神經(jīng)外科

我覺得手術(shù)而言，有的時候是技術(shù)問題，有的時候是心理問題，這二者都會影響最終的手術(shù)效果。 說實話，我是同意一次性把瘤子切干凈的，因為沒有人愿意再做一次，除非這個瘤子惡性程度特別高。垂體瘤，相對而言偏良性，所以應(yīng)該爭取一切性把問題解決。除了減少復(fù)發(fā)，還能徹底糾正內(nèi)分泌癥狀。但是，相對而言，切的越干凈，對頸內(nèi)動脈，垂體柄的騷擾就越大，還有發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險，所以這個風(fēng)險患者就要承擔(dān)了。 但是，大家都知道的，就是醫(yī)療環(huán)境不平和。一旦發(fā)生頸內(nèi)動脈損傷，勢必造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。發(fā)生垂體柄下丘腦損傷，勢必造成體溫升高，電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡。一旦發(fā)生腦脊液漏，勢必造成顱內(nèi)感染，抗生素使用增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。等等等等吧，所以約束了很多醫(yī)生的膽量。 當(dāng)然，還有一部分原因是，老派的手術(shù)匠，雖然也學(xué)會了粘膜瓣，雙人四手，但是一上臺就開始單人單手操作，因為技術(shù)方法的不先進(jìn)，再加上擔(dān)心激進(jìn)切除導(dǎo)致副損傷，帶來后續(xù)治療上一系列的麻煩，所以手術(shù)片子當(dāng)然就好不到哪兒去了。這個問題，涉及技術(shù)和心理雙重因素，其實真的不可取。 所以，我覺得，做醫(yī)生，有時候還是得扛著點(diǎn)壓力，使用新派技術(shù)，同時患者及家屬也要給予足夠的支持，爭取一次性把垂體瘤拿干凈。 如果做不干凈，殘留了一點(diǎn)，哪怕即使不多，患者不滿意，自己心里也很不開心。所以，還是要盡120%的努力。

老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療Current Treatment Options in Oncology (2011) 12:253–262DOI 10.1007/s11864-011-0158-0 由于人口老齡化的到來，超過65歲的新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在明顯增加。同小于65歲的患者相比，這組患者預(yù)后較差。分析臨床證據(jù)，老年患者可以從手術(shù)切除、放療及替莫唑胺化療中受益。因此，大于65歲的身體健康的患者推薦手術(shù)盡可能全切，后續(xù)病灶（60Gy/30f）放療，以及替莫唑胺同步化療和后續(xù)6周期輔助化療。超過65歲的新診斷或復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者都應(yīng)該納入此治療范疇。年齡不是實施治療的影響因素。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一類侵襲性及難以治愈惡性腫瘤。一般狀況良好的患者盡管通過積極手術(shù)、放療、化療，其中位生存期仍只為14-19個月。僅有10%的人活到5年。膠母會導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)行性缺失，包括：癲癇大發(fā)作、運(yùn)動及語言功能缺失、認(rèn)知和性格的改變。因此，患者常常需要格外的照顧及密切的看護(hù)，帶來家庭在人力和財力上的巨大壓力，以及社會醫(yī)療的不當(dāng)配置。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療會帶來很多并發(fā)癥，手術(shù)的并發(fā)癥包括：神經(jīng)功能缺失及靜脈血栓形成；化療并發(fā)癥包括：骨髓抑制、免疫力低下、和嘔吐；放療的并發(fā)癥包括：勞累、脫發(fā)、以及正常腦組織的損傷；激素的應(yīng)用會導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定、向心性肥胖、體重增加和高血糖。預(yù)期壽命的提高，意味著在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域定義“老年”應(yīng)該大于其平均值，大于65歲的人群正在急劇增加，在美國這部分人將從2000年的350萬增加至2030年的700萬。膠母的發(fā)病率隨著年齡在增加，平均年齡在60歲。未來，65歲以上的膠母患者會越來越多，年齡是本病的最重要的預(yù)后指標(biāo)，45歲以后本病的生存期隨年齡的增長直線而下。65歲以上的患者2年生存率不超過5%，而相比較，50歲以下的患者可以達(dá)到26%。但是準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)折年齡，現(xiàn)有的采取治療的各種統(tǒng)計模型還不能給出答案。因為老年患者預(yù)后差、并發(fā)癥多，以及治療帶來的毒性發(fā)應(yīng)較重，所以，人們對老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療猶豫躊躇，這種猶豫導(dǎo)致治療的不積極，影響總的生存目標(biāo)。