心血管科

《中國居民膳食指南》前言中有一段經(jīng)典的三字經(jīng)：“民以食，為之天；食以養(yǎng)，為之先；飲和食，學(xué)匪淺；最權(quán)威，看指南。昔內(nèi)經(jīng)，稱經(jīng)典；論食飲，有妙言。五谷者，宜為養(yǎng)；若失豆，則不良。五畜者，適為宜；如過量，害匪淺?！痹诿绹?，政府每隔5年也都會發(fā)布新版本的《美國居民膳食指南》，它是每個人如何飲食的“參考書”，是每個家庭，甚至是營養(yǎng)學(xué)家們的必備之書。膳食指南的目的就是要提升全民健康水平，以及指導(dǎo)公民如何健康飲食和均衡營養(yǎng)，同時也指導(dǎo)食品公司在產(chǎn)品包裝上提供必要的營養(yǎng)信息或建議。2015年2月，美國膳食指南咨詢委員會（DGAC）發(fā)布了一份科學(xué)報告，這份報告對修訂新版的膳食指南給出了一些建議，以促進(jìn)國民健康的預(yù)防疾病。美國農(nóng)業(yè)部（USDA）和衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）將會以報告為基礎(chǔ)，在廣泛聽取各方意見后，于2015年底發(fā)布新版《美國居民膳食指南》。長期以來，膽固醇一直被認(rèn)為是引起心腦血管疾病的重要原因，“每天不要超過一個雞蛋黃”，否則容易引起高膽固醇血癥，繼而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。從1977年以來，《美國居民膳食指南》中的六項(xiàng)核心要點(diǎn)之一就是控制每日膽固醇攝入量少于300mg，而此次美國膳食指南咨詢委員會新版的指南意見并沒有建議減少膳食膽固醇的攝入，引發(fā)了廣泛的討論。一、膽固醇參與人體多種生理功能膽固醇又稱膽甾醇，是一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。早在18世紀(jì)人們已從膽石中發(fā)現(xiàn)了膽固醇，1816年化學(xué)家本歇爾將這種具脂類性質(zhì)的物質(zhì)命名為膽固醇。膽固醇廣泛存在于動物體內(nèi)，幾乎所有的組織都含有膽固醇，只是量的多少不同，尤以腦及神經(jīng)組織中最為豐富，在腎、脾、皮膚、肝和膽汁中含量也高。膽固醇溶解性與脂肪類似，不溶于水，易溶于乙醚氯仿等溶劑。膽固醇是動物組織細(xì)胞所不可缺少的重要物質(zhì)，它不僅參與形成細(xì)胞膜，而且是合成膽汁酸、維生素D以及甾體激素的原料。膽固醇經(jīng)代謝還能轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類固醇激素、7－脫氫膽固醇，而7－脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射就會轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，所以膽固醇并非是對人體有害的物質(zhì)。膽固醇絕大部分在肝臟中合成，參與調(diào)節(jié)許多體內(nèi)生理活動：進(jìn)行人體細(xì)胞修復(fù)，參與細(xì)胞膜和神經(jīng)纖維的合成，合成維生素D以維持骨骼健康、促進(jìn)脂肪的消化，有助于血管壁的修復(fù)和保持完整調(diào)節(jié)。膽固醇是與身體功能密切相關(guān)的多種激素的前體物質(zhì)，例如糖皮質(zhì)激素、醛固醇、雌激素及雄激素等。因此膽固醇對人類來說，是非常重要的。二、飲食中膽固醇對于血液膽固醇濃度的影響膽固醇在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇等。在血液中存在的膽固醇絕大多數(shù)是和脂肪酸結(jié)合的膽固醇酯，僅有不到10%的膽固醇是以游離態(tài)存在的。