檢驗(yàn)科

當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、外傷或腫瘤時(shí)，可引起腦脊液性質(zhì)、成分和量的改變。腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷、療效及預(yù)后觀察都具有十分重要的意義。 一、一般性狀檢查 （一）顏色 正常腦脊液為無色透明的液體，在病理情況下可呈現(xiàn)出不同的顏色。 1.紅色 見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血，但需要與穿刺損傷導(dǎo)致的出血鑒別。 蛛網(wǎng)膜下腔出血：三管試驗(yàn)均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，鏡下多見皺縮紅細(xì)胞。 穿刺損傷出血：三管試驗(yàn)初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無色透明，離心后上清為透明水樣，鏡下紅細(xì)胞形態(tài)完整。注意：有時(shí)也可見到部分皺縮紅細(xì)胞，是由于腦脊液滲透壓較血漿高，當(dāng)血液與腦脊液混合時(shí)，紅細(xì)胞可發(fā)生皺縮。 2.黃色 （1）見于陳舊性出血，腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血后5-6小時(shí)紅細(xì)胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時(shí)明顯，3周后消失。 （2）腦脊髓腫瘤所致腦脊液滯留時(shí)，可呈黃色透明的膠凍狀。 （3）嚴(yán)重黃疸患者的腦脊液也可呈黃色。 3.米湯樣 見于各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎，由于白細(xì)胞增多所致。 4.綠色 主要見于綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌引起的腦膜炎。 5.褐色或黑色 見于侵犯腦膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素肉瘤。 （二）透明度 正常情況下，腦脊液清澈透明。當(dāng)腦脊液中含有較多的細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白等時(shí)，腦脊液可以出現(xiàn)不同程度的混濁。 1.化膿性腦膜炎：白細(xì)胞數(shù)大量增加，腦脊液呈白色膿性混濁。 2.結(jié)核性腦膜炎：白細(xì)胞數(shù)重度增加，腦脊液呈毛玻璃樣混濁。 3.病毒性腦膜炎、乙型腦炎、隱球菌性腦膜炎、腦腫瘤等病變時(shí)，可以沒有明顯的改變或微濁。 （三）凝固性 正常時(shí)腦脊液靜置24小時(shí)后不會(huì)形成薄膜或發(fā)生凝固。腦脊液形成薄膜或凝塊與其所含的蛋白質(zhì)，特別是纖維蛋白原的含量有關(guān)，當(dāng)?shù)鞍缀看笥?0 g/L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜或沉淀。病理狀態(tài)下，血腦屏障遭到破壞，通透性增加，血液中的纖維蛋白原進(jìn)入腦脊液，抽出的腦脊液靜置后可出現(xiàn)不同程度的凝固。 1. 結(jié)核性腦膜炎：腦脊液靜置12-24小時(shí)后，其表面有纖細(xì)的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片查結(jié)核分枝桿菌，陽性檢出率高。 2. 化膿性腦膜炎：腦脊液靜置1-2小時(shí)后，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀。 3.蛛網(wǎng)膜下腔梗阻或脊髓腫瘤時(shí)：梗阻遠(yuǎn)端的腦脊液中蛋白含量增多，放置后可呈黃色膠凍樣凝固。 二、生化檢查 （一）蛋白定性 腦脊液中的球蛋白與苯酚結(jié)合， 可形成不溶性蛋白鹽而下沉，產(chǎn)生白色渾濁或沉淀，稱為潘氏試驗(yàn)，又稱為蛋白定性試驗(yàn)。正常時(shí)多為陰性。腦組織和腦膜疾患時(shí)常呈陽性反應(yīng)，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、脊髓灰白質(zhì)炎、流行性腦炎、多發(fā)性硬化等。腦出血時(shí)多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，如外傷性血液混入腦脊液中，亦可呈陽性反應(yīng)。 陰性（-）：清晰透明，不顯霧狀。 極弱陽性（±）：微呈白霧狀，在黑色背景下才能看到。 弱陽性（+）：為灰白色云霧狀。 陽性（++）：為白色渾濁。 強(qiáng)陽性（+++）：為白色濃絮狀沉淀。 最強(qiáng)陽性（++++）：為白色凝塊。 （二）蛋白定量 腦脊液中的蛋白質(zhì)來源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5％，約為0.15-0.4 g/L。腦脊液蛋白含量與年齡有關(guān)，正常兒童腦脊液蛋白含量0.1-0.2 g/L，50歲以上者為0.3-0.4 g/L。一般而言，腦脊液總蛋白不超過0.4 g/L為正常范圍。 腦脊液中蛋白質(zhì)升高主要見于： 1. 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。焊腥緦?dǎo)致血腦屏障受損，血管通透性增加，大量血漿蛋白進(jìn)入腦脊液，見于腦膜炎(其中化膿性腦膜炎蛋白增多最明顯，結(jié)核性腦膜炎為中度增加，病毒性腦膜炎為輕度增加)、流行性乙型腦炎(蛋白輕度增加)。 2.出血性腦血管?。阂娪陲B內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3. 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及顱內(nèi)占位性病變引起腦脊液循環(huán)障礙：見于髓外腫瘤導(dǎo)致的椎管阻塞、腦腫瘤等。 腦脊液中蛋白減低多見于低蛋白血癥。 （三）葡萄糖含量 腦脊液中的葡萄糖主要來自血糖，含量約為血糖的60%， 其含量主要受血糖濃度、血腦屏障的通透性、腦脊液中糖被酵解的程度等方面的影響。正常腦脊液中葡萄糖濃度因年齡不同有所區(qū)別，成人正常為2.5-4.5 mmol/L。 腦脊液中葡萄糖減低主要見于： 1.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等，由于細(xì)菌或破壞的細(xì)胞釋放葡萄糖分解酶，使葡萄糖消耗，糖含量減低。