滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

骨關節(jié)炎是骨科常見的慢性關節(jié)疾患，多發(fā)生于負重較大的膝關節(jié)，骨關節(jié)炎的病變特點是關節(jié)軟骨的退行性變和關節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生。該病好發(fā)于60歲以上的的中老年人，女性多于男性，在疾病命名上，也稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎。骨關節(jié)炎起病緩慢，病程較長，幾乎所有骨關節(jié)炎病人都會出現(xiàn)關節(jié)疼痛，初期多為間隙性輕微鈍痛，活動多時疼痛加劇，休息后好轉(zhuǎn)。有的患者在晨起或久坐后起立時感到疼痛，稍微活動后減輕，稱之為“休息痛”，后期則疼痛為持續(xù)性，活動剛開始即伴有疼痛，休息無明顯緩解，伴有跛行?！靶菹⑼础笔羌膊∵M展的表現(xiàn)。關節(jié)腫脹是由滑膜增厚、脂肪墊肥大、關節(jié)積液、骨質(zhì)增生所致。功能障礙可表現(xiàn)為關節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常和關節(jié)活動范圍減小，晚期患者還可出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，關節(jié)僵硬伴有響聲，肌肉萎縮等。本病還要與類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等相鑒別。治療的目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展，目前沒有任何治療方式可以使骨關節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)或停止，早期正確的干預可以消除癥狀、改善關節(jié)功能，使疾病不影響患者的生活質(zhì)量。強調(diào)早期、規(guī)范、療程足，選擇正確的生活方式和鍛煉方式，避免過度運動（減少爬山頻次、上下樓梯），控制體重，多做有氧運動（游泳、騎自行車、平地散步）。晚期骨關節(jié)炎應積極采取手術(shù)治療。使用手杖、拐杖、助行器等可減少關節(jié)承重50%，非負重的的肌力康復訓練可以減輕關節(jié)的負擔，增加關節(jié)穩(wěn)定性，物理治療（熱療、水療、超短波）對于緩解退行性關節(jié)炎也有較大的幫助。傳統(tǒng)中醫(yī)藥中的膏藥外用、針灸、中藥熏蒸、小針刀對于緩解早、中期退行性關節(jié)炎癥狀有一定療效。關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉能提高滑膜玻璃酸鈉含量，重新形成自屏障，防止軟骨基質(zhì)進一步破壞消失，改善病理狀態(tài)，減輕關節(jié)疼痛。當使用一些保守性療法如休息、藥物、康復治療都沒辦法消除疼痛時，就需要手術(shù)治療，其實手術(shù)的方法較多，并非只有人工關節(jié)置換一種，應該根據(jù)癥狀的嚴重程度、患者的年齡、日常生活，甚至運動能力的需求，來決定手術(shù)方案。2/3左右的患者并不需要全膝關節(jié)置換，可以采用保膝治療，有效率甚至超過全膝關節(jié)置換。有些患者截骨治療比換關節(jié)更有效！膝關節(jié)周圍截骨矯形手術(shù)是將變形的膝關節(jié)做矯正，糾正患肢的機械力線，使膝關節(jié)內(nèi)的負荷分布發(fā)生變化，負荷由已損傷的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到比較正常的外側(cè)間室。患者解決疼痛的同時還可兼顧美觀，尤其適合我國以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室退行性變嚴重的患者。該手術(shù)方式保留了膝關節(jié)的韌帶以及骨性結(jié)構(gòu)，患者感覺是自然、穩(wěn)定的膝關節(jié)。治療后患者甚至可以從事自身能夠承受的體力工作，以及活躍度較高的日常生活，比如跳舞、跑步。需要提醒大家的是，人們平時應好好愛護及保養(yǎng)膝關節(jié)，若開始感覺不舒服，就應尋找正規(guī)醫(yī)院骨科醫(yī)生做正確的診斷及治療。若關節(jié)有早期退化的現(xiàn)象出現(xiàn)，就應改善自己的日常活動，避免加速關節(jié)的破壞。關心健康，請關注“張文彬骨科診室”（zwbgkzs）。

微創(chuàng)手術(shù)是在超聲的監(jiān)視下手術(shù)，切一個小的切口，插入旋切刀，將腫塊切成條狀后吸出；通過超聲確保手術(shù)切除，所以：定位準、切口小、較美觀；適合：乳房體積大，腫塊體積小、位置深、特別是在體表摸不到的腫塊，費用較高。 開放手術(shù)：是在體表摸到腫塊后，切開腫塊表面皮膚、腺體，然后沿著腫塊邊緣切除腫塊；適合：腫塊表淺，體積偏大、體表摸得到的腫塊；費用低。