血液中膽固醇含量每單位在140－199mg之間，是比較正常的膽固醇水平。血液中膽固醇升高是動脈粥樣硬化、冠心病等疾病發(fā)生的主要病因之一。控制血液中膽固醇水平可有效預(yù)防動脈粥樣硬化，因而很多人因?yàn)榕履懝檀几叨艞壓腥梭w所必需的多種營養(yǎng)素的蛋黃等食物。但飲食中的膽固醇與血液中的膽固醇是不能劃等號的。越來越多的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，血液膽固醇水平的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人們的想象，增加飲食膽固醇對于血液中膽固醇含量并不構(gòu)成重要影響。很多人誤以為高膽固醇是“吃出來”的，但實(shí)際上食物攝入只是膽固醇產(chǎn)生中的一種，人體內(nèi)大部分的膽固醇是自身合成的。膽固醇有兩個主要來源，一個是身體內(nèi)自己產(chǎn)生的，另一個則從食物中來。正常人每天膳食中約含膽固醇300～500mg，主要來自動物內(nèi)臟、蛋黃、奶油及肉類。植物性食物不含膽固醇，而含植物固醇如β谷固醇、麥角固醇等，它們不易為人體所吸收，攝入過多還可以抑制膽固醇的吸收。如一個70Kg體重的成年人，體內(nèi)大約有膽固醇140g，每日大約更新1g，其中多數(shù)在體內(nèi)代謝產(chǎn)生，經(jīng)膳食攝入的膽固醇僅占體內(nèi)合成膽固醇的1/3～1/7。每人每日從食物中攝取膽固醇200mg，即可滿足身體需要。膽固醇的吸收率只有30%，隨著食物膽固醇含量的增加，吸收率還要下降，200mg大約相當(dāng)于1個雞蛋中的膽固醇含量或3～4個雞蛋的膽固醇吸收量。三、飲食中膽固醇的危害一直以來，限制膳食膽固醇的攝入被認(rèn)為是預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，那為什么美國膳食指南咨詢委員會放松了對膽固醇的限制？雖然高膽固醇食物（如蛋黃、動物內(nèi)臟、動物腦、動物油脂、蟹黃、蟹膏等）一直被認(rèn)為是增加心腦血管疾病風(fēng)險的因素之一，但多年來的科學(xué)研究并沒有發(fā)現(xiàn)這兩者之間明確的因果關(guān)系。近年來６項(xiàng)與膳食脂肪、膽固醇水平和心臟病等要素相關(guān)的臨床試驗(yàn)，均沒有發(fā)現(xiàn)低脂飲食能夠減少心臟病導(dǎo)致的死亡或者其他任何原因的死亡。甚至在一個臨床試驗(yàn)中將膳食飽和脂肪控制到10%的一組受驗(yàn)者因心臟病或其他原因?qū)е碌乃劳雎史炊龈?。由于一直減少明確的科學(xué)證明，以及人體產(chǎn)生的膽固醇往往比飲食中蘊(yùn)含的多得多這一事實(shí)，美國膳食指南咨詢委員會最終決定不再視膽固醇為“過度攝入需要注意的營養(yǎng)成份”。美國膳食指南咨詢委員會指出，飲食膽固醇和心臟病之間沒有明確相關(guān)性，因此取消了限制，但該指南沒有否認(rèn)血中膽固醇和心腦血管疾病的關(guān)系。這項(xiàng)改動并非說明膽固醇完全無害，只是認(rèn)為其危害不足以對其加以限制，膽固醇仍然是心腦血管健康的潛在威脅之一。多項(xiàng)大型試驗(yàn)表明降低膽固醇水平明確有益于降低心腦血管疾病的風(fēng)險，能夠降低膽固醇水平的他汀類藥物已令成千上萬人受益。膳食膽固醇的吸收及其對血脂的影響，因每個人的遺傳和代謝狀態(tài)不同而存在較大的個體差異。部分人膽固醇攝入量高時反而抑制自身膽固醇的合成。膽固醇攝入量不會直接反映血膽固醇水平。迄今為止，仍然無法制定人體的膽固醇可耐受最高攝入限量。就膽固醇而言，高膽固醇血癥與冠心病發(fā)病密切相關(guān)證據(jù)確鑿，而飲食中膽固醇的攝入會對循環(huán)中膽固醇水平產(chǎn)生很大的影響。有專家指出，“雖然該指南制定者認(rèn)為過量膽固醇攝入是有害的，但是由于缺乏研究證據(jù)支持300mg/d這一上限，因而取消這一建議。