其中化膿性腦膜炎糖下降最明顯，結(jié)核性腦膜炎糖減少不如化膿性腦膜炎顯著，出現(xiàn)在中晚期；病毒性腦膜炎葡萄糖多為正常。 2.顱內(nèi)腫瘤：癌細(xì)胞代謝活躍，可將葡萄糖迅速酵解。 3.各種原因引起的低血糖癥如胰島細(xì)胞瘤、糖尿病患者胰島素使用過量等均可致腦脊液糖含量降低。 腦脊液中葡萄糖升高見于： 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高。 2. 腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：其原因可能是血糖含量高于腦脊液糖的含量，血液進(jìn)入腦脊液，可使糖含量增高；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核，導(dǎo)致腦脊液糖含量增高。 3. 急性顱腦外傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、感染中毒性腦病、彌漫性腦軟化等，常累及丘腦下部，導(dǎo)致腎上腺素分泌增多，引起血糖增高，繼而腦脊液中葡萄糖增高。 4.糖尿病和高糖輸液時(shí)：患糖尿病時(shí)血糖增高，而腦脊液中葡萄糖也隨之增高。靜脈注射大量葡萄糖后，血糖和腦脊液中葡萄糖也增高。靜脈輸入葡萄糖后，血和腦脊液中葡萄糖的平衡約需1-2小時(shí)，對(duì)此類患者需同時(shí)測(cè)定血糖，以資對(duì)比。 5. 早產(chǎn)兒和新生兒因血腦屏障通透性較高，腦脊液中葡萄糖也可增高，并無病理意義。 （四）氯化物 腦脊液中蛋白質(zhì)的含量少，為了維持腦脊液和血漿滲透壓的平衡，腦脊液氯化物的含量約為血漿的1.2-1.3倍，成年人為120-132 mmol/L，兒童為111-123 mmol/L。 臨床中，腦脊液氯化物降低較有意義，往往與糖降低同步發(fā)生，見于： 1.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液氯化物顯著降低，常低于110 mmol/L，化膿性腦膜炎及真菌性腦膜炎時(shí)亦可降低，病毒性腦膜炎、乙型腦炎及脊髓灰質(zhì)炎基本正常。 2.低氯血癥時(shí)腦脊液氯化物含量減低，當(dāng)腦脊液氯化物低于85 mmol/L時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制，應(yīng)積極處理。 腦脊液氯化物含量增高可見于尿毒癥、呼吸性堿中毒等。 （五）酶學(xué)檢查 正常情況下，腦脊液中一些酶的含量是很低的，在某些疾病時(shí)其含量升高有一定意義。 腦脊液中乳酸脫氫酶升高可見于細(xì)菌性腦膜炎、腦積水、癲癇、癡呆、腦腫瘤、肌萎縮側(cè)索硬化等。細(xì)菌性腦膜炎時(shí)腦脊液的乳酸脫氫酶含量明顯增高，治療效果欠佳的化膿性腦膜炎腦脊液乳酸脫氫酶無明顯降低甚至進(jìn)一步增高，因此測(cè)定腦脊液乳酸脫氫酶的變化可作為判斷化膿性腦膜炎療效和預(yù)后的指標(biāo)。 三、細(xì)胞學(xué)檢查 正常人腦脊液中無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞，成人白細(xì)胞計(jì)數(shù)為：（0-8）×106/L，兒童為（0-15）×106/L，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，兩者之比約為7：3，偶見內(nèi)皮細(xì)胞。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)（10-50）×106/L為輕度增加，（50-100）×106/L為中度增加，200×106/L以上為顯著增高。 顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)增多見于： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。? （1）化膿性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)明顯增加，數(shù)千×106/L，以中性粒細(xì)胞為主。 （2）結(jié)核性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增加，不超過500×106/L，發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天后迅速下降轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在。 （3）病毒性腦炎、腦膜炎：細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主。 （4）新型隱球菌性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增高，以淋巴細(xì)胞為主。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾?。赫；蛏愿?，以淋巴細(xì)胞為主。 3.腦寄生蟲病時(shí)可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。 4.腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可見大量紅細(xì)胞和明顯的中性粒細(xì)胞增高，出血2-3天后可發(fā)現(xiàn)含有紅細(xì)胞和含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。 四、細(xì)菌學(xué)檢查 將腦脊液直接涂片或離心沉淀后取沉淀物制成薄膜涂片行革蘭染色及抗酸桿菌染色鏡檢。 1.懷疑為化膿性腦膜炎，做革蘭染色后鏡檢。 2.懷疑為結(jié)核性腦膜炎時(shí)，將腦脊液靜置24小時(shí)后若有薄膜形成，將此薄膜涂片做抗酸染色鏡檢。 3.懷疑為新型隱球菌性腦膜炎，做印度墨汁染色鏡檢。

