心血管內(nèi)科

胸痛不一定是心絞痛 心絞痛是心肌缺血導(dǎo)致的胸痛，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心肌缺血和心絞痛發(fā)作。有的時(shí)候或者有的患者，心肌缺血并不導(dǎo)致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主訴為胸痛的患者，實(shí)際上并非心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，而是肋軟骨炎、胸膜炎等，甚至神經(jīng)精神因素如過度焦慮所致。 不少患者不但患有冠心病和發(fā)作心絞痛，都得了心肌梗死了自己還不知道；也有的患者天天胸部不舒服，總認(rèn)為自己是心絞痛，可一檢查冠狀動(dòng)脈血管一點(diǎn)毛病都沒有。 心絞痛的是是非非 那么到底什么樣的癥狀才是比較典型的心絞痛發(fā)作，不典型的情況都有哪些，哪些胸痛根本就不是心絞痛呢？1. 胸痛的位置最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。疼痛的范圍一般如手拳大小，疼痛范圍過大，如整個(gè)胸部甚至連著背部；部位過小，如針尖或者指尖大小，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。疼痛可以牽涉到左上臂內(nèi)側(cè)，也可累及頸部和肩胛區(qū)。如果疼痛位于下腹部不是心絞痛的表現(xiàn)，也不存在耳朵或者腳掌某個(gè)區(qū)域的什么情況是心絞痛。典型心絞痛一般比較深在，界限不會(huì)特別清楚，如果特別表淺，感覺只有皮肉痛，或者界限特別清楚，甚至能用筆畫出界限來，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。2. 胸痛的性質(zhì)心絞痛可以表現(xiàn)為胸部疼痛，疼痛的性質(zhì)常為壓榨樣甚至窒息樣，也可以表現(xiàn)為壓迫感、擠壓感或者胸部發(fā)緊、發(fā)悶，或者胸部不適、不痛快感。典型心絞痛不呈針刺、刀割、燒灼或者撕裂樣，也不會(huì)跳痛，與深呼吸和咳嗽相關(guān)的胸痛往往是胸膜性胸痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸部癥狀，查體沒有壓痛、觸痛或者叩擊痛。3. 胸痛的誘發(fā)因素心絞痛常由體力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)誘發(fā)，一般發(fā)生在活動(dòng)的當(dāng)時(shí)或者停止活動(dòng)后即刻。如果在墩地時(shí)沒有胸痛，休息后反而感覺胸部不適，這種情況不是典型的心絞痛表現(xiàn)。有的患者在活動(dòng)后胸部不適癥狀反而減輕，往往是精神神經(jīng)因素所致，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的病人清晨起床或者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動(dòng)量不會(huì)引起胸痛，這種叫做走過性心絞痛。還有的病人臥位出現(xiàn)心絞痛，與臥位回到心臟血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。在冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的病人，還可在休息時(shí)發(fā)生心絞痛，但這類病人仍有典型的活動(dòng)后胸痛。胸痛每次發(fā)作的閾值大致相當(dāng)，如每次都是上三層樓，或者走一定速度/距離后發(fā)作，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，這種情況是穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。如果發(fā)作閾值降低，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解，往往是不穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。4. 胸痛持續(xù)時(shí)間典型心絞痛發(fā)作常常在3-5分鐘以內(nèi)，很少超過15分鐘，或者休息后很快緩解。如果發(fā)作時(shí)間過短，如一下一下痛或者只有數(shù)秒鐘，或者發(fā)作時(shí)間過長，如連續(xù)幾個(gè)小時(shí)胸部不舒服，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。應(yīng)該注意，診斷冠心病心絞痛患者，如果持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解了，可能是心肌梗死的表現(xiàn)。5. 胸痛的緩解方式停止活動(dòng)或者休息后心絞痛往往很快緩解，而且一般是完全緩解，同樣運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后可再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人往往停止原來的活動(dòng)，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1-3分鐘內(nèi)緩解，一般不超過5分鐘。