泌尿外科/男科

前列腺是一個微不足道的小腺體，可一旦發(fā)炎，卻會給男人帶來深重災(zāi)難。 前列腺炎可以由細菌感染引起，也可以是非感染因素惹的禍。無論病因如何，最終讓人體產(chǎn)生的各種不適都是前列腺及其周圍組織炎癥引起的。也就是說，炎癥導(dǎo)致人體不適，而不是細菌導(dǎo)致人體不適。這種不適的特點是以前列腺為中心，多個部位、多種性質(zhì)的局部疼痛不適或功能異常，如下腹部、會陰、睪丸疼痛不適，排尿異常，射精疼痛，肛門周圍墜脹、性功能障礙等。 前列腺出現(xiàn)炎癥并不一定是細菌感染引起的。實際上，絕大多數(shù)（90％以上）的慢性前列腺炎與細菌感染無關(guān)。這就如同肝炎不一定由肝炎病毒感染引起的，也可以由多種非感染因素（如酒精、藥物）所引起的道理一樣。因此，絕大多數(shù)前列腺炎患者，長期、大量使用抗生素沒有道理，抗生素已經(jīng)從慢性前列腺炎治療的“主力陣營”中悄然退縮了，變得不再重要，甚至多數(shù)時候沒有必要了。即使少數(shù)由細菌感染引起的前列腺炎，在經(jīng)歷了一段時間抗生素治療后，脆弱的細菌也很難有殘存的機會。臨床實踐證明，對細菌性前列腺炎單獨使用抗生素難以獲得滿意療效。此外，長久使用抗生素不僅給患者造成了巨大的經(jīng)濟支出，甚至可誘發(fā)肝腎損傷或二重感染，往往使得病情進一步加重。 沒有包治的“靈丹妙藥” 許多久治不愈的慢性前列腺炎患者可能都經(jīng)歷過幾乎相似的痛苦求治經(jīng)歷。他們不斷地尋找病因，尋找新的治療方法和藥物，期望告別前列腺炎。這些人常常容易受到別人意見的左右，輕信虛假的檢驗結(jié)果，以及夸大宣傳的細菌、支原體或衣原體的危害而嘗試治療。這種做法于事無補，還可能讓你對醫(yī)生和醫(yī)療技術(shù)喪失信心，使得以后的治療變得更加艱難和毫無指望。 實際上，目前臨床上診斷的慢性前列腺炎并不是單一的一種疾病，而是一組具有排尿異常、下腹會陰部疼痛不適、前列腺液白細胞增多（也可以正常）、性功能障礙等的疾病組合。另外，每個具體患者的病因、病情、精神心理因素、對治療的反應(yīng)性、對前列腺炎的認知程度等都不盡相同，所以不可能有一種包治所有類型前列腺炎的“靈丹妙藥”。而控制前列腺的炎癥反應(yīng)，并協(xié)調(diào)周圍組織臟器的功能狀態(tài)，可以讓多數(shù)患者獲得臨床癥狀的顯著改善。 綜合療法可迅速緩解癥狀 有效的治療方法是從前列腺炎的眾多發(fā)病機制中的各個環(huán)節(jié)入手，針對疾病多因素、多病因的特點，采用多種藥物聯(lián)合治療。例如，用α受體阻滯劑（可多華、絡(luò)欣平、哈樂等）降低后尿道壓力、解痙藥物（黃酮哌酯）改善盆底肌肉的痙攣狀態(tài)、抗膽堿能藥物（舍尼亭）緩解排尿異常、非甾體類抗炎藥（可塞風(fēng)、塞來昔布等）消炎和鎮(zhèn)痛、降低尿酸藥（別嘌醇）減少尿液返流對前列腺的化學(xué)刺激。另外，植物藥（舍尼通）、直腸內(nèi)栓劑（前列安栓）、抗抑郁藥物（百憂解、阿米替林等）、鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物（芬那露、安定）、健腦安神藥物等，都具有協(xié)同改善癥狀的療效。醫(yī)生結(jié)合患者的具體情況，個體化選擇藥物的配伍種類及劑量，一般使用3～5種藥物，就可以使多數(shù)患者的臨床癥狀迅速緩解。 治愈不能一蹴而就 經(jīng)歷一段時間的綜合治療，當(dāng)那些不適癥狀明顯改善后，患者會十分欣喜，但這并不意味著疾病已經(jīng)痊愈?