPI類（共有五種奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑），推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周，部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。維持治療主要目的是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)：有原劑量或減量維持、間歇用藥、按需治療三種方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級選擇藥物與劑量。b. 促動力治療：當(dāng)抑酸治療效果不佳時，可聯(lián)合應(yīng)用促動力藥物（如嗎丁啉、莫沙必利等）治療。（3）手術(shù)與內(nèi)鏡治療：腹腔鏡下抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管24h pH檢測及食管測壓，以指導(dǎo)選擇手術(shù)方式；對于以下幾種情況可考慮內(nèi)徑或外科手術(shù)治療：內(nèi)科用藥治療無效者，反流性食管炎引起一些如反復(fù)粘膜糜爛致食管狹窄經(jīng)過內(nèi)鏡擴(kuò)張治療未能獲得良好療效者，出現(xiàn)Barrett 食管伴高度不典型增生或考慮癌變者。10.反流性食管炎藥物治療和預(yù)防時有哪些注意事項(xiàng)？反流性食管炎藥物初始治療首選質(zhì)子泵抑制劑PPI類（共有五種奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑）。因H2受體拮抗劑H2RA癥狀維持時間短，4-6周后大部分患者出現(xiàn)耐藥，長期療效不佳，所以不主張使用。在維持治療階段通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（LA C-D級）需足量維持治療，H2RA因長期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。11. 反流性食管炎的預(yù)防和治療時飲食管理應(yīng)該怎樣？(1)控制飲食：飲食以高蛋白、高纖維、低脂肪為原則，戒煙酒，避免油膩食物，盡量減少甜食、濃茶、巧克力、咖啡等降低食管下括約肌壓力的食物，減少番茄汁、橘汁、可樂等刺激酸分泌飲料的攝入；(2)->減輕體質(zhì)量：過于肥胖者, 由于腹腔內(nèi)壓力增加, 易導(dǎo)致食物逆向流動。因此, 肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體質(zhì)量, 避免彎腰、下蹲等增加腹內(nèi)壓力的運(yùn)動；夜間睡覺時床頭最好抬高15cm-20cm, 餐后避免平臥，減少胃內(nèi)容物向食管反流。晚餐避免過飽，睡前3h內(nèi)避免進(jìn)食，以減少胃酸的分泌量, 同時防止仰臥時胃內(nèi)容物反流。