成都市武警醫(yī)院

帶狀皰疹是侵犯皮膚和痛覺神經(jīng)的水痘-帶狀皰疹病毒感染引起。一般情況，帶狀皰疹經(jīng)過抗病毒、止痛、神經(jīng)修復等綜合治療，會很快完全恢復。 帶狀皰疹病毒只有人是宿主沒有其他的中間宿主，這個病毒在人體內(nèi)可以長時間存在，在沒有病毒活動的時候不會引起任何癥狀。 帶狀皰疹臨床癥狀最常見的是兩大部分:第一部分是大家熟悉的皮膚帶狀皰疹。在皮膚表面出現(xiàn)皮疹，包括紅色皮疹，甚至水皰，血泡，經(jīng)過正確的處理，一般持續(xù)一周或兩周就痊愈。第二部分的癥狀自然就是神經(jīng)疼痛。根據(jù)神經(jīng)的分布規(guī)律，帶狀皰疹的疼痛就部位是與神經(jīng)分布相同。常常是時間不等的搔癢，針扎樣疼痛，刀割樣疼痛和燒灼樣疼痛。最短的時間可能是1秒鐘左右的瞬間而過的最長的時間可能是永久持續(xù)性的。我們常常在臨床中看見病人捂著頭面部，常常是持續(xù)性帶狀皰疹后遺癥痛，怕吹冷風激發(fā)。 帶狀皰疹的感染主要分皮膚表現(xiàn)和神經(jīng)痛的表現(xiàn)。皰疹在全身各處都可見到。常見的部位在膝蓋俗稱蛇纏腰或者纏腰丹，發(fā)生與面部三叉神經(jīng)，面神經(jīng)也多見。有的病人沒有出現(xiàn)皮疹而出現(xiàn)了局部的疼痛。根據(jù)疼痛的性質(zhì)，可以判斷為神經(jīng)痛那么這種情況，有的醫(yī)生診斷為隱性帶狀皰疹疼痛，主要包括兩方面的問題，沒有早期皮疹，而神經(jīng)炎發(fā)生疼痛，常常被人忽略耽誤治療。 帶狀皰疹感染引起的神經(jīng)痛的程度是不同的，有的人，表現(xiàn)為一過性的癢， 一過性的輕度刺痛，陣發(fā)性的疼痛和燒灼感，嚴重的時候，會出現(xiàn)難以忍受的劇烈的燒灼樣的刀割樣的持續(xù)疼痛。 帶狀皰疹病毒廣泛存在于，我們的正常人體中，只有那些抵抗力低下的人才會感染帶狀皰疹病毒。帶狀皰疹病毒是一種是痛覺神經(jīng)纖維的特殊病毒，一旦感染就容易引起比較劇烈的疼痛，另一方面可以出現(xiàn)皮疹，那么這可以作為外觀癥狀的特點。 大多數(shù)的帶狀病毒感染癥狀輕微，甚至沒有皮疹，僅僅是輕度的疼痛或短時間的疼痛，絕大多數(shù)的病人沒有及時就醫(yī)，通過自身免疫力的調(diào)整自然緩解，并且形成比較長時間的免疫活性。少部分醫(yī)療條件好的衛(wèi)生知識水平比較高的會及時就醫(yī)。所以，臨床上深圳經(jīng)過醫(yī)療治療的帶狀皰疹感染的病人，只是占少數(shù)。也許這些手術的病人是人群中癥狀相對比較重的自己無法痊愈的那些病人。 在帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療中，我認為神經(jīng)痛的治療是最重要的，也是最根本需要處理的，因為疼痛可以嚴重影響我們?nèi)说纳钯|(zhì)量和工作生活能力，而皮膚的皰疹只要在有效控制病毒感染的同事，他會有自限性的恢復時間也不會酒，也不會遺留什么皮膚的后遺癥，唯一的后遺癥就是皮膚的色素沉著，相當于神經(jīng)痛頑固性痛長時間痛終生痛這些癥狀來說微不足道。 有1例所見過的慢性長期頑固性劇烈肋間神經(jīng)痛的農(nóng)民。多年前一例帶狀皰疹后遺肋間神經(jīng)劇痛，呈刀割樣、持續(xù)性但有燒灼樣劇烈疼痛的老年男性患者67歲，因為就診時帶狀皰疹感染已經(jīng)三個月以后了，之前經(jīng)過各種止痛治療，以及其他的各種輔助治療均無效患者24小時疼痛持續(xù)難忍。