；颊弑仨毝ㄆ趯⒅委熜Ч答伣o醫(yī)生，不斷調(diào)整治療藥物，并堅持治療1～2個月，給前列腺爭取到寶貴的調(diào)養(yǎng)生息的機會，讓長期慢性炎癥引起的局部組織結(jié)構(gòu)和功能的改變，尤其是免疫功能的異常得以恢復(fù)。這是鞏固勝利成果的必要舉措，千萬要避免功虧一簣。此外，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心、改變不良的生活方式、生活中注意保護前列腺、調(diào)整緊張焦慮情緒、積極配合醫(yī)生的檢查和治療，可以使多數(shù)的頑固性慢性前列腺炎患者獲得痊愈。

1、簡介男性泌尿生殖道感染被認為是男性不育可以糾治的病因之一。本文按照WHO指南將尿道炎、前列腺炎、睪丸炎和附睪炎都劃為男性附屬性腺感染?？墒?，目前還缺乏明確的資料證實這些疾病對精子質(zhì)量有負面影響。2、尿道炎性接觸感染的尿道炎病原體有多種，最常見的有衣原體、支原體和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有過敏反應(yīng)、外傷和各種操作刺激。尿道分泌物和排尿困難是急性尿道炎最主要的癥狀。診斷主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片發(fā)現(xiàn)每高倍視野（1000倍）超過4個粒細胞，或3ml初始尿沉渣涂片檢查每高倍視野（400倍）超過15個粒細胞即能確診。尿道炎時，對患者生育力的檢查是不準確的，因為前尿道內(nèi)充滿了炎性物質(zhì)使得精液分析結(jié)果受到干擾。由于來自尿道內(nèi)炎性物質(zhì)對精液的污染，使得尿道炎對精液質(zhì)量和生育力的影響還不明確。性傳播微生物是否對精子功能有損害還有爭論，但它可以引起尿道狹窄或后尿道精阜處病變導(dǎo)致梗阻，引起射精障礙，從而會損害男性生育力。性傳播疾病的治療可按照美國亞特蘭大疾病控制和預(yù)防中心制定的指南進行。大多數(shù)患者在診斷時病原體并不明確，治療是憑經(jīng)驗性的?？上冉o予單劑量氟喹諾酮，然后給予2周的強力霉素，這些治療對淋球菌和支原體/衣原體均有效。3、前列腺炎前列腺炎是50歲以下男性最常見的泌尿科疾病，以往將前列腺炎分為4大類：－急性細菌性前列腺炎和前列腺膿腫；－慢性細菌性前列腺炎；－非細菌性前列腺炎；－前列腺痛。1）分類為了更好地定義和理解前列腺炎，美國國家糖尿病、消化及腎病研究院（NIDDK）推出了一種新的前列腺炎分類方法（表9）。表9 NIDDK新前列腺炎分類標(biāo)準類別（新） 描述 急性細菌性前列腺炎 急性前列腺感染Ⅱ慢性細菌性前列腺炎 前列腺的反復(fù)感染Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎 無感染證據(jù)的盆腔疼痛綜合征ⅢA炎性 精液、EPS、按摩后尿液有WBCⅢB非炎性 精液、EPS、按摩后尿液無WBCⅣ無癥狀前列腺炎 無主觀癥狀，因前列腺活檢發(fā)現(xiàn)有炎癥或在檢查其它疾病時發(fā)現(xiàn)EPS或精液中有WBC4、睪丸炎睪丸發(fā)炎時，曲細精管內(nèi)外充滿著白細胞及其分泌物，導(dǎo)致小管硬化。炎癥會引起疼痛和腫脹。慢性的曲細精管炎癥會導(dǎo)致精子生成損害，從而使得精子的數(shù)量和質(zhì)量都會下降。一般認為睪丸炎可能是引起生精阻滯的重要原因之一，但它是可逆性的。睪丸炎會導(dǎo)致睪丸萎縮。