舌下含服硝酸甘油5分鐘不緩解甚至加重，有兩種可能性，一是已經(jīng)發(fā)生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，無論哪種情況都是嚴(yán)重情況，都應(yīng)該迅速呼叫急救中心。 典型的心絞痛發(fā)作 典型心絞痛發(fā)作一般位于胸骨后或者心前區(qū)，手拳大小，疼痛、發(fā)緊、壓迫感或者憋悶，活動(dòng)到一定程度發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間3-5分鐘，甚少超過15分鐘，停止活動(dòng)后很快緩解，或者舌下含服硝酸甘油1-3分鐘完全緩解。 即便發(fā)作部位不典型，如表現(xiàn)為牙痛或者咽部緊縮感，仍具有典型發(fā)作的特點(diǎn)，如在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油緩解，每次數(shù)分鐘，不同于一般的牙痛、嗓子疼，檢查也不存在相關(guān)疾病。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征，都存在發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。原本穩(wěn)定發(fā)作的患者，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)量越來越小，運(yùn)動(dòng)耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重程度增加，發(fā)作時(shí)間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)休息時(shí)發(fā)作，往往預(yù)示著病變不穩(wěn)定或者嚴(yán)重，為不穩(wěn)定性心絞痛，應(yīng)迅速就診，并收入CCU觀察治療，進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋。 心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本與心絞痛相似，但疼痛的程度更為嚴(yán)重，病人常常難以忍受，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐、虛弱、頭暈等。已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但無效，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，心肌梗死面積擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)更重要情況。正確的做法是迅速呼叫急救中心，盡早行介入治療開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救心肌，挽救生命。

隨著人口的老年化，冠心病的發(fā)病率明顯升高。那如何治療呢？ 冠心病的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)抗動(dòng)脈粥樣硬化再次形成。冠心病為慢性疾病，非短期治療可見效益。因此，凡經(jīng)明確診斷者，均應(yīng)至少在一個(gè)較長的時(shí)期內(nèi)連續(xù)服藥治療，目的在于預(yù)防心絞痛復(fù)發(fā)和贏得改善心肌血氧供應(yīng)的機(jī)會(huì)。實(shí)踐證明，80%冠心病心絞痛患者是可以通過堅(jiān)持可靠的藥物治療避免發(fā)作進(jìn)展的。目前能有效治療冠心病，防止其進(jìn)展的藥物包括以下幾類： 1、硝酸酯類藥物（如硝酸甘油） 硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛病人的常規(guī)一線用藥。它通過擴(kuò)張靜脈及外周動(dòng)脈血管及冠狀動(dòng)脈，從而降低心肌氧耗量，增加側(cè)支循環(huán)血流，還有降低血小板粘附等作用，從而改善心肌局部及整體做功。硝酸酯類藥物的作用與用藥的劑量有關(guān)，小劑量時(shí)外周靜脈擴(kuò)張，隨著劑量的增加心外膜動(dòng)脈及心肌內(nèi)阻力血管擴(kuò)張，心肌血流灌注量增加。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降。間斷給藥，最好間隔8～12小時(shí)，以減少硝酸鹽的耐藥性。不良反應(yīng)主要為血管擴(kuò)張所引起的頭痛，可高達(dá)40％，從小劑量開始可以減少其發(fā)生。 2、抗血小板凝集藥物 拜阿司匹林是最常用的抗血小板聚集與血栓形成的藥物，它通過不可逆抑制前列腺素合成酶，致使TXA2的合成減少，而后者引起血小板聚集、血管收縮，從而達(dá)到抑制血栓形成的目的。它可以降低穩(wěn)定型心絞痛病人心血管病變的發(fā)生。