交流中，病人唯一的想法就是撞墻而使或者跳樓而死病人認為死亡是一種解脫，生活在劇烈的疼痛中是人生最大的折磨，給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜、非甾體類消炎止痛藥、聯(lián)合多種抗癲癇藥物治療，只能短時間減輕疼痛，最終用化學純的乙醇給予了肋間神經(jīng)毀損治療，仍然只是減輕一點疼痛。病人回家以后過了三個月死亡。 問題來了帶狀皰疹病毒在治療中什么是最主要的？什么是最根本的？什么次表淺的治療？ 最新一版的帶狀皰疹病毒感染治療指南已經(jīng)退出，有些觀點和結(jié)論，仍然值得商榷。一如果說病毒感染是最初水痘感染的時候，遺留下來位于肋間神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中。那么對于那些治療疼痛效果不好，頑固性疼痛的病人進行抗病毒治療，甚至給予腎上腺糠皮質(zhì)激素的輔助治療。為什么沒有效？為什么疼痛一直持續(xù)不變，單純用神經(jīng)重復感染，痛覺中樞及外周痛覺纖維的電活動泛化來解釋顯然是牽強。 我認為后遺疼痛最關鍵的原因是早期帶狀皰疹病毒感染的時候，沒有對神經(jīng)纖維進行足夠的保護，一旦發(fā)生急性炎癥也會發(fā)生像我們皮膚一樣，外倨以后形成的疤痕，形成長久的擠壓牽拉。在神經(jīng)纖維上的疤痕，包括中樞神經(jīng)上的疤痕，其實就是膠質(zhì)細胞增生的局部組織，所以治療的根本關鍵在于急性炎癥過程中，避免形成膠質(zhì)細胞的過度增生，也就是盡量減少疤痕的行成，避免以后發(fā)生頑固性后遺的持續(xù)神經(jīng)痛。 從神經(jīng)內(nèi)科的觀點來看，治療的原則就是防止形成長期慢性頑固性神經(jīng)痛，防止并發(fā)帶狀皰疹病毒腦炎，甚至腦膜炎，或者其他重要組織的損害。皮膚的表淺癥狀，其實是最輕微的，我們在臨床中試過，吃藥，控制了疼痛和病毒感染皮疹，不用處理，皮疹自然都可以痊愈。 根據(jù)我平時在門診處理的帶狀皰疹的具體情況大致總結(jié)，一、帶狀皰疹病毒是水痘帶狀皰疹病毒刻意侵犯皮膚和痛覺神經(jīng)多組織廣泛性炎癥。我認為治療的重點在于，神經(jīng)炎的處理，因為皮膚的癥狀處理起來，一方面不困難，也沒有什么嚴重的后果。二、皮膚的皰疹沒有遠期的危害。而一旦后遺神經(jīng)痛發(fā)生將是終生性疼痛，孰輕孰重一目了然。三、神經(jīng)性疼痛，實際上是帶狀皰疹感染急性期的痛覺神經(jīng)炎癥表現(xiàn)最基本的處理方式，除了常規(guī)的抗病毒消炎止痛和控制控制感受以外，最重要的還是要消除基礎性神經(jīng)炎的反應，最重要的處理，就是腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用。 這里與皮膚科帶狀皰疹治療指南是有矛盾的指南中明確指出，禁止或者嚴格慎用腎上腺糠皮質(zhì)激素，那么我不禁要問，對于那些有形成長期慢性頑固性后移神經(jīng)痛的病人，怎么來進行防止？而且激素治療神經(jīng)炎有比較短的時間窗，一旦過了這個時間窗任何治療都是無效的。目前我還沒發(fā)現(xiàn)有誰在處理這個問題上采用了精確的神經(jīng)痛覺神經(jīng)纖維減壓或者毀損的辦法。 我們知道來院就診的病人至少有帶狀皰疹或者神經(jīng)痛二者之一的癥狀或者兩者兼有，他們本身并發(fā)神經(jīng)痛或者具有后遺神經(jīng)痛的風險比較大。 處理30多年帶狀皰疹神經(jīng)痛一點真實的感言。及時就診，及時治療。神經(jīng)并發(fā)癥治療為主，盡量不要后遺神經(jīng)疼痛，若到那時候最難受的感覺就是想頭撞南墻而死，病人原話是說生不如死。