骨科

1.術(shù)前評估：患者突出位置（L5S1，左旁突出型）2.體 位：采取何種體位依據(jù)患者病情而定3.進針路線：通過體位標示計算進針點及其方向4.麻醉后在C臂機下定位:5.顯影：6.放置導(dǎo)絲，導(dǎo)桿及導(dǎo)管：7.環(huán)鉆擴孔:8.放置工作套管：9.摘除髓核：

一、椎間孔鏡技術(shù)的簡介 1.通過椎間孔途徑進入，內(nèi)窺鏡下直視操作，各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)如椎間盤，纖維環(huán)，后縱韌帶，硬膜囊，神經(jīng)根等均層次清楚地呈現(xiàn)屏幕上，安全性高，手術(shù)徹底。 2.特制的可曲性雙極射頻電極在手術(shù)在進行良好的止血，消融掉粘連神經(jīng)的組織，并創(chuàng)造一個清晰的視野，可以行纖維成型，椎間盤源性疼痛的神經(jīng)毀損。3.椎間孔鏡技術(shù)目的直接，病人術(shù)后即刻下地活動，口服抗生素即可?；颊邉?chuàng)傷小，痛苦少，住院時間短。二、椎間孔鏡適應(yīng)征1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的根性疼痛。2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)。3.經(jīng)嚴格保守治療無效。包括運用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進行性加重，則需要立即手術(shù)。4.沒有藥物濫用及心理疾病史。5.直腿抬高試驗陽性，彎腰困難。6.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進行徹底的影像學檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。三、椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢總結(jié) 1.微創(chuàng) 側(cè)方入路，避免后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性無影響。 2.目的直接 可摘除任何突出的椎間盤碎片。 3.適應(yīng)癥廣 能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄，椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。 4.創(chuàng)傷小 血栓形成和感染的幾率低；術(shù)后不會在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕而導(dǎo)致椎管和神經(jīng)的粘連。 5.安全性高 局部麻醉，術(shù)中能與病人互動，不傷及神經(jīng)和血管；基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低誤操作的風險。6.康復(fù)快 術(shù)后次日可下地活動，平均3-6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。7.病人滿意度高 立即緩解疼痛，大小便自理，護理簡單，口服抗生素即可，可行門診手術(shù)；皮膚切口僅7 mm，符合美學觀點。8.擴展范圍廣 運用新型生物材料可行人工髓核，人工椎間盤置換；結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)，可以微創(chuàng)方式完成脊柱滑脫與不穩(wěn)的融合及固定；此基礎(chǔ)平臺易于擴展至頸椎椎間盤內(nèi)窺鏡手術(shù)。

