心內(nèi)科

本文轉(zhuǎn)載自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100slbv.html 血壓波動的問題，這也是一個大家非常關(guān)心的問題，在之前有好幾個病人曾經(jīng)問到過，我做了一些簡單的答復(fù)，在這里我再專門談淡。 首先，要理解的就是，血壓不是一個刻板的數(shù)值，它是在不斷改變的一個壓力數(shù)值，在血液流動的過程中，血流對血管側(cè)壁形成的壓力就叫做血壓。這個數(shù)值是時刻變化的，把這些個數(shù)值連起來，就是一個不斷跳動的曲線。這個血壓波動是和人體對外界的反應(yīng)息息相關(guān)的。其實不止是血壓，心跳，呼吸，腦電波這些都是不斷變化的。一般說來，在休息狀態(tài)下，血壓是偏低的，在活動時，情緒激動時，血壓自然就升高。這是機體為了適應(yīng)外界變化而采取的措施，是非常正常的反應(yīng)。 那么在一個正常的機體，血壓曲線應(yīng)該是如何波動的呢，在之前的博文，曾經(jīng)說過，24小時內(nèi)，人體有兩個血壓高峰，一個就是清晨醒來后一段時間，例如7點到9點，一個就是午睡起來后，例如3點到5點，總之，就是從睡眠轉(zhuǎn)換為清醒后一段時間。那么24小時內(nèi)，還有一個低谷，就是夜間熟睡后，就是后半夜。如果每半小時量一次血壓，把這個數(shù)值連成一條曲線，那就是一個24小時血壓曲線，正常人群中，這條曲線就好像一把勺子。我們把它叫做勺型曲線。上面那個勺型曲線反應(yīng)的是一個大致的趨勢，是在進(jìn)行日?；顒拥娜巳褐袦y量的，它剔除了劇烈的體育活動和極端的情緒波動。所以在進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，如果正好出現(xiàn)了上述那些情況，可能會出現(xiàn)一些個意外的高峰，導(dǎo)致這些勺型曲線發(fā)生了變化。在正常人群中，體育活動后血壓可能會急劇升高，甚至達(dá)到180/90以上，這可能沒有太大意義，對于診斷高血壓沒有幫助。 有人就說了，既然人群的血壓如此波動，那如何診斷高血壓呢。這個只能建立在目前的血壓監(jiān)測方法上。目前的定義是在日間休息狀態(tài)下，避免體育運動和情緒波動下，采用我們目前醫(yī)生常用的那種在醫(yī)院診室中測血壓的方法，測定血壓高于140/90，在不同日期的時間點測量，達(dá)到三次，那么就應(yīng)該診斷高血壓，那么如果血壓測定有一次高于140/90，又有一次低于這個數(shù)值，那就采用平均值。注意的是，不論高壓高于140還是低壓高于90，只要符合一個就可以診斷高血壓了。 隨著動態(tài)血壓監(jiān)測的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院診室測量血壓一般來說總是比在家中測量血壓要高些，同時一次測量血壓診斷高血壓可能在某些人群并不合適。那么就提出了動態(tài)高血壓監(jiān)測時定義高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：如果24小時平均血壓高于130/80，或者白天血壓平均值超過135／85 mm Hg，夜間血壓平均值超過125／75 mm Hg，也應(yīng)該診斷高血壓。正常情況下夜間血壓均值比白晝血壓均值低10％～15％。注意的是，這里要剔除了那些有明顯誤差的測量，例如當(dāng)時患者在進(jìn)行體育鍛煉或者情緒明顯激動，所以在進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，大家應(yīng)該就保持平常的日?；顒泳涂梢粤耍灰M(jìn)行體育鍛煉，也不可害怕自己診斷高血壓而故意減少日?；顒?。因為在對這些數(shù)值進(jìn)行分析時，醫(yī)生因為工作量太大，一般不會手動去剔除這些意外的血壓升高，而任由電腦自行計算，那就有可能影響診斷和病情判斷了。

本文轉(zhuǎn)載自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100pnpz.html對于一個風(fēng)濕性心臟病患者，一般是怎么樣被發(fā)現(xiàn)的呢，有以下幾種，一種是出現(xiàn)癥狀，最常見就是氣促。一種就是常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，或者婦女在懷孕期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，又或者是出現(xiàn)房顫，不明原因，行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)。在心臟瓣膜損害開始到出現(xiàn)癥狀，每個人經(jīng)歷的時間長短不一，很多病人在早期常常沒有發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)明顯癥狀時才發(fā)現(xiàn)。