由此看來，不能將此舉誤解為過多攝入膽固醇無害”?！叭绻悴幌矚g吃降脂藥，那就不要過多吃高膽固醇食物”。但飲食中膽固醇需要控制到哪個程度，也就是具體每天限量多少才不會產(chǎn)生額外的健康風(fēng)險，現(xiàn)在尚無統(tǒng)一的結(jié)論。也有專家指出，血液中膽固醇的含量并非單純是吃過去的，膳食中的膽固醇不是血液中膽固醇升高的主要原因，血液中的膽固醇高還取決于運(yùn)動量等。對于本身膽固醇高又缺乏運(yùn)動的人來說，膳食中的膽固醇也是不可小覷的。由于每個人的吸收、代謝情況不盡相同，有的人過多的膽固醇代謝不掉，便沉積在血管中，久而久之，形成動脈粥樣硬化斑塊，帶來心腦血管疾病危險。高膽固醇的食品中，含有的其他不好的東西也多，如高飽和脂肪、高反式脂肪、高精制糖等，所以對富含高膽固醇的食品還應(yīng)該有攝入量的限制。四、食物中的飽和脂肪酸高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的主要原因之一。但血管里的膽固醇主要來源并不是食物，而是肝臟。肝臟合成膽固醇的主要原料是飽和脂肪酸，而不是腸道吸收食物中的膽固醇。多數(shù)食物中的脂肪酸，尤其是飽和脂肪酸，比食物中的膽固醇對血液中的膽固醇影響更大。一般來說，動物性脂肪如牛油、奶油和豬油比植物性脂肪含飽和脂肪酸多。雖然美國膳食指南咨詢委員會認(rèn)為攝入膽固醇與心臟病之間沒有證據(jù)表明有“可預(yù)見的相關(guān)性”，不再限定膽固醇攝入量了，但仍然建議少攝入飽和脂肪酸。早些年的報告建議飽和脂肪酸的攝入量限制在總膽固醇攝入量的10%以內(nèi)。美國膳食指南咨詢委員會、美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)院一致認(rèn)為，減少飽和脂肪的攝入可以降低人群中的心血管疾病風(fēng)險，將飲食中飽和脂肪的攝入量從供熱量的14%降至5~6%，可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇水平，并降低冠心病的發(fā)病率。五、紅肉和加工肉制品紅肉指的是在烹飪前呈現(xiàn)出紅色的肉，如豬肉、羊肉、牛肉、兔肉等哺乳動物的肉都是紅色。紅肉的顏色源于哺乳動物肉中含有的肌紅蛋白。相反的，鳥類（雞、鴨等）、魚、爬行動物、兩棲動物、甲殼類動物（蝦、蟹等）或貝類（牡蠣、蛤蜊等）非哺乳動物的肉都不是紅肉，可以算作是白肉。紅肉的特點(diǎn)是肌肉纖維粗硬，脂肪含量較高，尤其是飽和脂肪酸含量高于白肉。其中豬肉的脂肪含量最高，羊肉次之，牛肉最低。即使是在瘦肉中，脂肪依然有相當(dāng)含量，例如瘦豬肉的脂肪含量為6.2%，瘦羊肉為3.9%，瘦牛肉為2.3%。事實(shí)上，飽和與不飽和脂肪酸含量是相對的，幾乎所有天然食品都同時含有兩者。世界衛(wèi)生組織建議飽和脂肪提供的能量占總能量的比例不得超過10%，故適量攝入紅肉是允許的。但目前我國居民肉類攝入仍以豬肉為主，豬肉脂肪含量較高，飽和脂肪酸較多，不利于心腦血管、超重、肥胖等疾病的預(yù)防，因而應(yīng)降低豬肉攝入比例，提倡吃瘦肉，尤其是瘦牛肉。然而未加工的紅肉與心臟病及2型糖尿病之間不存在關(guān)聯(lián)性。紅肉中富含礦物質(zhì)尤其是鐵、鋅，并且容易被人體吸收、利用，還有豐富的蛋白質(zhì)、維生素（B1，B2，A，D）、微量元素、優(yōu)質(zhì)蛋白、健康脂肪等人體和大腦健康必不可少的營養(yǎng)。但是加工肉食的確不利健康，如高溫油炸等過度烹飪，與肉本身無關(guān)。美國膳食指南咨詢委員會建議減少紅肉和加工肉制品的攝入，同時在腳注中指出：瘦肉是健康飲食的一部分。北美肉食研究所對報告提出了批評，說瘦肉的益處應(yīng)該突出宣傳，而不是僅僅在腳注中出現(xiàn)。六、“餐桌上的定時炸彈”－－－－反式脂肪酸反式脂肪酸（transfattyacids,TFA）又名反式脂肪酸，主要來源是部分氫化處理的植物油。