本文就現(xiàn)有的關(guān)于65歲以上膠母患者的治療的文章給予回顧，希望可以給出此類患者客觀的治療方法。當(dāng)下的治療標(biāo)準(zhǔn)：歷史性回顧新診斷膠母的治療在過去十年取得了巨大進(jìn)步。以前<10%的患者可以活2年，大約1%可以活到5年?，F(xiàn)研究報道，3年生存率可以達(dá)到26%-40%，5年生存率至少可以達(dá)到10%。當(dāng)下膠母的標(biāo)準(zhǔn)治療包括手術(shù)的最大安全切除，替莫唑胺同步放化療，以及6周期的輔助化療。Gliadel wafers被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于新診斷的或復(fù)發(fā)的高級別的星形細(xì)胞瘤，以及貝伐單抗應(yīng)用于復(fù)發(fā)的膠母。Gliadel wafers證實在高級別膠質(zhì)瘤中可延長中位生存期，而且在III級膠質(zhì)瘤中的效果優(yōu)于膠母中，在膠母中未見長期的生存獲益。貝伐單抗僅被批準(zhǔn)應(yīng)用于復(fù)發(fā)膠母，即使在復(fù)發(fā)膠母中其生存獲益仍未被證實。關(guān)于放療+替莫唑胺+貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用是否會提高新診斷的膠母生存的III期臨床試驗正在進(jìn)行?，F(xiàn)代第一批神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)深深認(rèn)識到了膠質(zhì)瘤的浸潤性，Cushing強(qiáng)調(diào)其“侵襲特性”，這種腫瘤的趨勢是：“蔓延并吞沒正常腦組織并使其無邊界可循”；Dandy也給出相同結(jié)論，他描述了惡性膠質(zhì)瘤行半球切除術(shù)后，在對側(cè)半球出現(xiàn)新的病灶；后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)在MRIT2像水腫帶中也有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞。同樣的結(jié)果在尸檢中也得到證實。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)，細(xì)胞減數(shù)外科可以比單純活檢提高總生存率。因為完全切除腫瘤后術(shù)后神經(jīng)功能不產(chǎn)生缺失的概率非常低，所以現(xiàn)代手術(shù)爭取在盡可能切除腫瘤的基礎(chǔ)上不給患者帶來功能障礙。放療應(yīng)用于膠質(zhì)瘤起源于1930年，標(biāo)準(zhǔn)劑量60Gy/30f的確立在1970年，一項621名患者納入的顱內(nèi)腫瘤的治療方案的研究得出該結(jié)論。該研究認(rèn)為至少接受60Gy的放射劑量可以提高總生存率。1980-1990現(xiàn)代技術(shù)的革新，包括三位適形及調(diào)強(qiáng)、立體定向放射外科，促使一些劑量升級方案應(yīng)用于神經(jīng)外科。不幸的是無論是加大劑量、放射手術(shù)、近距離輔助放療，都未顯示出明顯的受益，60Gy仍是標(biāo)準(zhǔn)劑量。過去30年，研究人員進(jìn)行了大量的研究，看單一手段或手術(shù)聯(lián)合放化療能否解決該難題。直至2005年，Stuup的文章給人以鼓舞，新診斷的膠母通過同步放化療及輔助6周期化療方案，2年總生存率同步組VS單純放療組：27%：10%，5年生存率比為：10%：2%。這項實驗自1970年手術(shù)+輔助放療后第一次顯示出化療帶來的顯著進(jìn)步。但該項實驗將70歲以上年齡組排除在外。但是60-70歲之間的分組仍然是有效的。為什么老年患者生存率如此低？1、老年患者膠質(zhì)瘤生物特異性不同于青年患者；2、很多有效的治療手段不適用于老年患者；3、手術(shù)、放療、化療對老年患者效果差；4、激進(jìn)的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，導(dǎo)致患者過早死亡。老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的生物學(xué)特性 起源于先前診斷為低級別膠質(zhì)瘤的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者（即通常說的繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），預(yù)后較原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤要好。因為繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者的發(fā)病率隨著年齡的增長在遞減，這個原因也可以作為老年患者預(yù)后差的一種解釋。但是，繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤僅占全部膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的不到10%，所以他不能完全說明青年患者和老年患者生存存在巨大差異的原因。