肝膽外科

許多人體檢的時候都會發(fā)現(xiàn)“肝囊腫”，那么，肝囊腫到底是什么？需要怎么處理？今天，就讓我們聊一下肝囊腫。 肝囊腫的分類 肝囊腫，顧名思義就是肝臟的囊腫，囊腫是指外觀呈光滑薄壁的圓形封閉樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部一般充滿液體。所以，許多醫(yī)生形象地稱其為“水泡”。 根據(jù)病因肝囊腫主要可分為非寄生蟲性和寄生蟲性肝囊腫。其中，非寄生蟲性肝囊腫分為先天性和后天性。非寄生蟲性、后天性的肝囊腫少見，多由創(chuàng)傷和炎癥所致。體檢中發(fā)現(xiàn)的肝囊腫多數(shù)屬于非寄生蟲性、先天性肝囊腫，也就是我們所說的單純性肝囊腫。這是一種較為常見的肝臟良性病變，據(jù)統(tǒng)計，全球肝囊腫發(fā)病率約為4.5%～7.0%。肝囊腫發(fā)病機(jī)制并不確定，多數(shù)人認(rèn)為是由胚胎時期膽管發(fā)育異常造成。肝囊腫可能是單發(fā)的，也可能是多發(fā)的，多發(fā)性肝囊腫病人有時還合并其他內(nèi)臟的囊腫；肝囊腫的大小也因人而異，小的直徑可能只有幾毫米，大的肝囊腫可能占據(jù)整個肝葉，能容幾百毫升的液體。 寄生蟲性肝囊腫是臨床上相對少見的一種肝囊腫，主要以肝包蟲病最為常見，多發(fā)生在我國西北地區(qū)畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的地方，由于進(jìn)食含有蟲卵的食物或水源，導(dǎo)致成蟲卵在人體的靜脈血液內(nèi)傳播，當(dāng)蟲卵寄存在肝臟并在肝臟內(nèi)形成包蟲生活的一個“窩”，就形成寄生蟲性肝囊腫，也稱肝包蟲病。 肝囊腫的臨床癥狀 絕大多數(shù)先天性肝囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因囊腫位置、大小、數(shù)目、有無壓迫鄰近器官、有無并發(fā)癥而臨床表現(xiàn)不同。如果囊腫位置表淺，與膈肌或腹膜摩擦，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹部不適或疼痛，當(dāng)巨大肝囊腫擠壓周圍臟器時，患者同樣會感到腹部脹痛、消化不良等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸不暢；如果合并囊腫感染，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱；如果囊腫出血或扭轉(zhuǎn)，患者可出現(xiàn)急性腹部劇痛。 肝囊腫的診斷 超聲檢查幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有肝囊腫，對肝囊腫的檢出率可達(dá)98%，同時可以鑒別寄生蟲性肝囊腫。但要全面了解囊腫的大小、數(shù)目、位置，特別是那些需要進(jìn)行手術(shù)治療的巨大肝囊腫，CT優(yōu)于超聲檢查。 對于部分診斷困難的病例，可以利用腹腔鏡直視觀察或穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺抽液化驗檢查。肝囊腫一般不導(dǎo)致肝功能異常，肝功化驗檢查對體積較小的肝囊腫的診斷價值不大。對于囊腫較大，或者囊腫壁較厚的肝臟囊腫，需要與肝臟血管瘤、肝膿腫、肝癌等鑒別。鑒別的方法需要臨床醫(yī)生根據(jù)病史、癥狀、體征、化驗和檢查去綜合判斷。例如肝臟海綿狀血管瘤增強(qiáng)CT時表現(xiàn)瘤內(nèi)有血流、或血流由周邊向中央彌散，而囊腫是沒有血流的。肝癌病人常有乙肝、乙肝病毒攜帶、肝硬化，化驗甲胎球蛋白升高，CT增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)血流快進(jìn)快出的表現(xiàn)等。 肝囊腫的治療 先天性肝囊腫是一種良性病變，絕大多數(shù)肝囊腫不需治療，對于直徑小于5cm、沒有臨床癥狀的患者，只需要每半年到一年做一次B超復(fù)查即可。以下肝囊腫通常需要治療： ①囊腫較大，直徑＞5cm時； ②患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，或者囊腫擠壓胃腸道出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀； ③囊腫位置靠近肝包膜，破裂風(fēng)險較大； ④囊腫合并感染，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀； ⑤囊腫破裂出血時。 