在不穩(wěn)定型心絞痛，拜阿司匹林每日75mg口服，即可降低心源性死亡及非致死性心肌梗死的發(fā)生。AMI病人除急性期常規(guī)使用外，還應(yīng)長期使用，作為AMI的二期預(yù)防，減少心臟事件的發(fā)生。目前對(duì)阿司匹林的最佳劑量尚有不同意見。臨床研究報(bào)道，小劑量可有效地抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。穩(wěn)定型心絞痛可以使用小劑量，例如每日75mg，而對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛及AMI的病人可先給較大劑量，每日160～300mg，1～2周后再給小劑量長期維持。 3、β—受體阻滯劑 β—受體阻滯劑由于能降低心率、血壓及心肌收縮力，從而降低心肌氧耗量，減輕癥狀性及無癥狀性心肌缺血的發(fā)作，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量。在無明顯禁忌證時(shí)，β—受體阻滯劑是穩(wěn)定型心絞痛病人的一線用藥。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的病人，可以降低AMI的發(fā)生率，是非抗血小板治療的首選藥物，與硝酸酯類藥物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，并用于二級(jí)預(yù)防。β—受體阻滯劑選擇性藥物對(duì)心臟具有高選擇性，對(duì)呼吸功能及脂類代謝的影響較小，目前臨床已廣泛使用。根據(jù)病人的癥狀及心率從小劑量開始，逐漸增加劑量，減量及停藥時(shí)均應(yīng)逐漸進(jìn)行，以防癥狀加重。 4、鈣拮抗劑 鈣離子拮抗劑可擴(kuò)張外周阻力血管及冠狀動(dòng)脈起直接擴(kuò)張作用，能夠降低心肌氧耗及增加冠脈血流，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。鈣拮抗劑一般耐受好，增加病人耐力及緩解癥狀，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療，一般認(rèn)為它們與β受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些β受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。老年人對(duì)鈣拮抗劑較β受體阻滯劑更容易耐受。臨床選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同臨床情況選擇。 5、降脂藥物 他汀類藥物是目前已知作用最強(qiáng)的降膽固醇藥，具有多向性作用，如改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、抑制血小板聚集、抗炎作用和穩(wěn)定斑塊作用等。以抗高血壓和抗栓治療為代表的心血管疾病的二級(jí)預(yù)防措施取得了相當(dāng)?shù)某晒?，已有大量的臨床試驗(yàn)證明在冠心病或心血管病高危人群中使用他汀類藥物（3羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑）能降低缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)生，他汀類藥物亦被證實(shí)可明顯降低冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危險(xiǎn)性，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，對(duì)冠心病心絞痛具有二級(jí)預(yù)防作用。

血管，是人體血液的運(yùn)輸管道。如果血管堵塞了，血液就不能順暢地在血管內(nèi)流動(dòng)，輕則引起各種不適，重則危及生命。 血管堵塞不僅會(huì)引起腦卒中、中風(fēng)、心肌梗塞、心絞痛、腸梗阻、缺血性腸病、缺血性腎病等，嚴(yán)重的甚至?xí)苯游：ι?早期發(fā)現(xiàn)血管堵塞的征兆，及時(shí)采取必要的措施，務(wù)必及時(shí)就診，對(duì)于挽救生命至關(guān)重要。 為什么要警惕血管堵塞的早期征兆？ 這是因?yàn)樾难芏氯绻怀^70%，人體是不會(huì)有什么不適感，只有當(dāng)我們?nèi)梭w的血管被堵得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的時(shí)候，人體才會(huì)出現(xiàn)異常。 而往往當(dāng)你感到不舒適時(shí)，這個(gè)時(shí)候血管堵塞已經(jīng)很嚴(yán)重了。 血管堵塞是很多心腦血管疾病的直接原因，因?yàn)檠芡〞撑c否決定了身體各部位能否得到充足的血液。一旦因堵塞出現(xiàn)器官缺血，勢(shì)必引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至猝死。 其實(shí)，在這些危重疾病發(fā)作前，身體都會(huì)有些表現(xiàn)，只是因?yàn)槿藗內(nèi)狈?duì)疾病的認(rèn)識(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，才造成了惡性心血管事件。 