【案例經(jīng)過】 盛夏午夜零點(diǎn)，筆者接到夜班的同事電話，說遇到一例非常特殊的病例：血液科一病人血液一離體瞬間就會(huì)有凝集顆粒，不論是否有抗凝劑！正因?yàn)榇瞬±奶厥?，因此血型也無法順利定出。這類情況本人也沒有遇到過，我們及時(shí)聯(lián)系血液科，了解病人的基本情況及相關(guān)診斷。同時(shí)又請(qǐng)教科里幾位老同志，他們工作幾十年也沒有遇到過類似病人。 筆者趕到血液科，親自抽取病人的血液，并注意觀察，血液一進(jìn)入抗凝劑里面，就開始看到細(xì)砂狀的凝集顆粒，充分混勻也沒有用，一分鐘后凝集顆粒開始增大，已經(jīng)形成了粗顆粒狀的凝集！回到科里，我取病人抗凝血用生理鹽水洗滌了三次，發(fā)現(xiàn)沒有多大變化，凝集仍然無法消除。血液科那邊電話也催得緊，病人血紅蛋白非常低，僅20g/L，病人已處于昏迷狀態(tài)，因無法給出正確的血型，病人無法輸血，情況緊急！ 難道是這種??？冷凝集血癥我們工作中也遇到過，一般主要在氣溫比較低的季節(jié)（例如冬天）容易發(fā)生，而這個(gè)氣溫高于35℃季節(jié)實(shí)在是罕見。筆者便開始做一系列的實(shí)驗(yàn)來求證。開始我將生理鹽水預(yù)熱到37℃，并在37℃恒溫的水浴箱里開始對(duì)血液進(jìn)行洗滌，三次洗滌后，凝集還是沒有消失。隨將水溫升高到43℃，恒溫水浴洗病人紅細(xì)胞，當(dāng)洗到第二次時(shí)，已經(jīng)可以明顯觀察到凝集消失很多，當(dāng)?shù)谌蜗礈旌笕庋垡呀?jīng)看不出凝集了，顯微鏡下觀察，凝集已經(jīng)消失。這時(shí)候，我用洗滌后的紅細(xì)胞進(jìn)行血型的正定型，患者血型為B型，Rh（D）“+”。但僅僅一個(gè)正定型我們還沒有十足把握，于是我用病人的血清進(jìn)行反定型，麻煩又出現(xiàn)了，分別加入A、B、O三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞后的試管和病人血清混合后，三個(gè)試管內(nèi)全部出現(xiàn)凝集。結(jié)果和正定型出來的結(jié)果完全不符合！于是，我們選定了冷吸收試驗(yàn)，將取正常人O型紅細(xì)胞和病人血清混合，置4℃冰箱內(nèi)冷藏，放置1個(gè)小時(shí)后，取出，輕輕混勻，離心，取血清進(jìn)行反定型。正確結(jié)果出來了。反定型血型和正定型血型完全符合。但交叉配血仍然配不上。咨詢血液中心的工作人員，他們也不贊同輸血，除非43℃恒溫進(jìn)行輸血。而保證這個(gè)溫度幾乎不可能。因?yàn)榻o不出一個(gè)很好的輸血方式，也沒有文獻(xiàn)報(bào)道如何輸血，因此經(jīng)過血液科醫(yī)生和我們討論，為了輸血的安全，最后決定暫不輸血。 【分析與心得】 1.冷凝集素是一種大分子IgM型自身抗體，它直接針對(duì)紅細(xì)胞I/i，Prl-3，Gd或Sa抗原，在血液循環(huán)中可與患者自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集，在體外也能與ABO系統(tǒng)各種血型的紅細(xì)胞發(fā)生凝集。正常人血清中的冷凝集素的效價(jià)在4℃時(shí)一般不超過1: 16，但在某些病理情況下（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、支原體肺炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、肝硬化及某些腫瘤患者等），冷凝集素的效價(jià)可異常增高而導(dǎo)致血型鑒定和交叉配血困難，影響輸血治療的及時(shí)進(jìn)行。后經(jīng)過臨床診斷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷得出是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，造成患者血液內(nèi)冷凝集素異常增高。 2.該病例從凌晨零點(diǎn)一直忙到近五點(diǎn)，但至少我們通過不同的方法及查閱資料，最終將病人的血型確定出來，也實(shí)屬不易。更何況，我們醫(yī)院也是第一次遇到這類病例，國內(nèi)報(bào)道此類病例也很少。但經(jīng)過自己和同事們的共同努力，找到了原因，自己也感到很欣慰。至少，自己對(duì)這種疾病已經(jīng)有所了解，增長了知識(shí)，以后遇到類似的疾病時(shí)就會(huì)從容應(yīng)對(duì)，也是一個(gè)難得的經(jīng)歷吧。 【經(jīng)典箴言】 檢以求證，驗(yàn)以求實(shí)！疑難血型鑒定要慎重！血液離體即發(fā)生紅細(xì)胞凝集，應(yīng)考慮存在高效價(jià)冷凝集素的可能。 注：本文已被收錄《檢驗(yàn)與臨床的溝通-案例分析200例》，人民衛(wèi)生出版社。

1.血常規(guī) 一般看病最常做的就是3大常規(guī)，這也是住院病歷里面必須的，特別是小孩子發(fā)燒感冒時(shí)，建議大家去醫(yī)院要自己要求驗(yàn)，看看是不是病毒感染，這樣可以避免醫(yī)生濫用抗生素。 血常規(guī)化驗(yàn)現(xiàn)在一般取指尖血（過去取耳垂末梢血），內(nèi)容包括血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及血小板計(jì)數(shù)，均用英文字首縮寫表示。 血紅蛋白(HGB)：正常值為120-150g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：正常值為4×109/L-10×109/L 其中中性白細(xì)胞（NEUT%）：正常時(shí)為0.5-0.7 淋巴細(xì)胞(LYM%)：正常時(shí)為0.2-0.4 嗜酸細(xì)胞(MXD%)：正常時(shí)為0-0.02 血小板(PLT)：正常值為100×109/L-300×109/L HCT 紅細(xì)胞平均體積（MCV）：正常值為82-92fL 平均血紅蛋白濃度（MCHc）：正常值為340-360g/L 臨床意義:如果HGB值低于120g/L，就說明有貧血存在，應(yīng)該進(jìn)一步檢查是什么性質(zhì)的貧血，如果HGB值高于160g/L，可能是因?yàn)榛加醒t蛋白增高癥或者血液被濃縮的緣故，WBC代表的白細(xì)胞是人體的防御系統(tǒng)的重要組成，相當(dāng)于國家的軍隊(duì)，共總數(shù)的增高（超過10×109/L）時(shí)，多表明有炎癥、感染存在，此時(shí)病人多有發(fā)熱癥狀，如果白細(xì)胞總數(shù)太高在（30-50）×109/L以上，病人是于少年兒童或年青人，伴有較嚴(yán)重的不能解釋的貧血，請(qǐng)不要掉以輕心，應(yīng)該進(jìn)一步做骨髓穿刺檢查，排除白血病的可能，白細(xì)胞總數(shù)低于4×109/L，可由接受放射線，病毒感染藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒等引起。中性白細(xì)胞比例增高多意味著感染（特別是細(xì)菌感染）存在，淋巴細(xì)胞增高多見于慢性疾病及長期接受放射線照射，嗜酸性白細(xì)胞增高時(shí)，往往說明體內(nèi)有過敏原存在引起的過敏，如寄生蟲（蛔蟲多見），過敏性炎癥，過敏反應(yīng)等。