外科

周良 劉松 郎金柱 胡青林 采有金 劉劍 刁磊 王燧滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院外三科 239000目的：對本科室開展單孔腹腔鏡膽囊切除手術二個月來8例作一小結，以總結經(jīng)驗、吸取教訓，更好的開展這一新技術。方法：我科自2010年3月以來選擇單純性膽囊炎伴膽囊結石及膽囊息肉患者8例，其中男性3例，女性5例，年齡39～68歲。常規(guī)術前準備，全麻下于臍上緣作一2cm弧形切口逐層切開進腹，將自制帶手套單孔操作裝置置入孔內固定，剪開三指手指套分別置入腹腔鏡器械，絲線結扎固定。接通co2氣體建立氣腹，置入腹腔鏡。用分離鉗提起膽囊，顯露膽囊三角及肝門結構，分離鉗及電凝鉤先分離解剖膽囊三角后外側，再分離解剖膽囊三角前漿膜，游離膽囊管、膽囊動脈，分別上鈦夾后切斷。順行或逆行結合切除膽囊，經(jīng)臍切口取出膽囊。切口行皮內縫合，包扎，術畢。結果：8例均手術順利，無中轉開腹，無術后并發(fā)癥，手術時間60～130分鐘，所有患者于術后第二天或第三天出院。結論：單孔腹腔鏡膽囊切除術，使用常規(guī)器械配自制簡易輔助裝置是可以完成的。臍是身體上唯一與生俱來的疤痕且臍部上緣皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達到無疤痕手術的目的，具有令人滿意的美容效果，手術損傷小，術后恢復快，住院時間短，不增加住院費用，此術式很受患者的接受和歡迎。但此項新技術因手術器械操作空間有限，術野難以滿意暴露等局限，因而操作難度大、手術風險高。因此須掌握嫻熟的腹腔鏡膽囊切除技術和把握好手術指證方可開展。但隨著技術的成熟和經(jīng)驗的不斷豐富，手術指證也可擴大至復雜的膽囊病例。我們認為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術這項新技術可以在臨床上得到推廣應用。

劉松 胡青林 刁磊 崔培勇 采有金 劉劍（滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科 239001）目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)后膀胱頸攣縮的成因、手術方法和預防措施。材料與方法：我院在2004年10月～2009年3月間共行127例經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，對其中5例術后發(fā)生膀胱頸攣縮的臨床資料進行回顧性分析。本組5例，年齡61～78歲，平均68.4歲；病程均為TURP術后1～14個月。主要癥狀為尿頻，排尿費力或淋漓，尿線細；合并膀胱結石1例。所有患者均經(jīng)多種藥物治療無效。本組病例均經(jīng)直視下膀胱鏡檢查確診，其中膀胱頸口攣縮至5～7mm者3例，2～4mm者1例，完全閉鎖呈柵欄、篩網(wǎng)狀1例。5例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱頸口內切開或電切術。先以冷刀或鉤狀電極在膀胱頸狹窄環(huán)處3點、9點及12點分別切開至電切鏡能夠進入膀胱內，換用電切刀切除膀胱頸瘢痕組織及殘留前列腺組織，使膀胱頸口完全敞開、平坦，電切鏡能夠自由出入，前列腺部尿道通暢。其中1例膀胱頸口完全閉鎖呈柵欄、篩網(wǎng)狀者，先經(jīng)恥骨上膀胱穿刺向膀胱內注入美藍，膀胱區(qū)加壓，經(jīng)尿道觀察見膀胱內頸口有美籃溢出，證實尚有縫隙，將F3輸尿管導管穿過縫隙進入膀胱內見有藍色尿液滴出，改用點狀電極灼開膀胱內頸口，再切除膀胱頸瘢痕。創(chuàng)面止血后，沖洗膀胱，留置F18～22#三腔氣囊導尿管。本組5例手術時間15～40分鐘，術后標本送病理示：膀胱頸口纖維組織增生。結果：5例患者術后常規(guī)應用抗生素預防感染，5～7天拔除導尿管，術后2周開始常規(guī)尿道擴張，兩周1次，持續(xù)3個月。所有患者術后3個月隨訪至今，癥狀均顯著改善或消失。其中1例復查膀胱鏡見膀胱頸口光滑，后唇平坦，前列腺部尿道通暢。