大家好，我將分幾次將2009年最新的咳嗽的診斷和治療指南發(fā)給大家分享
咳嗽的診斷與治療指南（2009版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上，咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注，我國近年來開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，于2005年制定了“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”。指南制定以來，對(duì)國內(nèi)的臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，很多專家及同行提出了不少寶貴意見。為進(jìn)一步完善摜，及時(shí)反映國內(nèi)外咳嗽診治方面的研究進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組對(duì)2005版的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”進(jìn)行了修訂。 一、咳嗽的分類咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因分布特點(diǎn)不同。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。二、病史與輔助檢查通過仔細(xì)詢問病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查，明確病因。1、詢問病史：應(yīng)注意咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。詢問咳嗽持續(xù)的時(shí)間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。了解咳嗽發(fā)生的時(shí)相亦有一定提示，如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）和心臟疾病。痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常見原因之一。2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核，同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。3、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的脫落細(xì)胞學(xué)診斷。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指標(biāo)，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)（附件1）。（2）影像學(xué)檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對(duì)一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。（4）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等。（5）24h食管pH值監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值＜4的次數(shù)、最長反流時(shí)間、食管pH值＜4占監(jiān)測時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptom association probability，SAP），確定反流與咳嗽的關(guān)系（附件2）。非酸性反流采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)（附件3）?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜?yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、GERC等。（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對(duì)簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見的疾病。（一）普通感冒普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。治療以對(duì)癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。（1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃堿（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。（二）急性氣管-支氣管炎1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。3、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。4、治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。四、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA等。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。
