肝癌介入治療及管理規(guī)范
肝癌在我國發(fā)病率較高，發(fā)現(xiàn)大多為中晚期，能夠外科手術(shù)切除的患者不多，我國自80年代以來開展肝癌的介入治療取得了良好的效果，目前已被公認為肝癌非手術(shù)療法的首選方法。因此肝癌的介入治療在全國各地醫(yī)療機構(gòu)遍地開花，但由于水平參差不齊，操作不規(guī)范，嚴重影響了患者的療效。復旦大學中山醫(yī)院周康榮教授等以規(guī)范化綜合介入治療方案，將中晚期肝癌患者介入治療5年生存率從原先的7％提高到21.2％。由此可見規(guī)范化治療及管理的重要性。特此制定肝癌介入治療及管理規(guī)范。（一）醫(yī)療機構(gòu)基本要求：1.二級甲等以上醫(yī)院。2.配備獨立介入手術(shù)室。3.有條件醫(yī)院可設立介入病房。（二）介入手術(shù)室要求：1.符合放射防護及無菌操作條件。2.配備500mA以上醫(yī)用診斷X線機，附帶影像增強器或DSA(血管數(shù)字減影)系統(tǒng)。 3. 有存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負責登記保管。 4.存放必要的急救藥品。 5. 配備心電監(jiān)護儀，建立有氧通道。（三）人員基本要求： 1.具有5年以上從事放射診斷或肝癌診療經(jīng)驗的中級職稱以上醫(yī)師，具備一定的急救基礎，并在國內(nèi)或省內(nèi)3級甲等醫(yī)院進修或正規(guī)培訓人員方可獨立開展工作。 2.經(jīng)過正規(guī)培訓并具有大型X機上崗證的技術(shù)人員。 3.具有5年以上護理經(jīng)驗并在3級醫(yī)院進修或培訓的護士。（四）肝癌介入治療操作程序：4.1.肝癌介入治療的適應癥及禁忌癥。 1. 肝動脈化療(HAI)適應證①失去手術(shù)機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌； ②肝功能較差或難以超選擇性插管者；③肝癌手術(shù)后復發(fā)或術(shù)后預防性肝動脈灌注化療。 2. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者,肝功能嚴重障礙,大量腹水,嚴重黃疸白細胞<3000者,應禁用。 3. 肝動脈栓塞(HAE)適應證 ① 肝腫瘤切除術(shù)前應用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移； ②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%；③小肝癌；④外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復發(fā)者；⑤控制疼痛,出血及動靜脈瘺； ⑥肝癌切除術(shù)后的預防性肝動脈化療栓塞術(shù)。 4. HAE 禁忌證 ①肝功能嚴重障礙,如:嚴重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child C級； ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者； ③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細胞<3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；⑦全身情況衰竭者。4.2.術(shù)前準備1.術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。2.依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案，根據(jù)影像檢查、患者個體情況及組織學分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書。3.穿刺部位備皮。4.術(shù)前6小時禁食。5.術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG肌注。6.器材的準備并仔細檢查。7.介入手術(shù)室、器材及人員消毒。4.3.操作程序：1.肝動脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影。如經(jīng)股動脈插管難以達到靶動脈或需埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動脈穿刺插管。造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。對比影像片仔細觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、胃左動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈及右腎動脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時觀察有無動靜脈瘺。2.灌注化療：仔細分析造影表現(xiàn)，將導管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物。化療藥物應依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至150-200ml,注入時應緩慢，灌注時間不少于15-20min。3.肝動脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。仔細觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當出現(xiàn)血管鑄型時應停止注入。此時可再用明膠海綿碎片對腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。如伴有肝動靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈-門靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動脈形成，造成再次栓塞困難。4.栓塞后再次肝動脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點壓迫止血10-15min，局部加壓包扎。向家屬交代注意事項，由主治醫(yī)生護送至病房。穿刺側(cè)肢體制動，臥床8-12h，觀察生命體征、穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術(shù)記錄。5.注意事項：合理使用微導管，減輕患者負擔。對于瘤體過大者，達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應過量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反應嚴重，經(jīng)對癥治療后仍不能緩解，也應停止治療。碘油的注入應始終在透視監(jiān)視下進行，防止誤栓。6.隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時間及經(jīng)驗總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔。原則上治療間隔不少于一個月，以利于肝功能的恢復。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。（五）肝癌的規(guī)范化介入治療及管理不僅提高了肝癌患者的治療效果，減少了醫(yī)療差錯事故，更有利于介入診療的發(fā)展及推廣，更好的為廣大患者服務。