肝囊腫的治療方法主要有手術(shù)治療及穿刺治療。手術(shù)治療又包括肝囊腫開窗引流術(shù)、囊腫摘除術(shù)、部分肝切除術(shù)、囊腫內(nèi)外引流術(shù)等。 ①肝囊腫開窗引流術(shù) 用于囊腫位于肝的淺層且無感染或膽管與囊腫無交通的情況。切除部分囊腫頂壁(即“開窗”)，吸凈囊液，使囊腔向腹腔內(nèi)開放。若囊腫并發(fā)感染或囊內(nèi)有陳舊性出血時，開窗后清理囊腔，并將部分帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔，腹腔內(nèi)“煙卷”引流。 ②囊腫摘除術(shù) 容易剝離的單發(fā)性囊腫可采用此種手術(shù)，治療較徹底。 ③部分肝切除術(shù) 單發(fā)肝囊腫局限于某一肝段而囊腫位于肝臟較深處無法行開窗引流術(shù)，或彌漫性肝囊腫某一肝段囊腫密集、壓迫致使該葉肝實質(zhì)明顯萎縮，可行部分肝切除術(shù)。 ④囊腫內(nèi)引流術(shù) 用于囊腔內(nèi)有溢漏膽汁又不易找出膽管開口或囊壁較堅厚及感染嚴(yán)重的囊腫。 ⑤囊腫外引流術(shù) 囊腫感染而又不易耐受其它較復(fù)雜手術(shù)時，可行暫時性外引流術(shù)，但易形成長期不愈的外瘺，往往需二期手術(shù)。 總的說來，手術(shù)治療較為徹底，囊腫復(fù)發(fā)率較低，但總體風(fēng)險較高，應(yīng)與患者充分溝通后根據(jù)具體情況選擇合適術(shù)式。 肝囊腫的穿刺治療手段包括經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化劑注射治療。一般情況下，單純抽吸治療效果不佳，且復(fù)發(fā)率較高，目前多采用抽吸聯(lián)合硬化劑治療。注入的硬化劑可以是無水酒精，也可以是聚桂醇。在硬化治療前需要排除肝囊腫是否和膽管相通，若存在相通，則硬化治療的一個可能后果，是導(dǎo)致肝內(nèi)膽管的硬化。如果經(jīng)過2-3次經(jīng)皮的抽吸囊液加硬化劑治療仍不能消除肝囊腫，則需要外科手術(shù)治療。

膽囊結(jié)石是肝膽胰外科的常見病、多發(fā)病，隨著近年來生活水平的提高，發(fā)病率有明顯上升的趨勢，因此，對膽囊結(jié)石研究越來越重視，以找出與其發(fā)病的相關(guān)因素，以更好的預(yù)防，同時減少并發(fā)癥。一、病因膽囊結(jié)石是多種發(fā)病因素作用的結(jié)果，因素之間常相互影響，如隨著年齡增長和多次懷孕、婦女趨于肥胖、口服避孕藥等都會導(dǎo)致其發(fā)病增加。膽囊結(jié)石類型按化學(xué)成分主要分為3種，即膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石。由于結(jié)石的類型不同，形成原因亦不盡相同。(一)膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制在膽囊結(jié)石中，有70%~80%為膽固醇結(jié)石，對其確切的形成機(jī)制至今尚未清楚，目前考慮與脂質(zhì)代謝異常、促成核因子作用、膽囊功能異常致石基因等多種因素密切相關(guān)。1.脂質(zhì)代謝異常膽汁中膽固醇過飽和是膽石形成的前提條件。膽鹽在膽汁中呈離解狀態(tài)，但當(dāng)其濃度增大超過一定的臨界濃度后，膽鹽的分子便互相聚合形成微膠粒。一定量比例的卵磷脂、膽鹽、膽固醇便可以溶解于膽汁，溶液中多余的膽固醇則形成結(jié)晶析出。2.促成核因子研究發(fā)現(xiàn)，膽囊膽固醇結(jié)石患者的膽汁出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶的速度要快于相同膽固醇飽和度的對照膽汁。膽固醇結(jié)石形成時的最基本的單位是四邊形的膽固醇層狀晶體，再由此等晶體的堆積而形成結(jié)石，可以認(rèn)為膽固醇結(jié)石的形成首先是從成核開始的。成核時間的長短可能是決定膽固醇過飽和膽汁是否在膽囊內(nèi)形成結(jié)石的重要因素。在正常情況下，膽囊膽汁中存在促/抗成核因子，并且兩種因子力量相對平衡。膽固醇結(jié)石病人的膽囊膽汁中促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破壞，則成核過程迅速發(fā)生，成核時間縮短。目前認(rèn)為膽囊黏蛋白和鈣具有明顯的促進(jìn)成核作用，是膽汁中重要的促成核因子。3.膽囊功能的異常(1)膽囊黏膜功能異常：黏膜對水、電解質(zhì)的吸收增加，膽汁濃縮鈣鹽過飽和沉淀，膽囊黏膜分泌過量的黏蛋白，促使膽固醇成核。