此外，正在進(jìn)行的試驗通過年齡校正分析后發(fā)現(xiàn)：原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后并無差異。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者目前唯一的具有積極意義預(yù)后基因標(biāo)記就是MGMT啟動子的甲基化。目前的數(shù)據(jù)證實MGMT啟動子甲基化與年齡無關(guān)，年齡不再是有意義的預(yù)后指標(biāo)。目前進(jìn)行的一項分析，針對83名年齡超過70歲的患者，給予替莫唑胺同步放化療，支持MGMT在老年患者中作為臨床靶標(biāo)的重要性。在這項研究中，MGMT啟動子甲基化的患者中位生存為15個月，2年總生存率為28%；而非甲基化的患者中位生存僅為10個月，2年總生存為10%。一項回顧性報導(dǎo)認(rèn)為，不同的基因改變會產(chǎn)生不同的預(yù)后影響。老年患者如果伴有EGFR擴(kuò)增預(yù)后較好，但是伴有TP53突變的患者則預(yù)后較差。這項發(fā)現(xiàn)還未被完全證實。雖然還有別的基因或生物靶標(biāo)被認(rèn)為與老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后差相關(guān)，但是目前尚無確鑿證據(jù)顯示老年和青年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生物學(xué)行為存在顯著差異。老年患者的治療模式老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中預(yù)后差的另一種可能的解釋是這類病人未接受過標(biāo)準(zhǔn)的治療?，F(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)是在EORTC/NCIC試驗后建立的，即是在手術(shù)最大切除的基礎(chǔ)上，進(jìn)行替莫唑胺同步放化療，再加替莫唑胺維持治療。最近進(jìn)行的兩個大樣本量臨床試驗分析顯示，65歲以上GBM患者中，大約有1/3到1/2的患者沒有接受標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)和/或放療。Iwamoto等基于1994年到2002年之間接受治療的4137例65歲以上患者進(jìn)行SEER數(shù)據(jù)分析，顯示隨著病人年齡的增長，病人接受手術(shù)和/或放射治療比率明顯降低。在老年人中手術(shù)的比例比較低，但隨著時間的推移有輕微上升（從2000年以前的60%到2000至2002期間的63%）。接受RT的比例從1997年以前的63%增長到1997至2002期間的66%。平均生存時間只有4個月。這份研究沒有報導(dǎo)同時接受手術(shù)和放射治療的病人數(shù)目，也沒有檢測治療對總生存率的作用。另一個最近出版的SEER分析報導(dǎo)2836例70歲以上在1993至2005年間治療的病人，86%這些病人中接受了某種單一治療，只有46%同時接受手術(shù)和輔助放療。迄今為止，關(guān)于應(yīng)用替莫唑胺的模式尚未可行。手術(shù)、放療或化療對老年GBM的療效手術(shù)在一項從Memorial Sloan Kattering 癌癥中心回顧性的研究中，394個中位年齡72歲的GBM病人，接受大體全切除的病人在死亡風(fēng)險上降低60%，相比之下接受部分切除的病人是40%。Mayo Clinic關(guān)于128名超過65歲患者的序貫研究同樣證實，同活檢比較，手術(shù)切除會帶來顯著生存獲益。進(jìn)行手術(shù)的患者病灶均廣泛強(qiáng)化，不位于中線，且中線移位至少1.5cm。盡管手術(shù)會帶來額外的疾病風(fēng)險，但也帶來明顯的生存獲益（27 VS 15周）。放療不能彌補(bǔ)手術(shù)帶來的益處，手術(shù)+放療總生存30周VS17周活檢+放療。John Hopkins進(jìn)行一項回顧性病例對照研究，對比手術(shù)和活檢，各40名患者，同樣證明手術(shù)組生存獲益。Finland進(jìn)行的一項隨機(jī)臨床試驗，比較顱內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤活檢和手術(shù)切除，30名患者被隨機(jī)化，23名被診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，納入分析。盡管病例數(shù)有限，但仍然觀察到手術(shù)組明顯的生存獲益（5.6VS2.8月）。這些回顧性分析的結(jié)果需謹(jǐn)慎參考，因為可以手術(shù)的多為幕上、健康狀況良好，病灶局限等生物學(xué)特性較好的病例。盡管有此擔(dān)憂，但是有效的數(shù)據(jù)仍然支持60歲及以上健康狀況良好的患者應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)減數(shù)手術(shù)（見表1）。放療 最新公布的SEER數(shù)據(jù)庫研究將近3000名超過70歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，多因素分析顯示，手術(shù)和放療與生存改善都相關(guān)。