部分氫化油具有耐高溫、不易變質(zhì)、存放久等優(yōu)點(diǎn)，在人造奶油、焙烤食品、油炸食品、代可可脂、植物奶油、人造黃油等食品中使用比較普遍。飲食中反式脂肪酸的攝入量與缺血性心腦血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。過多攝入反式脂肪酸可使血液膽固醇增高，從而增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。原衛(wèi)生部于2011年10月12日發(fā)布了編號為GB28050－2011的國家標(biāo)準(zhǔn)，限制反式脂肪酸的使用。2015年6月16日，美國FDA宣布，將在3年內(nèi)完全禁止在食品中使用人造反式脂肪酸，以助降低心腦血管疾病的發(fā)病率。日常生活中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制反式脂肪酸攝入，最好做到不吃。七、如何面對食物中的膽固醇對于每天攝入的膽固醇上限，或者是每天可以吃多少個雞蛋，美國膳食指南咨詢委員會專家組沒有給出建議。這一結(jié)論讓老百姓感到困惑，面對膽固醇我們到底該怎樣吃呢？美國膳食指南咨詢委員會只是建議不用去刻意限制膽固醇，并沒有鼓勵過多攝入含有膽固醇的食物。從國家層面上推出的膳食指南屬于衛(wèi)生政策層面，它首要的目的是要逐步糾正目前最突出的膳食問題。膳食指南里的一些建議不如臨床指南要求那么嚴(yán)苛，對所謂“最理想吃法”有一定的變通或者妥協(xié)。美國膳食指南咨詢委員會發(fā)布的僅僅是針對公眾的健康飲食報告，不是疾病的診療指南。對于廣大的心腦血管疾病患者，特別是高膽固醇血癥患者，降低膽固醇以預(yù)防心腦血管疾病，仍舊是重要的預(yù)防手段。美國心臟協(xié)會目前仍然建議低脂飲食：總脂肪應(yīng)占每日飲食總熱量攝入的25%或35%，飽和脂肪更應(yīng)該低于7%。目前食物來源的膽固醇對心腦血管疾病的影響尚無定論?；蛟S在研究結(jié)果更加明朗之前，公眾盡可能遵循“地中海飲食”是一個可選擇的方案?！暗刂泻ｏ嬍场备缓鞣N瓜果蔬菜、健康脂肪如橄欖油、魚類、五谷雜糧、堅(jiān)果和豆類。現(xiàn)也用“地中海飲食”代指有利于健康的、簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。目前研究表明選擇“地中海飲食”的心臟病高危人群發(fā)病較其他飲食方式的少。

冠心病是指因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致可逆性或不可逆性的心肌缺血，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死或急性冠脈綜合征。 冠心病的危險因素有年齡、性別、遺傳因素、性格因素等不可改變的因素；也有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等可控因素。 冠心病的預(yù)防重點(diǎn)在于對可控的危險因素進(jìn)行干預(yù)。降血壓、調(diào)血脂、降血糖、規(guī)律運(yùn)動、保持平和心態(tài)對預(yù)防冠心病非常重要和有效。 如果已經(jīng)患有冠心病，積極治療是必不可少的?？寡“逅幬?、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物對冠心病的治療很重要；曲美他嗪等能量代謝的治療可減少心絞痛發(fā)作并提高運(yùn)動耐量；戒煙、運(yùn)動、膳食也不容忽視。 總之，冠心病可防可控，對危險因素的管理可以幫助我們遠(yuǎn)離冠心病的騷擾。

隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人的運(yùn)動量越來越少，缺乏運(yùn)動已經(jīng)成為21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共健康問題之一。醫(yī)學(xué)研究表明，缺乏運(yùn)動是心血管病的確定危險因素，約1/3的缺血性心臟病與缺乏運(yùn)動有關(guān)。運(yùn)動量降低與高膽固醇血癥、高血壓病是同樣重要的心血管危險因素。2012年，《Lancet》系列報道顯示，全球過早死亡中有10%（2008年530萬死亡）原因是缺乏運(yùn)動。由此可見，缺乏運(yùn)動比吸煙造成了更多的過早死亡。因此現(xiàn)在很多人說：“靜坐比吸煙更有害。”越來越多的醫(yī)學(xué)研究證明，健康的生活方式可以預(yù)防絕大部分心梗發(fā)生。瑞典的一項(xiàng)研究表明，形成5個生活習(xí)慣就可以幫助男性患者預(yù)防4/5的心肌梗死，包括健康飲食、適量酒精攝入（每天不超過25克）、戒煙、積極運(yùn)動與避免腹部肥胖。結(jié)果顯示，只有1%男性能夠堅(jiān)持這5個生活習(xí)慣，而女性也只有5%可以做到。 運(yùn)動對人體的心血管系統(tǒng)有哪些好處呢？主要反映在三個方面： 1)：直接保護(hù)作用，主要是改善血管內(nèi)皮功能和抗氧化作用； 2)：間接保護(hù)作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、降壓、降糖、降脂、減輕體重等； 3)：經(jīng)常運(yùn)動可提高人體應(yīng)對突然缺氧的耐受能力。相信大家經(jīng)常都會發(fā)現(xiàn)，一些中老年人都有這樣的想法，無論健康與否，每年定期輸注“營養(yǎng)液”，希望能疏通血管、融化血栓，這些都是錯誤的觀點(diǎn)，真心不如好好運(yùn)動帶來的益處！那我們應(yīng)該如何運(yùn)動呢？有以下幾個基本知識，介紹如下：1.不管年齡大小，都應(yīng)該堅(jiān)持適量的運(yùn)動鍛煉，每周至少5天，每天30-45分鐘。2.以有氧運(yùn)動為主要運(yùn)動方式，如慢跑或快步走、游泳、騎車等等，運(yùn)動過程分為三個階段，包括5-10分鐘的輕度熱身活動、20-30分鐘的耐力活動時間、5分鐘左右的放松恢復(fù)時間。3. 需要把握運(yùn)動的“量”，懂得“適量”。運(yùn)動量要適當(dāng)，研究表明，低至中度強(qiáng)度運(yùn)動量對心血管保護(hù)的益處最強(qiáng)（低運(yùn)動量：每周3-5次，每次持續(xù)20-30分鐘；中等運(yùn)動量：每周≥3次，每次持續(xù)40-60 分鐘。其次是要循序漸進(jìn)，每個人的運(yùn)動能力不同，特別是身體狀態(tài)欠佳的人群。應(yīng)特別注意。4. 任何人群，都要注意運(yùn)動時出現(xiàn)的不良反應(yīng)。即使是正常健康人，如需參加劇烈運(yùn)動，也有必要完善一些心臟方面的檢查，如心臟超聲、心電圖運(yùn)動試驗(yàn)等。而心臟病患者，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定一套循序漸進(jìn)的心臟康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃。以確保運(yùn)動治療的安全性和有效性。5.一些自認(rèn)為“無法運(yùn)動”的患者（比如患有骨關(guān)節(jié)、韌帶疾病等），其實(shí)并不是不能運(yùn)動，而是應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取合適的運(yùn)動形式，進(jìn)行正確的運(yùn)動，在提高心肺功能的同時，對原先的關(guān)節(jié)、韌帶疾病還會有一定的治療作用。生命在于運(yùn)動，珍惜健康、珍惜生命，運(yùn)動起來！