(2)膽囊收縮功能異常：膽囊收縮功能異常、排空延遲，便得膽囊內(nèi)膽汁滯留，而已形成的膽固醇結(jié)晶不能被及時排入腸道，聚集成石。4.致石基因的作用(1)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)：NiemannPickC1樣蛋白1(NiemannPickC1like1,NPC1L1)是小腸吸收膽固醇的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在女性膽石癥患者中明顯降低，提示女性膽石癥患者肝NPC1L1表達(dá)下調(diào)導(dǎo)致肝重吸收膽汁膽固醇減少。(2)腸道吸收：膽石癥病人的小腸膽固醇攝取和酯化增加，表示從腸道吸收膽固醇的來源增多，可能成為膽石發(fā)病的重要機(jī)制。(3)膽囊舒縮功能：體內(nèi)、體外研究顯示膽石病人的膽囊收縮素CCK受體數(shù)目減少，受體表達(dá)降低以及信號傳導(dǎo)減弱，從而形成結(jié)石。(二)膽色素結(jié)石的形成機(jī)制確切的成石機(jī)制尚未明了，多數(shù)學(xué)者贊同膽色素結(jié)石的形成是一種與細(xì)菌感染、膽汁淤滯、膽汁成分代謝失常等多種因素相關(guān)的多機(jī)制參與的病理過程。1.細(xì)菌和寄生蟲感染(1)細(xì)菌感染：細(xì)菌感染在膽色素結(jié)石中的重要作用已得到普遍認(rèn)同。膽汁、膽石中細(xì)菌的存在，是細(xì)菌在膽結(jié)石形成中起作用的最可靠、最客觀的證據(jù)。膽管感染的細(xì)菌多直接或間接來源于腸道，促進(jìn)膽色素的沉淀和聚集，形成結(jié)石。(2)寄生蟲感染：寄生蟲感染也是引起結(jié)石的一個重要因素，國內(nèi)以華支睪吸蟲(俗稱肝吸蟲)多見，吸蟲可以直接破壞膽管上皮細(xì)胞，使其脫落、壞死、增生，引起膽管壁的狹窄、增厚，死蟲、蟲卵等可作為膽石的核心，加上膽汁淤積，易并發(fā)膽管細(xì)菌感染等都是誘發(fā)結(jié)石的原因。2.膽管梗阻、膽管狹窄與膽汁淤積在膽管梗阻、感染、炎癥的情況下，膽管璧炎性增生、纖維化，繼而彈性張力減弱，使膽管內(nèi)壓力明顯下降，致使膽汁流速減慢而造成膽汁淤滯，為成形的結(jié)石提供了足夠的時間和停留的場所。同時膽管狹窄上方的膽流產(chǎn)生漩渦，為結(jié)石的形成提供了外加動力，易使細(xì)小的微粒發(fā)生聚集形成結(jié)石。3.肝細(xì)胞的代謝與膽汁成分的改變成石性膽汁中膽紅素的主要變化是結(jié)合膽紅素含量減少，不溶性膽紅素包括游離膽紅素和單結(jié)合膽紅素含量增加。二、診斷(一)癥狀與體征膽囊結(jié)石引起的臨床表現(xiàn)因其結(jié)石的大小、臨床癥狀的輕重以及有無并發(fā)癥不盡相同。1.無癥狀膽囊結(jié)石約60%的膽囊結(jié)石病人無明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)，被稱為無癥狀性膽囊結(jié)石。有些患者僅有所謂的“慢性胃病癥狀”，主要表現(xiàn)為胃腸道功能紊亂和腹部隱痛，如右上腹不適、隱痛、食后上腹部飽脹、壓迫感、打嗝、噯氣，部分病人進(jìn)食油膩食物后，上述癥狀加重，另有些病人除右上腹隱痛外常有右腰背部、右下胸部、右肩胛區(qū)疼痛等癥狀。隨著檢查設(shè)備的更新和普及，尤其是用B超進(jìn)行普查、常規(guī)體檢和腹部不適的檢查，使無癥狀膽囊結(jié)石越來越多地被發(fā)現(xiàn)。2.癥狀性膽囊結(jié)石主要包括①腹痛：疼痛多在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)生，于心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛,重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安，可伴右肩背部放射，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或用解痙藥后緩解；②可有惡心、嘔吐；③合并感染者伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身炎癥表現(xiàn)，合并膽道梗阻或壓迫膽道者可出現(xiàn)黃疸；④合并癥包括膽絞痛、急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽囊腸道瘺、膽石性腸梗阻等。