股骨頭缺血性壞死（AVN）是一種進展性疾病，由于各種原因?qū)е碌墓晒穷^血供受損或中斷，引起骨細胞及骨髓成分進一步缺血、壞死及隨后的修復，繼而導致骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關節(jié)功能障礙的疾病，自1888年世界醫(yī)學界首次認識這一疾病，已成為骨科領域常見的難治性疾病。目前全世界患此病約為3000萬，我國約為400萬，一般在30~50歲發(fā)病。病因本病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性主要是由股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起，非創(chuàng)傷性在我國的主要原因為腎上腺皮質(zhì)激素的應用及酗酒。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，外展髖關節(jié)引起疼痛是最常見的癥狀，有些患者早期可以沒有癥狀，而最先出現(xiàn)的癥狀是膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛可為間歇性或持續(xù)性。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關節(jié)外展、內(nèi)旋受限，步態(tài)改變。檢查局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，部分患者軸向叩擊痛可呈陽性，Thomas征、4字試驗陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關節(jié)半脫位，Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性，患肢可以縮短，肌肉萎縮。ARCO分期1992年，國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）在X線、MRI、骨掃描等檢察基礎上提出了更系統(tǒng)、更全面的ARCO分期，此分期考慮到了股骨頭壞死的部位在分期中的作用，在閱歷了數(shù)次改良后這一方法被廣泛應用于臨床研究中。很多學者以為這是最有用的分期法，對疾病的診斷、治療和預后有很高的價值。0期骨活檢結(jié)果表示有缺血壞死，其他檢查正常。Ⅰ期骨掃描陽性或MRI陽性或兩者均陽性。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%。B病變范圍占股骨頭的15-30%。C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅱ期X線片異常：股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊性變，骨質(zhì)稀少。X線檢察及CT掃描無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%。B病變范圍占股骨頭的15-30%。C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅲ期X線片上可見新月征。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。A病變范圍小于股骨頭的15%或股骨頭塌陷小于2㎜。B病變范圍占股骨頭的15-30%或股骨頭塌陷2-4㎜。C病變范圍大于股骨頭的30%或股骨頭塌陷大于4㎜。Ⅳ期X線片上見股骨頭關節(jié)面變扁，關節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊沿骨贅形成輔助檢查1、X線攝片對早期（0、Ⅰ期）診斷困難，股骨頭血液供應中斷后12小時骨細胞即壞死，但在X線片上看到股骨頭密度改變，至少需2個月或更長時間，對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。2、磁共振（MRI）掃描近年來，應用磁共振診斷早期股骨頭缺血性壞死已受到人們的重視，實踐證明磁共振是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。典型的T1加權(quán)像改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區(qū)，以及低信號帶包繞高信號區(qū)或混合信號區(qū)，T2加權(quán)像可出現(xiàn)雙線征。3、CT檢查對于Ⅱ、Ⅲ期病變，可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復及軟骨下骨等情況，CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況，CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。4、核素掃描診斷早期股骨頭缺血性壞死敏感性高而特異性低，采用99m锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診，但單純核素濃度（熱區(qū)）則應與其他髖關節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強敏感性，但特異性仍不高。診斷1.主要標準（1）臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節(jié)痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)激素應用史、酗酒史。（2）X線片顯示股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。（3）核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。（4）股骨頭磁共振的T1加權(quán)像呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權(quán)像有雙線征。（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。2.次要標準（1）X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。（2）核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。（3）磁共振顯示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度而無T1像的帶狀類型。符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。治療目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的股骨頭缺血性壞死，制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。1. 保護性負重學術(shù)界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論，使用雙拐減輕負重可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2. 藥物治療適用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）股骨頭缺血性壞死，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物介入也有一定療效。3. 物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。4. 手術(shù)治療多數(shù)患者會面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、Ⅱ、Ⅲ期早期，壞死體積在15%以上的患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節(jié)置換術(shù)。（1）股骨頭髓芯減壓術(shù) 建議采用直徑約3mm左右細針，在透視引導下多處鉆孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。（2）帶血管自體骨移植 應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如應用恰當，療效較好。但此類手術(shù)可能導致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、療效差別大。（3）不帶血管骨移植 應用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于II期和III期早期的AVN，如果應用恰當，中期療效較好。（4）截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負重區(qū)。應用于臨床的截骨術(shù)包括股骨近端內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此術(shù)式會為以后進行人工關節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。（5）人工關節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚、Ⅳ期），出現(xiàn)關節(jié)功能或疼痛較重，應選擇人工關節(jié)置換術(shù)。對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應證、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應慎重選擇。 人工關節(jié)置換術(shù)對晚期AVN有肯定療效，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節(jié)置換有別于其他疾病的關節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關問題：①患者長期應用皮質(zhì)類固醇，或有基礎病需繼續(xù)治療，故感染率升高；②長期不負重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；③曾行保留股骨頭手術(shù)，會帶來各種技術(shù)困難。另外，學術(shù)界對無癥狀的AVN治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大（>30%）、壞死位于負重區(qū)的AVN應積極治療，不應等待癥狀出現(xiàn)。5.不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于0期非創(chuàng)傷性AVN，如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行磁共振隨訪。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面積15%者，應積極進行保留關節(jié)手術(shù)或藥物等治療。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關節(jié)置換術(shù)。