器官移植中心

????BK病毒是乳頭狀多瘤空泡病毒科、多瘤病毒家族的亞型。原發(fā)感染在10歲之前，主要經(jīng)由呼吸道和口腔傳播。健康成人的感染率高達(dá)82%。免疫功能正常者大部分終身不出現(xiàn)BKV感染癥狀，但會(huì)一直潛伏在泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞中。BK病毒在腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制的情況下，會(huì)大量激活，導(dǎo)致BK尿癥，血癥，進(jìn)而引發(fā)BK相關(guān)腎病，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，最終發(fā)展成為移植物失功。??????腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)BK病毒DNA載量可及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量，阻斷BK發(fā)展成為BK病毒相關(guān)腎病。在造血干細(xì)胞移植中，BK病毒常與出血性膀胱炎相關(guān)。發(fā)病時(shí)可有90%患者的血和尿呈現(xiàn)BKV-DNA陽性。???腎移植術(shù)后患者以獲得性免疫力（淋巴細(xì)胞為主，可以理解為國家的軍隊(duì)）基本被抑制，僅存先天性免疫力（吞噬細(xì)胞，譬如白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，可以理解為國內(nèi)民兵），保護(hù)人體不被外來感染。???那么，腎移植術(shù)后我們盡量讓殘存的先天性免疫力盡可能強(qiáng)大，非常重要。特別是腎移植術(shù)后BK病毒感染之后，不用緊張，除了我們需要早發(fā)現(xiàn)早治療（及時(shí)下調(diào)免疫抑制），同時(shí)一定要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營養(yǎng)，充足的睡眠；另外建議一定要規(guī)律作息，禁止熬夜。?——北京清華長庚醫(yī)院腎移植科解俊杰

什么是BK病毒感染？腎移植術(shù)后BK病毒感染如何處理？1、BK病毒簡介多瘤病毒（polyomavirus；PV）是一種廣泛分布于脊椎動(dòng)物體內(nèi)的病毒，它可在很多不同種系的天然宿主范圍內(nèi)傳播，具有促使多種類型細(xì)胞發(fā)生腫瘤變異的能力。因其可誘發(fā)小鼠患多發(fā)性腫瘤，因此以“多瘤”一詞命名此類病毒[1]。人類是I類和II類多瘤病毒的天然宿主，兩類病毒的名稱分別為BK病毒（BKV）和JC病毒（JCV）。BK病毒與JC病毒和SV40病毒同屬多瘤病毒屬（polyomavirus；PV），是一種無包膜的雙鏈環(huán)狀DNA病毒。流行病學(xué)、病毒學(xué)和遺傳學(xué)數(shù)據(jù)顯示BK病毒可與人類宿主共同演化，具有廣泛傳播、低發(fā)病率、潛伏共存和無癥狀復(fù)制的特性。關(guān)于BK病毒最早的報(bào)道是在1971年，Gardner醫(yī)生從一名腎移植術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄病人的尿液中分離出該病毒，并用該病人的姓名命名了這種BK病毒。BK病毒是的原發(fā)感染多發(fā)生在兒童時(shí)期，健康人群中隱性感染很常見。文獻(xiàn)報(bào)道，檢測(cè)成人BK病毒血清抗體，發(fā)現(xiàn)陽性率可以高達(dá)80%以上。BK病毒主要經(jīng)呼吸道初次感染后常潛伏于腎小管上皮細(xì)胞中，還可以潛伏在淋巴組織及肝、肺、眼、腦等組織器官。Rosen等人于1983年首次發(fā)表了BK病毒致腎小管間質(zhì)腎炎的報(bào)道，報(bào)道來自一位患原發(fā)性免疫缺陷?。ǚ瞧鞴僖浦玻┑?歲兒童，患兒的尿檢中存在大量BK病毒，血液病毒培養(yǎng)呈陽性結(jié)果，同時(shí)在腎活檢標(biāo)本中也發(fā)現(xiàn)了廣泛的病毒包含體。然后在上世紀(jì)九十年代中期，Purighalla等人最先報(bào)道認(rèn)為BK病毒的出現(xiàn)是導(dǎo)致腎移植術(shù)后移植物腎病的一種可能因素，由此開始大規(guī)模的系列病例報(bào)道。BK病毒出現(xiàn)在尿液中稱為病毒尿癥（viruria），出現(xiàn)在血液中稱為病毒血癥（virmia）。BK病毒相關(guān)性腎病（BKVAN）則定義為BK病毒出現(xiàn)在腎實(shí)質(zhì)中，其伴隨證據(jù)是腎小管間質(zhì)性腎炎或爬升的血清肌酐指標(biāo)，與美國腎移植學(xué)組對(duì)移植物腎病的定義相一致。