PLT減少時(shí)，可能會(huì)有出血，如血小板減少性紫癜等，增高時(shí)，說明血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）和血紅蛋白（HGB）減低，即可診為貧血。按紅細(xì)胞體積大小可分為巨細(xì)胞性貧血，小細(xì)胞性貧血和正細(xì)胞性貧血。MCV（紅細(xì)胞平均體積）和MCHC（平均血紅蛋白濃度）為主要分型依據(jù)。 2.尿常規(guī) 蛋白（PRO）：正常為陰性 尿糖（GLU）：正常陰性 紅細(xì)胞（RBC）：正常0-1/高倍 白細(xì)胞（LEU）：正常0-5/高倍 尿酸鹽結(jié)晶（NIT） 酮體（KET）：正常陰性 尿膽元（UBG）定性：弱陽性定量1-4mg/24h 膽紅質(zhì)（BIL）：正常陰性 尿潛血（ERY）：正常陰性 比重（SG）：正常1.018 臨床意義：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，LEU常為30～50個(gè)/高倍（正常值為陰性：neg）、PRO"+"（正常值為陰性：neg）。如同時(shí)伴有大量NIT，及ERY陽性（正常為neg）則提示為泌尿系統(tǒng)結(jié)石（繼發(fā)）；GLU"+～+++"要進(jìn)一步做空腹血糖或糖耐量試驗(yàn)檢查，確定是否有糖尿病存在。因糖尿病患者，更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)或其他部位感染。 3.血?dú)夂碗娊赓|(zhì)（血生化） 正常參考值 酸堿度（PH）7.35-7.45 二氧化碳分壓（PaCO2）35-45mmHg 氧分壓（PaO2）75-100mmHg 碳酸氫根離子（HCO3-）21.3-27.3mmol/L 鈉離子（Na+）136-146mmol/L 鉀離子（K+）3.5-5.5mmol/L 氯離子（Cl-）96-106mmol/L 臨床意義：電解質(zhì)紊亂可有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種情況。血PH（代表酸堿度）及HCO3-（碳酸氫根離子）增高，是堿中毒的標(biāo)志。堿中毒時(shí)呼吸中樞抑制，呼吸困難，血中CO2（二氧化碳）蓄積導(dǎo)致PaCO2(二氧化碳分壓)增高和PaO2(氧分壓)下降。 胃液中含有豐富的K+（鉀）、Cl-（氯）離子，頻繁的嘔吐造成K+和CL-的大量丟失，從而使血清K+、Cl-降低。堿中毒是代謝原因引起的，并非呼吸原因所致。同時(shí)伴有血清K+和CL-降低，故可診斷為代謝性（低鉀低氯）性堿中毒，需立即行補(bǔ)液治療，補(bǔ)充丟失的K+和CL-，并糾正堿中毒，避免病情進(jìn)一步變化，造成嚴(yán)重后果。 4.肝功能 項(xiàng)目單位正常參考值 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）IU/L(1～38) 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）IU/L(8～40) 堿性磷酸酶（ALP）IU/L(100～275) r-轉(zhuǎn)肽酶（GGT）IU/L(9～40) 總膽紅素（TBIL）umol/L(4～20) 直接膽紅素（DBIL）umol/L(0～7) 臨床意義：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALP（堿性磷酸酶）、GGT（r-轉(zhuǎn)肽酶）、檢測(cè)結(jié)果明顯增高，反映肝功能異常（損害），TBIL（總膽紅素）增高提示黃疸，由膽道梗阻所致。常見的原因有膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道腫瘤引起的膽道阻塞或胰頭腫瘤壓迫、侵犯膽總管所致。 5.乙肝2對(duì)半檢驗(yàn) 正常 表面抗原（HBsAg）陰性 表面抗體（抗-HBs）陰性或陽性 e抗原（HBeAg）陰性 抗-HBe陰性 核心抗體（抗-HBc）陰性 臨床意義：陽性這里指的是檢查乙型肝炎患者血清里的乙肝病毒抗原抗體，應(yīng)稱作乙型肝炎病毒感染的標(biāo)記物，由于有三種抗原及與它們相應(yīng)的三種抗體，核心抗原通常不檢測(cè)，因此只檢測(cè)二種抗原及三種抗體，二種抗原是表面抗原（HBsAg）、e抗原（HbeAg）；三種抗體則分別是表面抗體（抗-HBs）核心抗體（抗-HBc）及（抗-HBe）。查到HbsAg、HbeAg及抗-HBc即“大三陽”，而HbsAg、抗-Hbc及抗Hbe陽性即“小三陽”。 表面抗體即抗-HBs，它是乙型肝炎感染后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體。當(dāng)發(fā)現(xiàn)僅抗-HBs陽性時(shí)，有以下幾種可能：首先是處于急性乙肝的恢復(fù)期。抗-HBs常在HbsAg轉(zhuǎn)陰以后的一段時(shí)間出現(xiàn)，可持續(xù)多年；其次發(fā)現(xiàn)僅表面抗體陽性，而無既往明確的乙肝感染史，亦說明既往有過HBV的隱性感染，疾病已痊愈，病毒已被清除；最后就是接種乙肝疫苗的結(jié)果。接種乙肝疫苗的目的，就是希望產(chǎn)生保護(hù)性抗體，達(dá)到預(yù)防乙型肝炎的目的。 另外，一種較少見的暴發(fā)性肝炎發(fā)病時(shí)，由于機(jī)體免疫反應(yīng)很強(qiáng)烈，此時(shí)可以產(chǎn)生高滴度的表面抗體，但這種免疫亢進(jìn)可能損傷機(jī)體，帶來不良后果，發(fā)生大塊肝葉壞死導(dǎo)致肝衰竭。 對(duì)HBsAg攜帶者升學(xué)、就業(yè)、結(jié)婚等有什么限制？ 由于人們對(duì)HBsAg攜帶者的認(rèn)識(shí)不夠全面，以至一些HBsAg攜帶者中的青年在升學(xué)、就業(yè)、結(jié)婚、甚至出國等都發(fā)生了各式各樣的問題。其實(shí)有些問題并非那么嚴(yán)重。HBsAg攜帶者約占我國總?cè)丝诘?0％，他們中不乏有科學(xué)家、名演員和為國爭光的優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員。除了某些學(xué)業(yè)，如幼兒師范、護(hù)士、飲食服務(wù)行業(yè)等外，對(duì)升學(xué)、就業(yè)，甚至出國不應(yīng)有太多的限制。這是因?yàn)橐腋蔚膫魅局饕ㄟ^血液，偶而通過唾液、精液傳染，日常生活中一般接觸是不太可能傳染給別的人。至于結(jié)婚，只要對(duì)方抗HBs陽性，或HBsAg陽性，就不存在相互傳染的問題。如果對(duì)方乙肝標(biāo)志全部陰性，建議注射乙肝疫苗后再結(jié)婚。 “大三陽”的轉(zhuǎn)歸：當(dāng)“大三陽”患者的機(jī)體免疫功能被激活時(shí)，免疫系統(tǒng)能識(shí)別出乙肝病毒的抗原物質(zhì)和受病毒感染的肝細(xì)胞并出現(xiàn)清除病毒的反應(yīng)，這是機(jī)體的一種自身保護(hù)反應(yīng)。其結(jié)果是大量病毒被清除，而同時(shí)受感染的肝細(xì)胞也遭到破壞，轉(zhuǎn)氨酶升高，有時(shí)還會(huì)有膽紅素的升高(即黃疸)。但這種清除常常是不徹底的，對(duì)于非復(fù)制狀態(tài)的病毒常常不能殺死而呈潛伏狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒又重新開始復(fù)制，感染新的肝細(xì)胞，并導(dǎo)致新一輪的免疫攻擊。如此反復(fù)清除、破壞，再清除、再破壞的過程，就是慢性肝炎發(fā)展的過程。隨著血液中病毒的清除，血清中抗-HBe出現(xiàn)，HBeAg消失，也就從“大三陽”轉(zhuǎn)成了“小三陽”。由此可見，能從“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”，對(duì)大部分的乙型肝炎病人（感染變異病毒者除外）來說象征著體內(nèi)病毒復(fù)制的下降，病毒數(shù)量的減少，有時(shí)血液中甚至檢測(cè)不到病毒。 雖然“大三陽”或“小三陽”與肝臟損傷的嚴(yán)重程度不直接相關(guān)，但病毒減少時(shí)受感染的肝細(xì)胞會(huì)減少，免疫反應(yīng)和肝損傷也會(huì)減輕，因此我們?cè)谥委熤锌傁Ｍ軐ⅰ按笕枴鞭D(zhuǎn)成“小三陽”，使病毒的復(fù)制下降到最低水平，這樣對(duì)病人是十分有利的。 “大三陽”是否病情很重？ 乙肝三系陽性與肝損害是兩回事。表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗體（抗-HBc）陽性，俗稱大三陽，只能說明體內(nèi)存在乙肝病毒，而且病毒數(shù)量也較多，但不等于肝臟的炎癥和損害就重。肝臟有否損害及其程度簡單地判斷可以看肝功能的化驗(yàn)結(jié)果，更準(zhǔn)確的判斷應(yīng)該做肝穿刺。 “小三陽”與乙肝病毒攜帶者之間的關(guān)系 “小三陽”者中，平時(shí)無肝炎癥狀，肝功也一直正常的人，也被稱為乙肝病毒攜帶者。 據(jù)估計(jì)，全世界攜帶有乙肝病毒的人群約有2.15億人，我國約有1.2億左右，北京市約有60多萬。攜帶乙肝病毒的人群是乙型肝炎病毒賴以持續(xù)生存的宿主，對(duì)于乙型肝炎的傳播和發(fā)病起著重要作用，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。無癥狀HBsAg攜帶者并非真正意義上的“健康人”，這些人體內(nèi)有病毒存在，因此有傳染他人的可能性。因此HBsAg攜帶者不得獻(xiàn)血，要注意個(gè)人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不與他人混用洗漱用品。與攜帶乙肝病毒的人群密切接觸時(shí)，要及時(shí)注射乙肝疫苗，防患于未然。 HBsAg和HBeAg能否轉(zhuǎn)陰？ 急性乙型肝炎患者表面抗原和e抗原的陰轉(zhuǎn)可能性很大；但慢性肝炎和攜帶者的HBSAg轉(zhuǎn)陰是很少了，年轉(zhuǎn)陰率僅為1－2％?，F(xiàn)有的藥物也沒有能使它消失的。至于HBeAg，隨著時(shí)間的推移，至少有50％以上的人將會(huì)陰轉(zhuǎn)，并產(chǎn)生抗一HBe。現(xiàn)有的抗病毒藥物，如干擾素、法昔洛韋等都有可有使e抗原轉(zhuǎn)陰。HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe是潛伏感染的證據(jù)，表示病毒復(fù)制不活躍。乙型肝炎只有當(dāng)出現(xiàn)表面抗體（抗一HBS）陽性時(shí)，才可被認(rèn)為病毒基本消滅或完全消滅。 HBsAg和HBV婦女生育時(shí)有何危險(xiǎn)？ 危險(xiǎn)可概括為以下幾點(diǎn)： 1.最大的危險(xiǎn)是將乙型肝炎病毒傳染給新生兒，但對(duì)于HB砒攜帶者和慢性HBV攜帶者傳染給新生兒的機(jī)會(huì)不一樣。有文獻(xiàn)報(bào)道，HBs地及HB毗雙陽性母親娩出的嬰兒在圍產(chǎn)期感染HBV的可能性為70％～叨嘰，而HBs純單陽性的母親娩出的嬰兒在圍產(chǎn)期感染的可能性只有30％。凡圍產(chǎn)期感染者6％-95%將發(fā)展成為慢性HBV攜帶者；幼兒期感染的則有30呢將成為慢性攜帶者，而成人感染后成為慢性攜帶者的比例僅占5％～10％。這充分說明，新生兒期和嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒是最危險(xiǎn)的。 2.如果患者真正是一個(gè)慢性HBsAg或HBV攜帶者，也就是說，她不是隱匿進(jìn)展的慢性肝炎。肝炎后肝硬化，則妊娠經(jīng)過會(huì)和健康婦女無大區(qū)別，如果是肝功能代償良好的慢性肝炎或肝炎后肝硬化，其妊娠后有可能發(fā)生肝功能的損害，ALT升高，甚至出現(xiàn)黃疸，在生育時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)，例如發(fā)生產(chǎn)后大出血等。 3.對(duì)于胎兒來說，在妊娠早期，有可能發(fā)生流產(chǎn)；在妊娠晚期，有可能發(fā)生胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等；在生產(chǎn)時(shí)可能生胎兒宮內(nèi)息等。以上的一些“情況也是病理上能診斷為慢性肝炎的患者發(fā)生的可能性較大，而真正的攜帶者發(fā)生的機(jī)率很小。 表抗陽性者如何正確對(duì)待生育？ 因?yàn)镠BV可能通過父－嬰、母－嬰途徑傳播，為了優(yōu)生優(yōu)育，應(yīng)慎重對(duì)待生育問題。 夫妻如有一方為HBsAg陽性且HBeAg陽性或HBV－DNA陽性時(shí)，傳染性較強(qiáng)，精液或乳頭、陰道的分泌物可能具有傳染性，故此時(shí)不宜懷孕，應(yīng)積極進(jìn)行治療，等待HBeAg或HBV－DNA陰轉(zhuǎn)后，再考慮懷孕。如對(duì)方存在有抗－HBs，說明有免疫力，此時(shí)可以考慮生育。但懷孕期間應(yīng)注射高效價(jià)免疫球蛋白，且嬰兒出生后按時(shí)接種乙肝疫苗及注射高效價(jià)免疫球蛋白，這樣可阻斷母－嬰傳播。如果對(duì)方抗－HBs為陰性，則說明易感染乙肝病毒，需及時(shí)注射乙肝疫苗，待產(chǎn)生足夠的抗－HBs時(shí)再考慮生育問題。 