1）診斷患有附睪睪丸炎的患者通常會有單側(cè)的陰囊疼痛，診斷主要依靠病史和觸診。超聲檢查會發(fā)現(xiàn)睪丸腫脹、增大，它的超聲特征可以排除其它疾病。精液分析包括白細胞分析會提示持續(xù)的炎癥反應(yīng)，大多數(shù)患者，尤其是急性附睪睪丸炎患者，精子計數(shù)和精子前向運動力會暫時下降，梗阻性無精子癥是較罕見的并發(fā)癥。腮腺炎并發(fā)的睪丸炎可能會引起雙側(cè)睪丸萎縮，從而導(dǎo)致睪丸性的無精子癥。但發(fā)生肉芽腫性睪丸炎時，會出現(xiàn)精子結(jié)合自身抗體。2）治療目前只針對急性細菌性附睪睪丸炎和特異性肉芽腫性睪丸炎制定了標(biāo)準化的治療方案（表10），有幾種方案被認為可以改善炎癥病變。遺憾的是目前還缺乏對皮質(zhì)類固醇藥物、非甾體止痛藥如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水楊酸等對男性生殖系統(tǒng)影響的評價。對于應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRH）預(yù)防炎癥對精子生成的損害還有待于進一步的臨床實驗證實。有報道證實，應(yīng)用干擾素α－2b可以預(yù)防腮腺炎并發(fā)睪丸炎所導(dǎo)致的睪丸萎縮和無精子癥。在治療特發(fā)性的肉芽腫性睪丸炎，可以選擇手術(shù)切除患側(cè)睪丸。表10附睪睪丸炎的治療狀況 治療急性細菌性附睪睪丸炎 淋球菌性 四環(huán)素類藥物沙眼衣原體 四環(huán)素類藥物大腸桿菌 氟喹諾酮腮腺炎并發(fā)睪丸炎 干擾素α－2b非特異性的慢性附睪睪丸炎 甾體和非甾體類止痛藥肉芽腫性（特發(fā)性）睪丸炎 切除患側(cè)睪丸 特異性的睪丸炎 根據(jù)相應(yīng)疾病治療5、附睪炎附睪炎通常會引起單側(cè)、起病急劇的疼痛和腫脹，在大多數(shù)病例會同時影響到睪丸，稱為附睪睪丸炎。在性活動活躍的35歲以下年輕患者，引起附睪炎的最常見病菌為沙眼衣原體或淋球菌。通過性接觸傳播的附睪炎通常會伴有尿道炎。非性接觸傳播的附睪炎通常與尿路感染有關(guān)，這類附睪炎多發(fā)生在35歲以上患者，他們最近有過尿道器械操作或尿道手術(shù)，或者有尿道畸形。1)診斷在急性附睪炎，炎癥和腫脹通常開始于附睪尾部，然后向附睪其它部位和睪丸擴散。雖然通過性接觸傳播的附睪炎都會有冶游史，但它距離發(fā)病有的可能長達數(shù)月。附睪炎的致病菌可以通過尿道涂片和中段尿的革蘭氏染色檢查確定，淋病患者的尿道涂片會發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)革蘭氏陰性雙球菌。尿道涂片中只有白細胞通常是非淋球菌尿道炎的表現(xiàn)，這些患者中約三分之二可分離出衣原體。精液分析：精液分析包括白細胞分析可能會提示炎癥的持續(xù)存在，大多數(shù)患者的精子數(shù)目和前向運動力會暫時下降，這可能與同側(cè)并發(fā)的睪丸炎導(dǎo)致精子質(zhì)量的損害有關(guān)。（表11）表11急性附睪炎對精液參數(shù)的影響作者 不良反應(yīng)密度 活力 形態(tài) 注釋Ludwig和Haselberger ＋ ＋ ＋ 22例患者中有19例為膿精癥 Berger等 ＋Weidner等 ＋ ＋ ＋ 70例患者中有3例為無精癥Haidl ＋ 慢性感染；巨噬細胞增多Cooper等 附睪標(biāo)志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁雙側(cè)附睪炎處理不當(dāng)會產(chǎn)生附睪管狹窄、精子數(shù)量減少、甚至無精子癥，目前對于附睪炎所導(dǎo)致的無精子癥有多少還不明確。