肝癌介入治療及管理規(guī)范
肝癌在我國(guó)發(fā)病率較高，發(fā)現(xiàn)大多為中晚期，能夠外科手術(shù)切除的患者不多，我國(guó)自80年代以來(lái)開(kāi)展肝癌的介入治療取得了良好的效果，目前已被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)療法的首選方法。因此肝癌的介入治療在全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍地開(kāi)花，但由于水平參差不齊，操作不規(guī)范，嚴(yán)重影響了患者的療效。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院周康榮教授等以規(guī)范化綜合介入治療方案，將中晚期肝癌患者介入治療5年生存率從原先的7％提高到21.2％。由此可見(jiàn)規(guī)范化治療及管理的重要性。特此制定肝癌介入治療及管理規(guī)范。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求：1.二級(jí)甲等以上醫(yī)院。2.配備獨(dú)立介入手術(shù)室。3.有條件醫(yī)院可設(shè)立介入病房。（二）介入手術(shù)室要求：1.符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。2.配備500mA以上醫(yī)用診斷X線(xiàn)機(jī)，附帶影像增強(qiáng)器或DSA(血管數(shù)字減影)系統(tǒng)。 3. 有存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記保管。 4.存放必要的急救藥品。 5. 配備心電監(jiān)護(hù)儀，建立有氧通道。（三）人員基本要求： 1.具有5年以上從事放射診斷或肝癌診療經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師，具備一定的急救基礎(chǔ)，并在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)3級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修或正規(guī)培訓(xùn)人員方可獨(dú)立開(kāi)展工作。 2.經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)并具有大型X機(jī)上崗證的技術(shù)人員。 3.具有5年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并在3級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或培訓(xùn)的護(hù)士。（四）肝癌介入治療操作程序：4.1.肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。 1. 肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌； ②肝功能較差或難以超選擇性插管者；③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。 2. HAI禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證 對(duì)于全身情況衰竭者,肝功能?chē)?yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞<3000者,應(yīng)禁用。 3. 肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 ① 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移； ②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%；③小肝癌；④外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤控制疼痛,出血及動(dòng)靜脈瘺； ⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。 4. HAE 禁忌證 ①肝功能?chē)?yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child C級(jí)； ②門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者； ③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細(xì)胞<3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；⑦全身情況衰竭者。4.2.術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。2.依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案，根據(jù)影像檢查、患者個(gè)體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書(shū)。3.穿刺部位備皮。4.術(shù)前6小時(shí)禁食。5.術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG肌注。6.器材的準(zhǔn)備并仔細(xì)檢查。7.介入手術(shù)室、器材及人員消毒。4.3.操作程序：1.肝動(dòng)脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影。如經(jīng)股動(dòng)脈插管難以達(dá)到靶動(dòng)脈或需埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管。造影圖像采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。對(duì)比影像片仔細(xì)觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動(dòng)脈或肝腫瘤供血?jiǎng)用}，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時(shí)觀察有無(wú)動(dòng)靜脈瘺。2.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物?；熕幬飸?yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至150-200ml,注入時(shí)應(yīng)緩慢，灌注時(shí)間不少于15-20min。3.肝動(dòng)脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過(guò)30ml。仔細(xì)觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當(dāng)出現(xiàn)血管鑄型時(shí)應(yīng)停止注入。此時(shí)可再用明膠海綿碎片對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}或次級(jí)主干進(jìn)行中央性栓塞。如伴有肝動(dòng)靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動(dòng)脈主干閉塞，但肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動(dòng)脈形成，造成再次栓塞困難。4.栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解栓塞情況，滿(mǎn)意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10-15min，局部加壓包扎。向家屬交代注意事項(xiàng)，由主治醫(yī)生護(hù)送至病房。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，臥床8-12h，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。及時(shí)完成手術(shù)記錄。5.注意事項(xiàng)：合理使用微導(dǎo)管，減輕患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于瘤體過(guò)大者，達(dá)到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過(guò)量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過(guò)程中，患者反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥治療后仍不能緩解，也應(yīng)停止治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進(jìn)行，防止誤栓。6.隨訪(fǎng)及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔。原則上治療間隔不少于一個(gè)月，以利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。（五）肝癌的規(guī)范化介入治療及管理不僅提高了肝癌患者的治療效果，減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故，更有利于介入診療的發(fā)展及推廣，更好的為廣大患者服務(wù)。