6.血脂檢查 正常參考值 甘油三脂（TG）0.4-1.86mmol/L 總膽固醇（TC）3.89-6.48mmol/L 低密度脂蛋白（LDLC）0-4.14mmol/L 高密度脂蛋白（HDLC）1.04-1.74mmol/L 如果血清總膽汁固醇達(dá)到或超過5.72mmol/L，甘油三酯達(dá)到或超過1.70mmol/L，則可以分別診斷為“高膽固醇血癥”和“高甘油三酯血癥”；兩者均異常升高則稱“混合型高脂血癥”高密度脂蛋白膽固醇如果低于0.91mmol/L（35mg/dl）也屬血脂代謝紊亂，稱為“低高密度脂蛋白血癥”。 冠心病的危險(xiǎn)因素 高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一。冠心病患者血清總膽固醇多數(shù)在5.0-6.5mmol/L，血清總膽固醇在4.5mmol/L以下者冠心病發(fā)生的可能性越大，它每降低1%，冠心病的危險(xiǎn)性可減少2%。 研究顯示，高甘油三脂也是冠心病的危險(xiǎn)因素。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高甘油三脂水平，但大部分血清甘油三脂升高是代謝綜合癥所致。 低密度脂蛋白膽固醇血癥也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。血清高密度脂蛋白膽固醇水平越低，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性越大。 低密度脂蛋白膽固醇屬于致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。眾多研究提示，低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病的主要原因，采取降低低密度脂蛋白的治療，能降低40%的近期心臟病危險(xiǎn)。 7.糖尿病檢查 糖尿病，是內(nèi)分泌代謝疾病中的常見病及多發(fā)病。其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年增加，可以列為繼心腦血管病、惡性腫瘤病之后的第三大疾病。由于糖尿病還會(huì)引起多種慢性并發(fā)癥，這種并發(fā)癥死亡率相對(duì)高升，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康；所以，對(duì)糖尿病的檢測(cè)是重要環(huán)節(jié)，達(dá)到早診斷、早治療。 糖尿病的檢測(cè)主要通過對(duì)血中葡萄糖及尿糖含量的測(cè)定。 尿糖： （1）尿糖定性試驗(yàn)：尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索，但輕度糖尿病患者空腹或飯前可呈陰性，飯后尿糖常陽性，故可查飯后2小時(shí)尿糖；老年糖尿病患者尿糖檢查均可陰性。 （2）尿糖定量測(cè)定：24小時(shí)尿糖定量測(cè)定可觀察糖尿病的治療效果。 血糖：如空腹血糖濃度屢次達(dá)到或超過126mg/dl（7.0mmol/l），提示糖尿病。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：對(duì)有糖尿病可疑，而空腹及飯后血糖正常或輕度升高，不能作出肯定診斷者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。方法：清晨空腹抽血，然后口服100克（近年國外多采用75克）葡萄糖，服后分別測(cè)定1／2、1、2、3小時(shí)的血糖濃度，以及空腹血糖濃度?？崭寡恰?25mg/dl，1／2小時(shí)≥200mg/dl，1小時(shí)≥190mg/dl，2小時(shí)≥150mg/dl，3小時(shí)≥125mg/dl，列為異常；凡空腹、1／2或1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)四次中有3次超過此標(biāo)準(zhǔn)，則為糖尿，若二次達(dá)到或超標(biāo)為糖耐量正常。 糖化血紅蛋白測(cè)定：正常人外周血糖化血紅蛋白含量為血紅蛋白總量的4-6%，在未控制的糖尿病患者其含量較正常高2－4倍；當(dāng)糖尿病控制后2個(gè)月可降低至正?；蚪咏＃凰?，糖化血紅蛋白測(cè)定可反應(yīng)近2－3個(gè)月內(nèi)血糖總的變化，有助于判斷糖尿病控制程度 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.隨機(jī)診斷凡具有糖尿病典型癥狀如"三多一少"或酮癥，一日中任何時(shí)候血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，經(jīng)重復(fù)一次檢查無誤即可診斷糖尿病。 2.空腹血糖診斷空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)為正常；空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)－6.9mmol/L(125mg/dl)空腹血糖受損（IFG）；空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病。 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常；空腹血糖<7.0mmol/L，同時(shí)餐后兩小時(shí)血糖7.8mmol/L－11.0mmol/L為糖耐量受損，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L為糖尿病。 8.新生兒高膽紅素血癥的診斷 對(duì)于不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，35-36w/2000-2500g的早產(chǎn)兒進(jìn)行光療的標(biāo)準(zhǔn)是： A.24小時(shí)內(nèi)血清膽紅素水平≥5mg/dl B.24小時(shí)內(nèi)血清膽紅素水平≥7mg/dl 非溶血性高膽紅素血癥的診斷 測(cè)定血清膽紅素水平是診斷新生兒高膽紅素血癥的重要指標(biāo)。在生后的最初4-5天，大多數(shù)新生兒都有一個(gè)血清膽紅素上升的高峰時(shí)期，從出生時(shí)臍血膽紅素26μmol/L(1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L(6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人。