2）治療在培養(yǎng)結(jié)果出來之前就可以應(yīng)用抗生素，附睪炎的治療可以達到以下結(jié)果：－感染微生物的清除；－癥狀和體征的改善；－預(yù)防擴散；－減少不育或慢性疼痛等并發(fā)癥。明確或懷疑是由淋球菌或衣原體感染引起的附睪炎時，應(yīng)建議其性伴侶檢查和治療。6、結(jié)論尿道炎和前列腺炎并不總是會導(dǎo)致生育力降低或不育，在大多數(shù)患者，一般的精液分析并不反映附屬性腺感染和精子質(zhì)量下降有明確的聯(lián)系。另外，抗生素治療通常只能消滅微生物，而對炎癥改變并無幫助，也不能逆轉(zhuǎn)功能缺陷和解剖異常。7、推薦方案――急性尿道炎的大多數(shù)患者在診斷時病因并不明確，這時可以根據(jù)經(jīng)驗用藥，可先給予單劑量氟喹諾酮，然后給予2周的強力霉素。該治療對淋球菌和支原體或衣原體均有效。――只有抗生素治療慢性細菌性前列腺炎被證實是有效的，它可以改善癥狀，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的細胞和體液的炎性參數(shù)。――雖然抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質(zhì)量，但并不總是可以改善懷孕率。――明確或懷疑是由淋球菌或衣原體感染引起的附睪炎時，應(yīng)建議其性伴侶檢查和治療。

前 言 男性不育是一門有著自身特點的多學(xué)科交叉的學(xué)科，它主要研究夫婦中因男方因素為主導(dǎo)致的不育不孕。 1、不育定義（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方懷孕者。 2、流行病學(xué)和病因?qū)W：大約25％的夫婦結(jié)婚后1年不能懷孕，這其中有15％會尋求治療，有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的結(jié)局。不育會影響到男女雙方，在不育原因中男方因素約占50％。如果只有單一的因素，生育力強的一方可以彌補生育力弱的一方，但是在大多數(shù)情況下，夫婦雙方都有問題。如果夫婦雙方都存在生育力下降，通常就會導(dǎo)致不能生育。 引起男性生育力下降的原因有：先天性和獲得性泌尿生殖道畸形，生殖道感染，陰囊溫度升高（精索靜脈曲張），內(nèi)分泌紊亂，基因缺陷和免疫因素等。但是高達60－75％的患者找不到原因（特發(fā)性男性不育），這些患者無相關(guān)病史，體檢及內(nèi)分泌檢查均正常，精液分析顯示有少精、弱精和畸形精子癥。通常，這些異常會同時出現(xiàn)，被稱為少弱畸形精子癥（OAT）。表1總結(jié)了男性不育的主要病因。 表１ 7057例男性不育患者病因統(tǒng)計 性功能障礙 1.7％ 泌尿生殖道感染 6.6％ 先天性畸形 2.1％ 獲得性疾病 2.6％ 精索靜脈曲張 12.3％ 內(nèi)分泌紊亂 0.6％ 免疫性因素 3.1％ 其他異常 3.0％ 特發(fā)性精液異常(OAT綜合征)或不明原因 75.1％ （不明原因的男性不育可能由多種因素造成，如長期應(yīng)激、環(huán)境因素引起內(nèi)分泌紊亂、活性氧元素和基因缺陷）。 