正常人的二尖瓣口面積是4-6平方厘米，當(dāng)瓣膜口面積減少一般是即對跨瓣的血流產(chǎn)生了明顯狹窄，這時在我們醫(yī)學(xué)上就定義為二尖瓣狹窄。如果在1.5平方厘米以上認(rèn)為是輕度狹窄，如果1-1.5則為中度，小于1就是中度。隨著狹窄程度的加重，左房的壓力也越來越大，左房也越來越大，一般來說癥狀也越來越重。但是癥狀的輕重還和病人的耐受程度，是否有其他瓣膜損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。目前對于一個風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的病人什么時候應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。一般的看法是如果瓣膜口面積小于1.5平方厘米，也就是中度以上的狹窄合并有癥狀，或者雖然沒有癥狀，但是嚴(yán)重狹窄，肺動脈壓力明顯升高，這時就應(yīng)該及時手術(shù)，不要猶豫。很多病人在這個階段猶豫了，錯失了手術(shù)治療的最佳時期。因為這個時候很多病人的癥狀經(jīng)過藥物處理后可以明顯緩解，病人和家屬甚至一些醫(yī)生都大意了，心存僥幸，以為病情到此為止。其實大家可以想想看，這個病就是瓣膜壞了，而且這個損害還在每天進(jìn)行著，隨著年齡的增長，瓣膜每分每秒都在開放關(guān)閉，怎么可能自行改善呢？就像你家的門已經(jīng)壞了，你不去修，它可能自己好嗎？所以要修就早點修，除非你不想修。隨著瓣膜病變的加重，狹窄越來越嚴(yán)重，瓣膜本來還有點彈性，可以球囊擴張解決問題，此時不做到后來瓣膜越來越硬，鈣化了，想擴也擴不開了只能做二尖瓣置換術(shù)。同時左房越來越大，出現(xiàn)持續(xù)的房顫，肺動脈壓力也越來越高，右心室也越來越大。這時想到?jīng)]辦法了，再做手術(shù)，效果就差許多了。已經(jīng)增大的左房無法縮小了，持續(xù)性房顫也沒有辦法轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性了，許多病人埋怨手術(shù)效果不好，和手術(shù)時間太晚有關(guān)系。由于二尖瓣球囊擴張的效果基本上和外科手術(shù)中的直視分離差不多，創(chuàng)傷又少，所以直視分離現(xiàn)在做得少了。我們主要談?wù)劧獍曛脫Q和球囊擴張的選擇。簡單的說，球囊擴張適合瓣膜病變不那么嚴(yán)重的患者，而嚴(yán)重患者就只能選擇置換了。具體來說，最理想的，也就是效果最好，并發(fā)癥最少的球囊擴張的病例（我們把它叫做理想適應(yīng)癥）符合以下條件：瓣膜口面積小于1.5，瓣膜條件好（心臟超聲進(jìn)行評分小于8分，包括瓣膜鈣化，彈性，粘連程度等），透視下瓣膜沒有明顯鈣化，竇性心律，沒有合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全及其他瓣膜的病變，年齡50歲以下，心功能2-3級。符合以上條件的效果是最好的?？上г谂R床上，很難見到這樣的病人愿意做手術(shù)，因為此時病人癥狀不嚴(yán)重，甚至沒有癥狀，許多病人甚至還沒有發(fā)現(xiàn)，及時已經(jīng)診斷，因為藥物緩解癥狀效果還不錯，病人不愿接受手術(shù)，錯過良好時機，太可惜了。如果不能符合以上條件，退而求其次，符合下面這些條件也可以考慮球囊擴張，我們把這個叫相對適應(yīng)癥。包括二尖瓣瓣膜條件稍差（例如超聲積分超過8分，瓣膜交界不有明顯增厚，粘連，鈣化），合并有輕中度的二尖瓣關(guān)閉不全；合并有其他瓣膜病變，但較輕，目前癥狀主要是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的；房顫和高齡病人；因為其他原因不能接受二尖瓣置換。說句實話，我們醫(yī)生做的病例大部分就是這些相對適應(yīng)癥，尤其是有些應(yīng)該接受二尖瓣置換而不愿意接受的病人，自然效果就打折扣了。不是我們不想做理想適應(yīng)癥的病人，而是這樣的病人不接受手術(shù)，根本不讓你做。那么哪些情況下，是不適合球囊擴張的呢（我們叫做禁忌征），包括瓣膜病變嚴(yán)重，粘連，鈣化，畸形嚴(yán)重，超聲評分在12分以上（因為根本擴不開）；左房內(nèi)有新鮮血栓，尤其是房間隔上面的（因為導(dǎo)絲，球囊可能會碰到血栓，使其脫落，隨著血流到腦血管里面，就會導(dǎo)致腦梗塞）；合并有中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全或者其他瓣膜病變（因為球囊擴張會加重二尖瓣關(guān)閉不全，對其他瓣膜沒有辦法解決）；以上這些情況也正是二尖瓣置換的適應(yīng)癥，這可以說是最后的皇牌，其他手段搞不定的，就只能依賴瓣膜置換了。