成人膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細(xì)血管豐富，膽紅素>86-120μmol/L(5-7mg/dl)才出現(xiàn)黃疸。 觀察和檢測(cè)新生兒黃疸應(yīng)每天在適當(dāng)自然光線下觀察裸體的新生兒，在大多數(shù)病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面，如：前額，胸前，或大腿等，主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色。 利用皮膚反射可以使用經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀作為在嬰兒室評(píng)估臨床黃疸程度的另一種方法。經(jīng)皮測(cè)膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關(guān)性，標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和設(shè)備可用于對(duì)高膽紅素血癥的篩查。經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀與血清膽紅素的相關(guān)性在白種人比非白種人更好。 臨床觀察和經(jīng)皮測(cè)膽紅素都證實(shí)足月兒皮膚黃疸從面部開始向下進(jìn)展，在膽紅素水平6-8mg/dl時(shí)可以觀察到鞏膜和面部的黃疸，137-171μmol/L(8-10mg/dl)時(shí)肩部和軀干出現(xiàn)黃疸，下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L(10-12mg/dl)水平?？吹饺睃S疸估計(jì)血清膽紅素在205-256μmol/L(12-15mg/dl)水平。雖然這僅僅是最粗略的評(píng)估，用于每天新生兒黃疸的觀察，常常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)進(jìn)展中的高膽紅素血癥。有利于早期發(fā)現(xiàn)，診斷并給與干預(yù)和追蹤。在生后第一天觀察到異常的黃疸，需要及時(shí)評(píng)估和追蹤。在生后第3-4天或在出院時(shí)，表現(xiàn)輕微的黃疸，其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒，一般情況良好，可以不干預(yù)。但有必要教給家長如何觀察新生兒黃疸。 除了需要實(shí)驗(yàn)室測(cè)定總膽紅素和直接膽紅素(結(jié)合膽紅素)外,臨床上對(duì)高膽紅素血癥應(yīng)做出全面的檢查，包括腹部觸診，回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，抗體的滴度和Coomb試驗(yàn)的結(jié)果以及新生兒的家族史、兄弟姐妹或親屬在兒童時(shí)期的黃疸病史。 新生兒溶血病的診斷 Rh血型不合的溶血：Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一，也是足月兒核黃疸的常見病因。北美婦女中16%是Rh陰性，大多數(shù)D抗原陰性。在我國Rh溶血相對(duì)少見。在分娩第一個(gè)Rh陽性的新生兒因胎盤出血，母親曾有Rh陽性胎兒流產(chǎn)時(shí)，Rh陰性母親接受了小量的Rh陽性胎兒細(xì)胞的輸血。當(dāng)這些Rh陽性細(xì)胞進(jìn)入Rh陰性的母親循環(huán)后，母親的免疫系統(tǒng)對(duì)外來的Rh陽性紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生抗體。后者暴露于Rh陽性胎兒細(xì)胞，在以后的任何一次Rh陽性胎兒的妊娠中，或在同一次妊娠有胎兒細(xì)胞經(jīng)過胎盤時(shí)，都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽性的IgG抗體再經(jīng)過胎盤到胎兒，破壞Rh陽性胎兒的紅細(xì)胞。由于母親抗體增加，胎兒紅細(xì)胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識(shí)別就在血管內(nèi)外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會(huì)進(jìn)一步溶血和產(chǎn)生宮內(nèi)高膽紅素血癥。嚴(yán)重的病例，宮內(nèi)貧血嚴(yán)重以至于造成高心輸出量的心衰，全身水腫，水腫的胎兒可以從超聲觀察到 可以用測(cè)量Rh的抗體滴度來監(jiān)測(cè)Rh陰性母親的妊娠經(jīng)過，超聲監(jiān)測(cè)可探及肝脾腫大和周圍水腫，并可用經(jīng)腹壁羊水穿刺檢測(cè)膽紅素在羊水中的存在。羊水中膽紅素的增加，特別是結(jié)合超聲證實(shí)肝脾腫大或水腫，提示預(yù)后危重，需要在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁輸注紅細(xì)胞，如果胎兒接近足月應(yīng)盡快結(jié)束妊娠。 ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更為常見，但經(jīng)過良好。幾乎所有的病例，母親血型是O型，新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩時(shí)被動(dòng)地輸送到嬰兒。隨著脾臟對(duì)抗原抗體復(fù)合物識(shí)別和排斥，胎兒早期快速的溶血。因?yàn)樘好堪賯€(gè)紅細(xì)胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點(diǎn)（相比成人15000-20000）。抗體對(duì)胎兒細(xì)胞不易粘附，且不被完全破壞?？乖贵w在胎兒細(xì)胞上的附著點(diǎn)數(shù)量較少，可使直接Coomb試驗(yàn)弱陽性或甚至陰性。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合，只有少數(shù)（10-15%）新生兒有Coomb試驗(yàn)陽性。在尚無陽性抗體結(jié)果時(shí)，不能證實(shí)新生兒溶血的診斷。因?yàn)椴皇撬械腁BO血型不合都會(huì)導(dǎo)致新生兒溶血，確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)的陽性結(jié)果。 