通常在人體正常的情況下無明顯的臨床癥狀，當(dāng)宿主免疫功能降低或受到抑制時(shí)BK病毒可以重新激活，原因可能是移植后長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致患者免疫功能低下，與抗BK病毒特異性T細(xì)胞受到抑制所致有關(guān)。BK病毒大量激活后，6-10%的腎移植患者因BK病毒感染可致BK病毒相關(guān)性腎病（BKVAN），導(dǎo)致移植腎功能出現(xiàn)隱匿性的損害，約50-70%的BKVAN受者最終可能會(huì)移植失敗。BKVAN是導(dǎo)致受者移植腎功能損害的一個(gè)重要的原因,已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。曾經(jīng)有學(xué)者針對(duì)BK感染激活和BKVAN的發(fā)生進(jìn)行過一系列的研究，但發(fā)現(xiàn)影響其感染再激活的危險(xiǎn)因素很多，目前爭議較大，部分研究結(jié)果甚至相反。而且目前沒有直接針對(duì)BK病毒的免疫預(yù)防策略，不存在抗BK病毒的疫苗。雖然聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白具有抗BK病毒的療效，但沒有人將其應(yīng)用在BK病毒的預(yù)防方面。所以臨床上對(duì)BK病毒相關(guān)性腎病最有效的治療方式就是早期診斷，同時(shí)控制抗排斥藥物的劑量以及配合抗病毒藥物（如西多福韋或來氟米特等）使用。BK病毒感染和BKVAN的早期診斷和干預(yù)治療對(duì)腎移植術(shù)后受者預(yù)后具有重要的臨床意義。2、BK病毒臨床表現(xiàn)有些免疫功能正常的人群在BKV原發(fā)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)“流感樣”癥狀，如上呼吸道癥狀、發(fā)熱等。10%～68%的腎移植受者在BKV活化、復(fù)制時(shí)通常沒有臨床癥狀。BKVN的臨床癥狀也不典型，且與移植腎功能不全密切相關(guān)。血清肌酐可為正常水平（BKVNA期）或升高（BKVNB期或C期）。有些患者會(huì)出現(xiàn)膀胱炎、尿路梗阻、淋巴管瘤、腎盂積水、尿道感染，這些雖然不是BKVN的特征性表現(xiàn)，但可能提示了病毒復(fù)制、局部損害、炎癥及病毒血癥。從一過性移植物失功進(jìn)展至無法逆轉(zhuǎn)的腎衰竭，移植物功能的持續(xù)降低提示病程進(jìn)展。有研究顯示，在移植后9～12個(gè)月時(shí)，BKV陽性者的平均腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）顯著低于陰性對(duì)照組。事實(shí)上，人類感染病毒后往往都是靠自身的免疫系統(tǒng)來清除。病毒和細(xì)菌不同，病毒不具備完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，需要借助宿主細(xì)胞來完成“繁衍”。?因此，我們需要的是，既能精準(zhǔn)針對(duì)病毒，又不影響宿主細(xì)胞代謝的藥物，但這種藥物很難找到。3、BK病毒診斷3.1尿細(xì)胞學(xué)檢查尿液中出現(xiàn)“誘餌細(xì)胞”（decoycells）是BKV感染的特點(diǎn)之一。BKV感染的脫落尿路上皮和腎小管上皮細(xì)胞在光學(xué)顯微鏡下最具特征性的表現(xiàn)是細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，這種細(xì)胞被稱為decoy細(xì)胞。檢測(cè)方法主要是尿沉渣細(xì)胞學(xué)涂片，可通過巴氏染色或相差顯微鏡等方法觀察尋找陽性細(xì)胞。decoy細(xì)胞可作為BKV感染早期或治療后的一種篩查方法，其陰性不能排除BKV感染，而其陽性時(shí)往往尿BKVDNA呈中高水平。3.2定量聚合酶鏈反應(yīng)由于BKVN早期表現(xiàn)為BKV尿癥和BKV血癥，定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）法檢測(cè)腎移植受者尿液、外周血中BKVDNA載量成為臨床早期監(jiān)測(cè)疾病變化的重要方法。BKVN與尿液、血液中BKVDNA載量有密切關(guān)系，當(dāng)尿液BKVDNA載量＞1.0×107copies/mL且血液BKVDNA載量＞1.0×104copies/mL時(shí)，病變發(fā)展成為BKVN的風(fēng)險(xiǎn)極高。國內(nèi)數(shù)據(jù)也證實(shí)，血液BKVDNA載量≥1.0×105copies/mL作為預(yù)測(cè)BKVN發(fā)生的陽性指標(biāo)，其陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)83.3%。因此，血液BKVDNA載量越高，發(fā)生BKVN的風(fēng)險(xiǎn)越大；而對(duì)于血液檢測(cè)陰性但尿液BKVDNA載量高的患者，也需定期復(fù)查并警惕病情惡化。