股骨頭缺血性壞死(Avascular Nerosis of the FemoralHead，ANFH)是由于多種原因所致股骨頭的血液循環(huán)障礙，即動脈灌注不足及靜脈回流受限，導(dǎo)致骨骼壞死，可伴隨骨內(nèi)壓升高。據(jù)可靠依據(jù)推測，我國需治療的ANFH患者在500～750萬，每年新發(fā)病例在15～20萬。非創(chuàng)傷性ANFH多發(fā)生在中青年，且常為多關(guān)節(jié)受累。國人以激素性和酒精性高達90%。外傷性ANFH多為股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)脫位后，導(dǎo)致股骨頭血供中斷，其發(fā)生率為20%～30%。若為頭下型、粉碎型骨折等不穩(wěn)定性骨折，股骨頭壞死率可高達84%。未經(jīng)有效治療約80%的ANFH在1～4年內(nèi)會發(fā)展到股骨頭塌陷和功能損毀。多數(shù)患者不得不行人工關(guān)節(jié)置換。但就目前水平中青年的關(guān)節(jié)置換的長期療效仍難預(yù)測，因此，尋求保存患者自身關(guān)節(jié)的有效治療（保頭治療）實有必要。ANFH的治療效果與病程密切相關(guān)，如果在早期小面積壞死時能夠及時明確診斷，采取積極治療措施，效果要優(yōu)于晚期大面積壞死。一旦明確診斷如果不采取積極有效的治療措施，病情進展將會發(fā)生股骨頭塌陷。常用的保守治療很難消除病因和控制病程的發(fā)展，而外科手術(shù)治療是一種重要措施，達到骨內(nèi)減壓、改善血供系統(tǒng)和力學支撐的目的。單純隨芯減壓是治療早期ANFH最常用方法，它可以降低股骨頭內(nèi)增高的壓力而減輕癥狀。短期效果為增加股骨頭血流，減輕疼痛，且通過鉆孔通道的血管長入，促使骨壞死區(qū)新生骨的爬行替代，適用于I期和II早期的ANFH病例。髓芯減壓結(jié)合游離骨塊(自體或異體)打壓植骨及吻合血管的骨移植等骨誘導(dǎo)材料植入。骨移植提供股骨頭結(jié)構(gòu)性支持，防止股骨頭在修復(fù)期出現(xiàn)塌陷。其中血管化骨移植期望賴以自身的血供系統(tǒng)，使移植骨塊一開始就成為活骨，加強壞死區(qū)骨的血供，改善病灶內(nèi)的血液循環(huán)，為骨修復(fù)與重建創(chuàng)造必要的條件。包括游離帶血管蒂的骨移植、血管化髂骨移植及游離帶血管的腓骨移植。游離帶血管蒂的腓骨移植被證明是成功的，但是如此大的手術(shù)也存在較多的并發(fā)癥。主要針對有癥狀的ANFH患者，年齡小于50歲，不伴有頭塌陷。而對于頭已有塌陷的患者是否適用仍有爭議。帶血管蒂的髂骨移植在骨壞死早期也獲得了滿意的效果，建議應(yīng)用于ANFH的Ⅱ期、Ⅲ期的早期 。髓芯減壓植骨+多孔鉭棒植入具有可靠和快速骨生長及降低應(yīng)力遮擋的特點，并具有良好的生物相容性。骨組織能很好的長入金屬鉭棒的空隙中，使骨骼和金屬鉭棒渾然一體，故稱為金屬骨小梁。它作為結(jié)構(gòu)性材料，對于將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，延緩股骨頭塌陷，推遲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間，又可避免帶血管的骨移植所帶來的病損，適用于受累范圍小于30％的I、II期患者。在國內(nèi)ANFH的保頭治療始終沒有一個標準或推薦的方法。目前骨內(nèi)減壓、力學支撐和血管植入等手術(shù)方法均未能解決重建血運的本質(zhì)問題。臨床上過于強調(diào)打壓植骨或/和金屬材料支撐來防止壞死區(qū)的塌陷，這種支撐無法阻斷壞死的進程，僅能起到暫時的防塌作用。美國Zimmer公司發(fā)明的多孔金屬鉭棒曾在中國熱火幾年，但是它的效果沒有宣傳和想象的那樣好。原因在于它的多孔結(jié)構(gòu)沒有符合引導(dǎo)血管和骨生長的需要，臨床結(jié)果表現(xiàn)出在有血運部成骨良好，而在壞死區(qū)無血管生長和骨形成，根本無法改變股骨頭塌陷和功能損毀。另外，通過植入血管或帶血管蒂的骨塊來改善血運的治療方法也未奏效，其原因是植入血管無回路而自動閉塞，同時壞死區(qū)無血管引導(dǎo)和再生的環(huán)境。綜上所述，ANFH的保頭治療關(guān)鍵在于壞死區(qū)的血管再生和重建血運，這樣一來有諸多的有待解決：1）如何能早期診斷和及時治療？2）如何能將骨內(nèi)減壓、改善血供和提供支撐三種治療目的揉合為一體？3）如何能有效地清除壞死骨和重建骨床以利于血管和骨組織長入？4）何種材料及其微結(jié)構(gòu)能適合引導(dǎo)血管和骨組織長入壞死區(qū)？5）應(yīng)用何種生物活性物質(zhì)來促使壞死區(qū)的血管和骨再生？上海貝奧路生物材料有限公司的研發(fā)團隊長期以來從事生物材料微結(jié)構(gòu)與生物效應(yīng)相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)材料的孔隙率和孔徑對骨形成有著明顯影響，尤其是孔內(nèi)連接起著決定性作用。他們研究發(fā)現(xiàn)材料的孔徑和內(nèi)連接經(jīng)對再生血管數(shù)量和管徑及長入深度有著明顯影響。而且創(chuàng)新具有知識產(chǎn)權(quán)的“可控性微結(jié)構(gòu)多孔生物陶瓷制作工藝”（發(fā)明專利：ZL02153079.3、ZL200710047210.6、ZL200510025002.7、ZL200610026058.9），它們既能精確控制制作多孔陶瓷的孔徑和內(nèi)連接徑，有能制作梯度多孔陶瓷和精確可控形態(tài)及大小。而且發(fā)明了清除壞死骨的“潛行刮刀”（ZL200910197369.5）。上海貝奧路公司創(chuàng)立《陶瓷棒微創(chuàng)手術(shù)治療股骨頭無菌性壞死》是一種全新的治療理念。植入陶瓷棒為血管及骨組織長入架起橋梁，使壞死區(qū)得到修復(fù)。同時也能達到清除死骨、骨內(nèi)減壓和支撐防塌作用。他們通過產(chǎn)學研結(jié)合形成一套微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、一套植入產(chǎn)品和一套相應(yīng)匹配手術(shù)。在治療的數(shù)百例患者收到很好的效果。 南通市第三人民醫(yī)院骨科，在李玉前主任的帶領(lǐng)下，開拓進取，引進上海貝奧路公司的陶瓷棒的微創(chuàng)技術(shù)，為廣大股骨頭無菌性壞死的患者帶來了福音，改手術(shù)最大程度上保留股骨頭的結(jié)構(gòu)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)較快，目前所治療患者，均取得滿意效果，歡迎廣大患者前來咨詢。