3、預(yù)后因素 影響不育的主要預(yù)后因素有：不育的持續(xù)時間；是原發(fā)還是繼發(fā)不育；精液分析的結(jié)果；女方的年齡和生育能力。 當(dāng)未采取避孕措施而不能生育的時間超過4年，則每月的懷孕率僅約1.5％。當(dāng)前，許多西方國家的婦女都是直到完成她們的學(xué)業(yè)開始工作后才考慮生育，可是，女性在35歲時的生育力僅約25歲時的50％，在38歲時下降到25％，而超過40歲時可能進一步下降到5％以下。在輔助生殖中，女性的年齡是影響成功率的最為主要的因素。 4、推薦方案 在對不育分類時，夫婦雙方應(yīng)同時檢查； 了解不育的持續(xù)時間、以往的生育史和女方的年齡對準確評估不育夫婦是很重要的； 在對男性不育診治時，必須考慮到女方的生育力，因為它可能會決定最終的結(jié)果； 泌尿男科專家應(yīng)該對所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的檢查，明確引起精液質(zhì)量下降的原因，在開始恰當(dāng)?shù)闹委熐埃ㄋ幬铩⑹中g(shù)或輔助生殖技術(shù)）必須先做出診斷。檢 查 1、精液分析 當(dāng)精液分析提示有異常時（表2），詳細的男科檢查是必要的。因為精液分析結(jié)果仍然是做出適當(dāng)治療的前提，尤其是需要完整的標(biāo)準化的實驗室檢查。為此，世界衛(wèi)生組織（WHO）出版了人類精液和精子－宮頸粘液相互作用實驗手冊（第四版）。 表2 正常精液標(biāo)準（WHO 1999年制定） 體積 ≥2.0ml PH 7.0-8.0 精子密度 ≥20×106/ml 精子總數(shù) ≥40×106/一次射精 活力 射精60分鐘后，A級（快速前向運動精子）≥25% A+B（前向運動精子）≥50% 精子形態(tài) 嚴格標(biāo)準下正常形態(tài)的精子≥14%# 精子活率 ≥50%的精子存活 白細胞 <1×106/ml 免疫珠實驗（IBT） <50%精子有凝集 混合抗球蛋白反應(yīng)（MAR） <50%精子有凝集 #（根據(jù)Kruger和menkfeld標(biāo)準）。 2、精液分析的頻率 如果根據(jù)WHO標(biāo)準精液分析是正常的，那么一次就已經(jīng)足夠。若精液分析有兩次不正常，則需要作進一步的男科檢查。 將少精（<20×106/ml）、弱精（<50%的精子存活）和畸形精子癥（嚴格標(biāo)準下正常形態(tài)的精子<14%）區(qū)別開來是十分重要的。但相當(dāng)多的情況是這三種狀態(tài)都存在，稱為少弱畸形精子綜合征（OAT）。在一些極度的OAT綜合征（<100萬精子/ml），如無精子癥患者，很可能患有生殖道梗阻和基因缺陷。 3、進一步的精子檢測 本指南不去討論計算機輔助精液分析（CASA）、頂體反應(yīng)試驗、去透明帶倉鼠卵穿透試驗和精子透明帶結(jié)合試驗方法。但在診斷需要應(yīng)用某一特定的標(biāo)準化試驗時，必須客觀地評價它。 4、推薦方案 若精液分析至少有兩次不正常，則需要作進一步的男科檢查。 對男科地位的評價必須考慮到WHO制定的有關(guān)男性不育的標(biāo)準化檢查、診斷和治療的建議，這樣做是符合履行生殖醫(yī)學(xué)多學(xué)科領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)原則的。 精液分析必須遵照WHO人類精液和精子－宮頸粘液相互作用實驗手冊（第四版）進行。