本文轉(zhuǎn)載自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100p883.html 可以說，每個心血管內(nèi)科醫(yī)生見到擴張型心肌病患者，尤其是面對年輕的患者，都會感到生命的無常，感到自己是多么的無力，和疾病相比，醫(yī)學(xué)技術(shù)還顯得相當(dāng)?shù)挠字珊蜔o奈。前一段時間我們病房才有一個擴張型心肌病患者去世，年僅43歲。這個病人從2006年發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病知道2010年年底去世，基本上每年都要在我們科室住院好幾次，非常痛苦，讓我們祈禱她在天國幸福。為什么會有這樣的感慨呢？因為就在醫(yī)學(xué)技術(shù)如此發(fā)達(dá)的今天，擴張型心肌病的預(yù)后仍然不容樂觀，目前的資料統(tǒng)計顯示5年的病死率在15%-50%之間，更長久的生存率例如10年更加讓人擔(dān)心了，而且病人會反反復(fù)復(fù)住院，勞動力喪失，給自己，給家人帶來沉重的負(fù)擔(dān)。幸運的是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，長期生存率有了一定的提高，目前針對擴張型心肌病的治療主要集中在改善心功能，預(yù)防猝死，血栓事件上。這些治療和其他的心血管疾病引起的心衰大致相同，但也有其獨特的地方，我在這里和大家交代一下。首先就是一定要早期診斷，早期治療，這樣的效果就會事半功倍。在疾病早期，心臟超聲顯示心臟擴大，收縮功能（左室射血分?jǐn)?shù)）輕度下降，或者正常，但是沒有臨床表現(xiàn)，沒有任何不適。此時就應(yīng)該開始治療，第一就是病因治療，這個對于大多數(shù)原發(fā)性擴張型心肌病患者來說，沒有太大意義，因為他們的病因根本找不到，那么主要就集中在第二點，集中在針對心臟重構(gòu)，擴大的機制來想辦法，主要的藥物是兩大類，一就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，就是普利類藥物，例如培哚普利，福辛普利，雷米普利等，第二類就是β受體阻滯劑，它不但能逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，還能預(yù)防猝死。這兩類藥物要早用，早用夠足夠劑量，要達(dá)到靶劑量或者能夠耐受的最大劑量。什么是靶劑量，這個來自于大規(guī)模的臨床試驗，許多試驗發(fā)現(xiàn)，對于心衰的患者，使用普利類或者β受體阻滯劑藥物，大劑量更為有效。那么是不是越大越好，當(dāng)然不是，各個臨床試驗發(fā)現(xiàn)了對于大多數(shù)病人使用某種藥物可以達(dá)到的獲益最大的最大劑量，這個就是靶劑量。例如培哚普利，它的靶劑量就是8mg每天，福辛普利就是40mg每天，雷米普利就是10mg每天。例如各種β受體阻滯劑，比索洛爾的靶劑量就是10mg每天，倍他樂克緩釋片的靶劑量就是200mg每天，卡維地洛就是25mg每次，每天兩次。這個劑量取得的效果是最好的。但是不是每個病人都能耐受到這樣的劑量，例如使用這么的劑量時血壓明顯下降，心率太慢，同時出現(xiàn)了器官關(guān)注不佳的表現(xiàn)，或者腎功能出現(xiàn)損害等等，那么我們就會使用到一個能病人能耐受的最大劑量，一般來說這個劑量稍低于靶劑量。例如比索洛爾的靶劑量是10mg每天，但是某個病人服用到10mg時就出現(xiàn)伴有明顯的不能耐受的心動過緩的癥狀（β受體阻滯劑會引起心動過緩），那我們就給他處方到7.5mg，此時病人沒有這樣的癥狀，這個劑量就叫做能耐受的最大劑量。但現(xiàn)實中，多種原因?qū)е略S多病人沒有用到這個劑量，有醫(yī)生的原因，有病人的原因，也有經(jīng)濟的原因。例如醫(yī)生不了解最新的研究進(jìn)展，或者雖然知道但不愿承擔(dān)風(fēng)險，就不痛不癢的用點。病人呢或者擔(dān)心這么大的劑量是否有副作用，或者使用大劑量時出現(xiàn)剛才講的血壓明顯下降，心率下降明顯等，這樣無法耐受。還有就是經(jīng)濟原因，因為用到靶劑量或者病人能耐受的最大劑量藥費會明顯增高，承擔(dān)不起。 這兩個原則，早期和足量使用的原則其實在其他慢性心衰中也是一樣的，但是呢在擴張型心肌病中表現(xiàn)得更加明顯，而且獲得的益處更大，可能是因為擴張型心肌病沒有針對病因的治療，更加依賴于針對心衰的發(fā)生機制的治療。 第二點就是關(guān)于最新的三腔起搏器的治療，又叫做心室再同步化治療，這個其實是心衰中晚期病人的一個器械治療方法，并不是擴張型心肌病獨有的，目前主要用于頑固心衰，但是由于不屬于新興技術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，最主要是費用高，同時可以開展的醫(yī)院比較少，醫(yī)生的經(jīng)驗也不夠，我就不談了，說了也是紙上談兵，重復(fù)別人的口水。