總之，所有母親在產(chǎn)前和住院分娩前應(yīng)做ABO血型和Rh血型的檢查，如果母親Rh性陰性，還應(yīng)測(cè)定Rh抗體的滴度，以決定產(chǎn)時(shí)的經(jīng)過及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的緊急處理。假如母親的血型是O型或是Rh陰性，新生兒應(yīng)該檢查ABO血型和Rh血型；血型不合者，應(yīng)進(jìn)行抗體的篩查，除抗人球蛋白直接試驗(yàn)（Coombs）外，血清中游離抗體測(cè)定試驗(yàn)陽性表明新生兒體內(nèi)已有存在抗體，并不一定致敏，不能作為診斷依據(jù)，而抗體釋放試驗(yàn)證實(shí)新生兒紅細(xì)胞已經(jīng)致敏，診斷成立。 懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血，除了血清膽紅素測(cè)定外，還應(yīng)檢查血色素、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)。對(duì)于高度懷疑Rh溶血的病例，生后立即做臍血標(biāo)本血色素、紅細(xì)胞壓積和膽紅素的測(cè)定。對(duì)可疑ABO溶血的病例，不一定要做臍血的檢查，因?yàn)锳BO溶血很少引起出生時(shí)明顯的黃疸和貧血。 高膽紅素血癥的預(yù)測(cè) 臨床上可以用首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度，推測(cè)可能的臨床經(jīng)過和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲。例如，對(duì)于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d(5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h(0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可見的黃疸或生后的48小時(shí)內(nèi)膽紅素水平≥171μmol/L(10mg/dl)，膽紅素增加的速度超過正常范圍，就有可能潛在著某些病理的因素。評(píng)估膽紅素的增長速度，可以估計(jì)在下一個(gè)12-24小時(shí)膽紅素可能的水平。大多數(shù)病例，如果新生兒在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)觀察黃疸明顯，測(cè)定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且膽紅素的增長速度超過3.24μmol/L.h(0.2mg/dl.h),應(yīng)每8小時(shí)重復(fù)測(cè)定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)給予治療。在這段時(shí)間中，如果不能肯定為生理性黃疸，臨床上可根據(jù)最初膽紅素水平及增長情況，做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查并對(duì)潛在病因進(jìn)行分析診斷。 呼氣末一氧化碳（end-tidalCOcorrectedforambientCOETCOc）是監(jiān)測(cè)內(nèi)源性CO產(chǎn)生的很好的指標(biāo)。從衰老的紅細(xì)胞和血紅素蛋白產(chǎn)生的血紅素，經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉(zhuǎn)化成膽綠素的過程中釋放CO，每代謝一個(gè)克分子的亞鐵血紅素就會(huì)產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對(duì)嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測(cè)內(nèi)源性CO的生成可以更直觀的預(yù)測(cè)血清膽紅素的生成。 另外，由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現(xiàn)高膽紅素血癥。診斷需要測(cè)定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的幾天或幾周里，直接膽紅素持續(xù)增加，應(yīng)該懷疑并需要鑒別診斷。原則上講，所有新生兒膽紅素測(cè)定應(yīng)該包括總膽紅素和直接膽紅素?？焖傥⒘垦荒軠y(cè)定總膽紅素，適用于追蹤，若有條件也應(yīng)測(cè)定直接膽紅素。 9.宮頸檢查 陰道一宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查 通過采取陰道或?qū)m頸分泌物，獲得脫落細(xì)胞后進(jìn)行涂片染色，再通過人工觀察或通過計(jì)算機(jī)掃描分析來檢查陰道或?qū)m頸的細(xì)胞形態(tài)，其目的在于發(fā)現(xiàn)和診斷子宮頸癌、子宮頸內(nèi)膜癌極其癌的前期變化，發(fā)現(xiàn)和診斷人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒感染，發(fā)現(xiàn)和診斷如滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等微生物感染，測(cè)定卵巢功能。 [英文縮寫]C片、V片、CCI、TCT [參考值]正常范圍，無異常發(fā)現(xiàn) 臨床意義： 1.發(fā)現(xiàn)和確診滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等微生物感染，根據(jù)診斷對(duì)癥治療。 2.可發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒感染。 3.根據(jù)細(xì)胞形態(tài)發(fā)生輕度異常變化，建議定期復(fù)查。發(fā)現(xiàn)非典型鱗狀上皮細(xì)胞或非典型腺性上皮細(xì)胞，其來源和性質(zhì)無法確定時(shí)，建議做進(jìn)一步檢查。 5.發(fā)現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)中度到重度形態(tài)異常，建議做陰道鏡檢查。 6.發(fā)現(xiàn)原位癌或癌。 7.測(cè)定卵巢功能水平，用數(shù)字表示各層細(xì)胞所占百分比的多少。根據(jù)不同的臨床情況和年齡的不同、月經(jīng)周期的不同階段，由臨床醫(yī)師判斷是否處于正常范圍。 ［要求］做此項(xiàng)檢查應(yīng)該避開月經(jīng)周期。