討論：膀胱頸攣縮（BNC）是前列腺術后重要并發(fā)癥之一，為膀胱頸及附近纖維組織增生或肌肉肥厚伴纖維化所致的器質性病變，大多合并膀胱及膀胱頸部、尿道功能失調。在TURP后，BNC多出現(xiàn)在術后4～6周內，嚴重影響TURP術后效果，其發(fā)生機制尚不完全清楚。文獻報道可能與前列腺體積大小、有無前列腺炎和結石、電切時手術操作和電流損傷，術后留置尿管的材料、粗細、時間，氣囊內注水過多、牽拉過度等因素關系較大。BNC屬器質性病變，臨床表現(xiàn)類似前列腺增生，主要為排尿困難、尿流變細，無力，嚴重者出現(xiàn)尿潴留。明確診斷前需與功能性膀胱出口梗阻相鑒別，經(jīng)膀胱鏡檢查可以確診。目前腔內泌尿手術技術成熟，對診斷明確的BNC宜及早手術治療，解除狹窄。因BNC多為環(huán)形縮窄瘢痕引起的膀胱頸狹窄，因此瘢痕組織徹底切除及縮窄環(huán)完全切斷是手術成功的關鍵，一般認為經(jīng)尿道內切開和瘢痕切除是治療膀胱頸攣縮的首選方法。結論：膀胱頸攣縮作為TURP重要的并發(fā)癥之一，盡管目前其發(fā)生機制尚不清楚，但它與患者術前前列腺的大小、合并結石炎癥等有一定相關性，特別是與術者的手術操作技巧及術后管理更密切相關。術后出現(xiàn)類似前列腺增生的癥狀后，宜及早行膀胱鏡檢查確診，盡早手術處理，單純使用藥物或過多的尿道擴張并不能徹底打開縮窄環(huán)。隨著我們臨床經(jīng)驗的積累，腔內手術技術的提高，經(jīng)尿道腔內治療TURP術后膀胱頸攣縮是一種安全有效的方法。

經(jīng)過十余年的發(fā)展，外科醫(yī)生在腹股溝疝的修補方面已經(jīng)達到一個嶄新的高度，在此領域，無論是修補材料還是修補技術的提高都是令人十分鼓舞的，如成套的修補材料(網(wǎng)塞+補片)，平片材料，以及腹腔鏡探查和修補技術等。現(xiàn)代疝外科技術所展現(xiàn)的良好治療結果已被廣大外科醫(yī)生和患者所接受，已是一種比較成熟的修補手段。人工合成聚丙烯網(wǎng)塞和補片進行疝環(huán)充填式無張力修補術，既用一個錐狀網(wǎng)塞充填物對內環(huán)或缺損處進行修補，而補片用于加強腹壁缺損層（腹股溝管后壁）。隨著腹股溝區(qū)解剖學上“恥骨肌孔”概念的提出，目前認為只有修補整個恥骨肌孔才能真正建立腹股溝區(qū)永久性的防御機制，從而有效預防腹股溝疝的復發(fā)或再發(fā)。我們于2007年3月起開始使用普理靈（prolene）雙層補片進行了腹股溝疝修補，目前已成功實行31例病人，效果滿意。報告如下： 1：臨床資料31例患者均系男性，年齡最小43歲，最大79歲，其中五例系雙側腹股溝疝（二例一側系復發(fā)性），用兩個補片進行修補；十二例復發(fā)性疝；一例系右腹股溝疝合并膽囊結石，在全麻下同時行疝修補和腹腔鏡膽囊切除術。所有病人均在術后5～7天傷口愈合后順利出院。無一例發(fā)生切口感染及漿液腫。術后一個月、三個月和六個月分別對患者進行電話隨訪或復診，最長隨訪16個月，無復發(fā)病例，沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的或持續(xù)性術后疼痛，僅一例患者術后近期感到睪丸墜脹，予適量撲熱息痛可緩解，并于術后6周癥狀消失，沒有發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮等病例。2：手術方法手術均在局部區(qū)域麻醉或全麻下進行，在腹股溝區(qū)做一4～6cm切口，打開腹外斜肌腱膜，在其下方向內、外側進行充分游離，建立一個很重要的修補間隙。然后沿著腹股溝韌帶邊緣向下游離至恥骨結節(jié)。這個間隙應足夠大，可以容納上層補片。對于腹股溝斜疝，采用銳性或鈍性分離將疝囊與精索分離出來，并沿著被膜纖維分離至疝囊頸部的腹橫筋膜。然后經(jīng)內環(huán)置入一塊柔軟紗布對腹膜與腹股溝后壁的間隙進行游離，使之腹膜前間隙化。對于腹股溝直疝，在直疝三角找到疝囊，在缺損部位的基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，充分游離出疝囊，用紗布對腹膜前間隙游離，建立腹膜前間隙。