大家好，我將分幾次將2009年最新的咳嗽的診斷和治療指南發(fā)給大家分享

咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上，咳嗽是內科患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。

隨著人們對咳嗽的關注，我國近年來開展了有關咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結果。為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內外有關咳嗽的臨床研究結果，于2005年制定了“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”。指南制定以來，對國內的臨床實踐起到了良好的指導作用，很多專家及同行提出了不少寶貴意見。為進一步完善摜，及時反映國內外咳嗽診治方面的研究進展，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組對2005版的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”進行了修訂。

一、咳嗽的分類

咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周?？人园葱再|又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因分布特點不同。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。

二、病史與輔助檢查

通過仔細詢問病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經(jīng)驗性治療，或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關檢查，明確病因。

1、詢問病史：應注意咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。

詢問咳嗽持續(xù)的時間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。了解咳嗽發(fā)生的時相亦有一定提示，如運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）和心臟疾病。痰量較多、咳膿性痰，應考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾担远?、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質也是導致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常見原因之一。

2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結核，同時也要注意心界是否擴大、瓣膜區(qū)有無器質性雜音等心臟體征。

3、相關輔助檢查：（1）誘導痰檢查：最早用于支氣管肺癌的脫落細胞學診斷。誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指標，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導（附件1）。（2）影像學檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫大淋巴結，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關鍵方法。（4）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、結核等。（5）24h食管pH值監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值＜4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值＜4占監(jiān)測時間百分比等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（symptom association probability，SAP），確定反流與咳嗽的關系（附件2）。非酸性反流采用食管腔內阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗（附件3）?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜钥人裕╝topic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、GERC等。（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應性疾病。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。

三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見的疾病。

（一）普通感冒

普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。

治療以對癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃堿（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。

（二）急性氣管-支氣管炎

1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。

3、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。

4、治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。若有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗結果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用大環(huán)內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。

四、亞急性咳嗽的診斷與治療

亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。

當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。

感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。