此外，有報道指出隱性結(jié)石5~20年后發(fā)生膽囊癌者占3.3%~50%。結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張，結(jié)石可因此而松動、向上漂浮使梗阻解除。或造成梗阻的結(jié)石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或Oddis括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀，或有突發(fā)的膽絞痛伴惡心、嘔吐。膽絞痛可誘發(fā)心絞痛。3.體征早期右上腹局部可僅有壓痛無反跳痛，后期病變加重，由于膽囊周圍有炎性滲出波及腹膜，右上腹的壓痛范圍加大，伴明顯肌緊張、反跳痛，在呼吸時右上腹有疼痛。檢查右上腹膽囊部位時患者可因疼痛而暫時停止吸氣，稱Murphy征陽性，有時右上腹可觸及一巨大壓痛腫塊。如出現(xiàn)合并癥，則腹部的體征范圍較廣。三、常用檢查1、腹部X線平片上顯影的結(jié)石約占膽囊結(jié)石20%，有時可顯示腫大的膽囊影像，它常表示為膽囊積水或積膿，少見的膽囊慢性炎癥或鈣化，在平片上可顯示膽囊不透光的輪廓，稱為”瓷膽囊“。2、腹部超聲超聲檢查屬于影像學(xué)檢查技術(shù)之一，不僅具備無創(chuàng)、可重復(fù)優(yōu)勢，同時具備經(jīng)濟(jì)成本低、實時動態(tài)檢查的特點(diǎn)，在臨床檢查中應(yīng)用廣泛。膽囊結(jié)石的超聲診斷率可達(dá)94%~97%，典型圖像為膽囊液性腔內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，改變體位時除結(jié)石嵌頓在頸部外多可移動。結(jié)石充滿囊腔時，液性腔消失,在膽囊床是邊界清楚的弧形強(qiáng)回聲帶。結(jié)石位于膽囊頸部則表現(xiàn)為膽囊腫大。從超聲影像學(xué)特征來看，典型膽囊結(jié)石(圖1)可見膽壁粗糙，而且毛糙度高，腔內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定，邊界清晰，有強(qiáng)回聲團(tuán)，檢查期間若移動體位，則后方聲影、回聲團(tuán)隨之改變。充滿型膽囊結(jié)石(圖2)可見膽囊壁增厚，大部分病例膽囊內(nèi)無明顯液性透聲腔，膽囊后半部分以及后壁未完全顯示，囊壁、結(jié)石、聲影三合征(即WES癥)清晰。膽囊頸結(jié)石(圖3)可見在膽汁襯托下橫切面上部分膽囊頸、結(jié)石嵌頓明顯，結(jié)石具體位置無法確定，膽囊腫大，需要改變體位為左前傾位，以更好地暴露結(jié)石。泥沙樣型結(jié)石(圖4)中結(jié)石大小差異，膽囊結(jié)石特征不同，沉積厚、顆粒大的結(jié)石聲影有移動性，且有沉積狀強(qiáng)回聲帶，顆粒小的結(jié)石膽囊后壁粗糙，毛糙感高，相比于前壁、側(cè)壁，后壁回聲更強(qiáng)，回聲隨體位變化出現(xiàn)細(xì)小發(fā)絲狀強(qiáng)回聲。3.CT/MRI檢查CT除可提示膽囊增大、膽囊壁增厚、陽性膽囊、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象。當(dāng)膽囊積膿時，由于炎癥碎屑或黏稠膿液，使膽汁出現(xiàn)不均質(zhì)，比正常膽汁密度高，需結(jié)合病人資料綜合分析。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形，膽囊的MRI信號強(qiáng)度與膽汁濃度有關(guān)，對陰性結(jié)石判斷優(yōu)于CT。4.膽囊造影平掃CT診斷膽結(jié)石的準(zhǔn)確率為75%～85%,主要漏診原因是因為21%～26%膽結(jié)石與膽汁CT值相仿，平掃常常不能發(fā)現(xiàn),所以CT一般不作為膽囊結(jié)石的檢查手段,但口服碘番酸膽囊造影CT掃描可顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)的等密度或更低密度結(jié)石,大大提高了診斷率。該檢查準(zhǔn)備過程較復(fù)雜,費(fèi)用較B超昂貴,并且為提高檢查準(zhǔn)確率,技術(shù)要求也非常嚴(yán)格。除了要做好腸道準(zhǔn)備,掌握好服藥時間,在掃描時還要采用一些特殊掃描方法。當(dāng)膽囊在片中顯示后，可以通過多個體位攝片了解膽囊位置、大小、有無固定或可移動的充盈缺損等，在膽囊顯影后食脂餐可以了解膽囊收縮功能。四、治療1.