3.3活組織檢查移植腎組織活檢是特異性診斷BKVN的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理特征性表現(xiàn)是上皮細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜堿性病毒包涵體，但需免疫組織化學(xué)檢測(cè)確認(rèn)，有時(shí)無包涵體的病例也可出現(xiàn)免疫組織化學(xué)檢測(cè)陽性。較常見的免疫組織化學(xué)法是SV40或LT抗原染色。移植腎組織活檢結(jié)果聯(lián)合是否存在腎小管間質(zhì)腎炎表現(xiàn)或是否合并血清肌酐升高等證據(jù)可確診BKVN。4、BK病毒感染監(jiān)測(cè)和篩查根據(jù)KDIGO2009年提出的建議，對(duì)于所有腎移植受者，建議至少按以下頻率通過血液BKV核酸定量檢測(cè)篩查BKVDNA載量：（1）腎移植術(shù)后3～6個(gè)月，每月檢測(cè)1次血液BKVDNA載量；（2）腎移植術(shù)后7～12個(gè)月，每3個(gè)月檢測(cè)1次血液BKVDNA載量；（3）當(dāng)出現(xiàn)不明原因的血清肌酐升高時(shí)或急性排斥反應(yīng)治療后。AST2013年提出的監(jiān)測(cè)策略是腎移植術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)1次BKVDNA載量，之后每年1次，直至第5年。這樣，至少80%～90%具有發(fā)生BKVN風(fēng)險(xiǎn)的受者可以在移植物失功前得到早期診斷和及時(shí)治療。在所有成人和兒童腎移植受者中應(yīng)定期按照以下策略對(duì)BKV復(fù)制情況進(jìn)行篩查，以達(dá)到BKVN早期診斷和及時(shí)治療的目標(biāo)[2]：（1）在移植后3個(gè)月內(nèi)，檢測(cè)尿液decoy細(xì)胞每2周1次，3～6個(gè)月每月1次，7～24個(gè)月每3個(gè)月1次；（2）如出現(xiàn)陽性結(jié)果，再接受BKV血癥的檢查，或6個(gè)月內(nèi)每月1次血液BKVDNA載量檢查，7～24個(gè)月每3個(gè)月1次。5、BKV治療進(jìn)展當(dāng)血液BKVDNA載量持續(xù)陽性（＞1.0×104copies/mL）或者尿液BKVDNA載量持續(xù)升高時(shí)，建議減少免疫抑制劑的劑量[4]。常用方案包括：（1）首先將鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）劑量降低25%～50%，之后抗增殖藥物劑量降低50%，并逐漸停止；（2）首先將抗增殖藥物劑量降低50%，之后CNI劑量降低25%～50%。關(guān)于目前BKV治療方面的研究進(jìn)展。5.1基礎(chǔ)治療方案——降低免疫抑制劑降低免疫抑制劑劑量是BKV血癥或BK病毒相關(guān)性腎病（BKVAN）的首選干預(yù)措施，特別是減少抗增殖類藥物，霉酚酸酯或硫唑嘌呤。臨床上將他克莫司換成低劑量環(huán)孢素（CsA）也被證實(shí)具有一定的療效。究其原因，在BKV復(fù)制中，細(xì)胞內(nèi)受體親環(huán)素（CypA）和活化T細(xì)胞核因子起促進(jìn)作用。而CsA可以結(jié)合胞內(nèi)CypA，并能抑制NFAT的去磷酸化，降低它們的活性，從而抑制BKV的復(fù)制。其它治療藥物的臨床觀察研究大多也是以減少免疫抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。在已經(jīng)充分降低免疫抑制劑劑量的情況下，血液BKV-DNA載量仍持續(xù)升高時(shí)，需考慮加用抗病毒藥物。5.2進(jìn)階治療方案——抗病毒藥物研究表明，僅僅靠降低免疫抑制劑的劑量并不能使所有BKV感染或BKVAN得到有效控制，尤其是不能起到清除病毒的效果，因此還需要使用抗病毒藥物來聯(lián)合治療?？共《舅幬锿ㄟ^影響病毒生命周期的某個(gè)環(huán)節(jié)（包括病毒進(jìn)入細(xì)胞的通路、病毒DNA合成或衣殼蛋白表達(dá)通路等），來抑制病毒的發(fā)展。5.3靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）含有高滴度強(qiáng)力的BKV中和抗體。免疫球蛋白不穿入細(xì)胞內(nèi)，可以直接中和BKV或間接發(fā)揮免疫調(diào)理作用。Sharma等（2009年）和Dheir等（2011年）都報(bào)道了減少免疫抑制劑聯(lián)合IVIG對(duì)BKVAN治療更有效。5.4來氟米特聯(lián)合mTOR抑制劑（mTORi）來氟米特可以通過抑制嘧啶合成，來阻礙E2F家族轉(zhuǎn)錄因子通路，從而抑制病毒基因的復(fù)制以及在宿主細(xì)胞中的增殖。