當經(jīng)腹股溝后壁完成此項分離后，就可以清楚的看見恥骨梳韌帶。用手指將上層補片對折，并在連接部夾緊，使下層補片充分展開。這時對折的上層補片就像馬僵繩一樣，使下層補片能保證放置到位。然后從連接部處充分展開，對缺損部位進行完全的修補。此操作的技術要點是將集中于連接部的壓力最大限度地分散到下層補片的邊緣，上層補片應放置在腹外斜肌腱膜下方的間隙內，并將其展平，上緣要超過腹橫肌的弓狀緣，下緣要超過恥骨結節(jié)面2cm。在縫合上層補片之前，讓患者咳嗽或作鼓腹動作，以證明下層能充分發(fā)揮作用。將上層補片縫合固定在恥骨結節(jié)，腹橫肌弓狀下緣和腹股溝韌帶中點上。在上層補片上作一精索開口，使精索通過。斜疝的開口位于補片的中央，直疝的開口位于補片的下方。在縫合腹外斜肌腱膜之前，可將多余的上層補片進行修剪。最后確認該裝置的上層補片已被充分固定而不會移動，將精索和神經(jīng)放置于上層補片的上方，并縫合腹外斜肌腱膜。縫合皮下組織，用可吸收縫線作皮內縫合關閉切口。3：技術及經(jīng)驗腹股溝疝進行修補時，手術醫(yī)生必須準確認識“恥骨肌孔”這個解剖結構的重要性。恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構成是：下界為上恥骨支的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫?。粌葌葹楦怪奔?；外側為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域。在上區(qū)有精索經(jīng)過，并經(jīng)此通過內環(huán)。它的內側是被稱為“直疝三角（Hesselbach’s triangle）”的區(qū)域。下區(qū)的側面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護屏障，此區(qū)域的缺損導致了位于股血管周圍各個位置的股疝。另外在進行修補同時必須考慮到對修補組織周圍變形所產(chǎn)生的損傷及強度減弱，這一點在應用任何修補裝置時都應特別引起注意。單純應用網(wǎng)塞對原發(fā)性腹股溝疝進行修補時會產(chǎn)生一些問題，腹股溝管后壁的缺損依然存在，包括中下方和側面，這些部分因為沒有補片進行防護，對疝的再發(fā)生會產(chǎn)生極大的危險，因而必須同時使用補片修補。上層的補片應放置在一個足夠大的范圍，必須將它放置在超過恥骨結節(jié)的位置，以防止疝自恥骨肌孔的上區(qū)突出而復發(fā)。因此，較理想的修補方法就是用這種雙層聚丙烯疝修補裝置?！皃rolene 雙層補片”有三種規(guī)格可用于各類腹股溝疝的修補，它的三個部分是一體化的。它的下層補片用于對腹股溝管的后壁的后方，既腹膜前進行修補。它的下方修補能超過恥骨梳韌帶，上方超過腹橫肌，內側跨過腹直肌，外側能覆蓋整個內環(huán)下，這樣就修補了全部恥骨肌孔的缺損區(qū)域。但它必須放置在精索血管的深面。連接部對疝環(huán)進行充填式修補，像大多數(shù)網(wǎng)塞一樣。而它具有一個平面，而不是一個點。通過連接部使上下補片連成一體。上層補片必須足夠長和足夠寬地覆蓋與整個腹股溝后壁，周圍僅需少許的縫合固定。應用新型的材料進行無張力疝修補，對于外科醫(yī)生的要求就是去認識和接受一個“修復”觀念，是對腹股溝的整體薄弱區(qū)域進行修復,從而不至于因遺漏導致疝的復發(fā)。分離造成圍繞疝環(huán)的區(qū)域性外科損傷對于斜疝來說是不可能避免的。我們體會這種新的雙層疝修補裝置對疝的修補治療是很成功的。這種手術術后活動，包括較用力的活動基本不要限制。術后不適也很輕微。該修補裝置設計合理，使用方便，臨床結果令人滿意，值得推廣。 通訊作者：劉松，滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院外三科，0550-3510805 ；13866902748 E-mail:liusong2748@163.com。