無癥狀性膽囊結(jié)石少數(shù)病人患膽囊結(jié)石，但無臨床癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。部分病人無急性發(fā)作，只有輕微癥狀，如飽脹、噯氣、消化不良等。由于膽囊結(jié)石的病人隨時可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，且膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)病密切相關(guān)，因此，無癥狀性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時行擇期手術(shù)。單純的藥物溶石治療：針對膽固醇性結(jié)石，結(jié)石直徑＜5mm,結(jié)石數(shù)量＜3個，口服藥物熊去氧膽酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧膽酸(TUDCA），據(jù)報道，停藥5年后，有半數(shù)病人復(fù)發(fā)。體外沖擊波碎石治療：這種方法首應(yīng)用在泌尿道結(jié)石，但是用到膽結(jié)石治療中，由于膽結(jié)石的成分不同于腎結(jié)石，效果不是太明顯，并且膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率和再生率很高，不建議采用。手術(shù)治療：下列無癥狀性膽囊結(jié)石患者需要手術(shù)治療：①結(jié)石充滿膽囊，雖然無明顯臨床癥狀，實際上膽囊已無功能；②嵌頓在膽囊頸部的膽囊結(jié)石可導(dǎo)致急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽及穿孔；③膽囊結(jié)石直徑＞1cm，引起膽囊炎癥幾率較大者；④膽囊結(jié)石直徑在3-5mm者，引起膽源性胰腺炎的幾率較高者；⑤瓷化膽囊：通過檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁鈣化非常嚴(yán)重者；⑥合并膽囊息肉；⑦年齡＞50周歲者，無論是否有腹部癥狀，均應(yīng)行膽囊切除術(shù)；⑧合并其他疾病，如：有糖尿病者，雖然暫時無癥狀，但未來出現(xiàn)癥狀或膽囊炎的幾率非常高，建議在血糖控制較理想的范圍下考慮手術(shù)治療。2.膽囊結(jié)石合并膽囊炎癥手術(shù)治療：膽囊結(jié)石合并輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），72小時內(nèi)為最佳手術(shù)時機(jī)。膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。根據(jù)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》推薦，反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”?；颊咄铌P(guān)心的是膽囊切除術(shù)后對身體的影響，是不是人體不再分泌膽汁了？我們需要知道的是，膽汁是由肝臟產(chǎn)生的，而不是膽囊產(chǎn)生的，膽汁能幫助食物消化吸收，膽囊是人體儲存和濃縮膽汁的場所。膽囊切除后可能會影響人體對脂肪類食物的消化，但是，從另一角度，對已病變的膽囊來說，由于其膽囊本身所存在的疾病，已失去原有的生理功能，即對消化已無明顯作用。相反，由于疾病的存在，導(dǎo)致消化功能失調(diào)，這類膽囊切除后，反而因疾病的消除，可使消化功能得到明顯的恢復(fù)。另外，膽囊切除后，膽管壁會代償性增粗，膽管會經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，以補(bǔ)償因失去膽囊儲存和濃縮膽汁的功能，不至于影響脂肪的消化吸收，所以術(shù)后患者不必過分忌食葷菜。當(dāng)然，有的病人短期有消化不良的表現(xiàn)，經(jīng)過一段時間適應(yīng)和代償調(diào)整后，癥狀會逐漸消失。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急診患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段。膽囊結(jié)石合并中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。待急性炎癥消退后，再行膽囊切除術(shù)。