所以，學(xué)會(huì)識(shí)別有意義的不適癥狀，及時(shí)就診非常重要。下面總結(jié)的幾種表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，務(wù)必及時(shí)就診。 有以下這三種疼痛癥狀，需警惕血管堵塞。 首先，識(shí)別有意義的疼痛癥狀。我們常說“不通則痛”，如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)的疼痛，常提示血管阻塞。 1.突發(fā)勞累性胸痛、休息后緩解，具有“動(dòng)痛靜止”的特點(diǎn)，或出現(xiàn)夜間胸痛，往往提示供應(yīng)心肌的血管出現(xiàn)了狹窄阻塞。一旦胸痛發(fā)作頻繁伴不明原因的乏力、頭暈、惡心嘔吐等，常常是急性心肌梗死的前兆。 建議在心臟血管完全阻塞前，積極治療，防止急性心肌梗死及心源性猝死的發(fā)生。 2.肢體疼痛伴腫脹，患側(cè)肢體肌肉有壓痛，可能提示肢體靜脈阻塞，此時(shí)千萬不要亂動(dòng)，要緊急就醫(yī)，防止發(fā)生肺動(dòng)脈阻塞造成的肺栓塞。 肺栓塞是一種死亡率極高的疾病，較急性心肌梗死更易漏診及誤診，也是長途旅行發(fā)生猝死的常見原因。所以，出現(xiàn)上述不適癥狀，應(yīng)盡早采取預(yù)防措施，以防發(fā)生嚴(yán)重后果。 3.下肢活動(dòng)性疼痛，四肢動(dòng)脈血管負(fù)責(zé)上下肢血液供應(yīng)。下肢血管缺血時(shí)，行走時(shí)可能腿部疼痛，休息后可緩解，再次行走疼痛又出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)術(shù)語稱為“間歇性跛行”。 這種表現(xiàn)提示支配下肢的動(dòng)脈出現(xiàn)了阻塞，建議及早治療，防止因完全阻塞造成肢體壞死而截肢。 如果忽視下肢動(dòng)脈堵塞，病情進(jìn)一步進(jìn)展，就有可能導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血，皮膚溫度下降，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，不行走時(shí)也會(huì)下肢疼痛(即靜息痛)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)肢體破潰，傷口不能愈合，甚至組織壞死(壞疽)，不得不進(jìn)行截肢治療。 血管堵塞的5個(gè)身體反應(yīng) 1.心悸，呼吸困難 心臟血管一旦堵塞，就會(huì)造成心臟泵血能力下降，血液循環(huán)變慢，瘀血阻滯之下心脈不暢。這時(shí)，心臟為了加大供血就會(huì)急劇跳動(dòng)，人在這是會(huì)感覺心慌不安，呼吸急促喘不上氣。 心臟血管的正常運(yùn)作是人體健康的重要保證，心臟是供血源泉，想增強(qiáng)心肺功能，增加血管擴(kuò)張就要多做有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)能舒張血管，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)的過程中血液中的脂肪能得到很好的氧化，方便身體排泄出體外。 2.夜間打鼾 許多人夜眠時(shí)會(huì)打呼嚕，還會(huì)伴隨長時(shí)間的呼吸暫停，即醫(yī)學(xué)上的呼吸暫停綜合征。這種疾病可以誘發(fā)高血壓等心血管疾病，且會(huì)使高血壓、冠心病、糖尿病等的治療效果打折，增加死亡率。 建議睡覺打呼嚕的人群進(jìn)行體檢，盡早治療，排除心血管病的不良因素。 3.肢體水腫 血管不通暢時(shí)，可引起身體水腫。如果發(fā)現(xiàn)兩只腳或兩條腿水腫的程度不一致，或是一側(cè)不腫另一側(cè)腫，往往是下肢深靜脈血栓的征象。 血栓堵塞了靜脈血管，導(dǎo)致血液回流不暢，進(jìn)而引起形成血栓那一側(cè)肢體的水腫。同時(shí)還會(huì)有皮膚發(fā)涼、易發(fā)潰瘍等表現(xiàn)。一旦下肢靜脈中的血栓脫落，將堵塞肺動(dòng)脈。 4.失眠、記憶力下降 如果經(jīng)常性無精神壓力就失眠，或者即使正常睡覺，第二天起床總是覺得沒有睡好，而且精神不好還很累，基本都是大腦供血不足的原因。 腦供血不足還會(huì)導(dǎo)致白天學(xué)習(xí)能力下降，記憶速度慢，容易遺忘。長期供血不足還會(huì)導(dǎo)致腦萎縮，所以一旦精神不好就要引起注意。 如果平日里記性挺好，突然這一段時(shí)間總是健忘，都很有可能是腦血管堵塞引起的，要及時(shí)去醫(yī)院體檢。 5.昏厥 在腦血管得不到充足血液供應(yīng)或腦血管出現(xiàn)暫時(shí)性閉塞時(shí)，可引發(fā)昏厥。有數(shù)據(jù)顯示，約六成的昏厥是因?yàn)檠懿煌ㄒ鸬?。這種昏厥大多伴隨心悸癥狀，這也可以作為判斷昏厥是否與心腦血管疾病有關(guān)的依據(jù)之一。 如果患者昏厥時(shí)伴隨呼吸困難或臉色發(fā)白，有可能是患上了心肌缺血或心律失常，一定要引起警惕，及時(shí)去醫(yī)院。