另外，來氟米特的活性代謝物A771726能降低PDK1和Akt的磷酸化，抑制BKV基因組的早期表達(dá)。西羅莫司和依維莫司作為mTORi，西羅莫司能明顯抑制p70S6K的磷酸化，降低BKV大T細(xì)胞抗原的表達(dá)，呈劑量相關(guān)性。體外研究顯示，來氟米特和mTORi（西羅莫司等）的聯(lián)合使用可以更加有效抑制BKV進(jìn)行DNA復(fù)制及蛋白質(zhì)的合成。因此有研究者認(rèn)為，來氟米特聯(lián)合西羅莫司可能是一種有效治療BKV感染的方法。5.5.BKVDNA復(fù)制及靶點(diǎn)藥物：西多福韋和布羅福韋酯西多福韋（Cidofovir）是一種核苷類似物，通過抑制病毒DNA聚合酶來抑制病毒的復(fù)制。有研究表明，西多福韋在治療BKV感染有一定的療效，由于其具有比較強(qiáng)的腎毒性，因此限制了在臨床中的應(yīng)用。MühlbacherT等（2019年）研究使用低劑量的西多福韋結(jié)合mTORi在治療BKVAN患者時(shí)，可有效的清除BKV，保護(hù)移植腎的功能。羅福韋酯（Brincidofovir）是西多福韋的脂質(zhì)衍生物（即CMX001），經(jīng)口服途徑被人體吸收，且腎毒性較低。在一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中，CMX001抑制BKV復(fù)制的效果比西多福韋具有更長的持續(xù)作用，對(duì)體外相關(guān)宿主細(xì)胞的副作用較少。但是在腎移植方面的臨床實(shí)驗(yàn)較少，還需更多的研究證實(shí)其作用及應(yīng)用價(jià)值。5.6.氟喹諾酮類抗生素氟喹諾酮類抗生素，例如諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，可通過抑制Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶以抑制細(xì)菌DNA復(fù)制的抗生素，并被認(rèn)為具有抑制BKV早期編碼區(qū)編碼的T-Ag的解旋酶活性。但是由于該類藥物具有較多不良反應(yīng)如肝腎毒性，因此使用期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能。5.7.其他方法——T細(xì)胞免疫治療美國M.D.Anderson癌癥中心的科學(xué)家們發(fā)布了利用BKV特異性T細(xì)胞免疫療法治療進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）的ΙΙ期臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。通過向PML患者體內(nèi)注射活化的外源性異體BKV特異性的T細(xì)胞，可顯著緩解PML的臨床癥狀和影像學(xué)特征。利用T細(xì)胞免疫治療在PML患者中的積極結(jié)果為BKVAN的治療提供了新的思路。參考文獻(xiàn)石炳毅等.器官移植受者BK病毒感染和BK病毒性腎病臨床診療規(guī)范(2019版)[J].器官移植,2019,10(03):31-36CyclophilinAandNuclearFactorofActivatedTCellsAreEssentialinCyclosporine-MediatedSuppressionofPolyomavirusBKReplication[J]AmJTransplant,12(9),2348-62DOI:10.1111/j.1600-6143.2012.04116.xHurdissDL.TheStructureofanInfectiousHumanPolyomavirusandItsInteractionswithCellularReceptors.[J]Structure.2018Jun5;26(6):839-847.e3.doi:10.1016/j.str.2018.03.019JouveT,RostaingL,MalvezziP.PlaceofmTORinhibitorsinmanagementofBKVinfectionafterkidneytransplantation.[J]Nephropathol.2016;5(1):1-7.DOI:10.15171/jnp.2016.01AmbalathingalGR,FrancisRS,SmythMJ,SmithC,KhannaR.2017.BKPolyomavirus:ClinicalAspects,ImmuneRegulation,andEmergingTherapies.[J].ClinMicrobiolRev30:503–528.MuhsinSA,WojciechowskiD.BKvirusintransplantrecipients:currentperspectives.[J]TransplantResearchandRiskManagement.Volume2019:11Doi.org/10.2147/TRRM.S188021