該研究的特性使其很難決定體力狀況和其他相關(guān)因素對病人的選擇和結(jié)果轉(zhuǎn)歸的影響，但是隨機(jī)資料仍然可以證實輔助放療在老年患者中意義。2007年，一項關(guān)于85名超過70歲患者的臨床試驗，對手術(shù)或活檢后放療和支持治療進(jìn)行比較。放療耐受良好，死亡風(fēng)險下降1/2，中位總生存放療組和支持治療組比較為：29VS17周。手術(shù)切除程度可預(yù)示放療獲益患者的生存，且手術(shù)因素相對獨(dú)立。兩組間健康相關(guān)生活質(zhì)量之間無差異。該結(jié)果強(qiáng)有力的證明了60歲及以上無明顯生活質(zhì)量下降的患者，接受輔助放療，能夠延長生存。體力狀況差的老年患者，提倡低分割放療（療程縮短，總次數(shù)減少，單次放療劑量增大）。預(yù)后較差的患者，縮短治療時間，可改善生活質(zhì)量。研究最常用的低分割放療方案為：40Gy/15f。放射生物學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，這個劑量能達(dá)到60Gy/30f相似的腫瘤控制。但是，單次劑量增加意味著神經(jīng)功能的毒性風(fēng)險也隨著增加。因為這種遲發(fā)性的副作用常常發(fā)生在放療結(jié)束后的數(shù)月至1年，所以預(yù)期壽命低于1年的患者發(fā)生這種毒性反應(yīng)的風(fēng)險相對較低。Roa等在大于60歲的老年患者中比較兩組放療方案（60Gy/30f VS 40Gy/15f），標(biāo)準(zhǔn)放療組和低分割放療組中位總生存為：5.1VS5.6m?；诖耍髡咄茢嗟头指罘暖熀蜆?biāo)準(zhǔn)劑量放療結(jié)果相似。遲發(fā)性神經(jīng)毒性不是研究終點(diǎn)，在本研究方案中未做報導(dǎo)。這個實驗組中的患者手術(shù)切除率低，相關(guān)患者體力狀況較差，替莫唑胺未常規(guī)應(yīng)用，所以，該試驗結(jié)果很難常規(guī)應(yīng)用于目前超過60歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。關(guān)于低分割放療在老年患者中的角色仍存在許多問題。短程放療會減少同步放化療中替莫唑胺的劑量，單次大劑量放療聯(lián)合替莫唑胺化療的安全性罕有報導(dǎo)。還有潛在的擔(dān)憂就是，聯(lián)合治療的患者腦水腫和假性進(jìn)展的發(fā)生率會增加。這種生存獲益可能緣于替莫唑胺，因為同步治療中放射性壞死的發(fā)生率明顯增加，本來這種遲發(fā)性反應(yīng)應(yīng)該發(fā)生在治療結(jié)束后的數(shù)月到1年?；熒厦嫣岬?，EORTC/NCIC試驗建立了治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即：替莫唑胺同步放化療。但是該結(jié)果將大于70歲的患者排除在外。但是，試驗中30%的患者年齡在60-70歲之間。這個亞組中，可見生存獲益，替莫唑胺治療組與單獨(dú)放療組，2年總生存相比：22% VS 6%。為了降低高?；颊叩闹委煆?qiáng)度，研究者對老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者采用單一治療模式（替莫唑胺或放療單獨(dú)應(yīng)用）。北歐腦腫瘤研究組織將超過60歲的342名患者隨機(jī)分為：1）60Gy/30f；2）34Gy/10f；3）替莫唑胺單用。從放療到替莫唑胺進(jìn)行橫渡混雜評價，三組結(jié)果相似。但是，這些組的患者中位生存短（6-9.6月），其中很多患者相對年輕且體力狀況好。德國腫瘤協(xié)會神經(jīng)腫瘤工作組將超過65歲的412名患者隨機(jī)分為替莫唑胺單獨(dú)化療組和單獨(dú)放療組（54-60Gy），數(shù)據(jù)顯示放療較替莫唑胺單獨(dú)化療有明顯優(yōu)勢，但是兩組總生存均差：7.4 VS 8.4m。表格1總結(jié)了老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的大型研究結(jié)果。采用目前技術(shù)發(fā)展水平治療（手術(shù)+放療+化療）的研究會帶來最長的生存，單一模式的試驗中位生存常規(guī)低于1年。老年患者積極治療的耐受性表格1為超過65歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者給予標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)、放療和替莫唑胺化療的數(shù)據(jù)公布，所有這些試驗的治療相關(guān)毒性均未報導(dǎo)。常見的毒性反應(yīng)為血液學(xué)毒性。一項研究報導(dǎo)完成放化療后，1/3的患者會發(fā)生神經(jīng)癥狀的短暫性加劇。但是，大多數(shù)的神經(jīng)功能缺失在增加激素應(yīng)用后可逆轉(zhuǎn)，可能歸功于腫瘤假性進(jìn)展。目前為止，沒有數(shù)據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)三維治療模式會“縮短”生存預(yù)期，但是大量的數(shù)據(jù)顯示老年患者可以耐受膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療，并從中獲益。虛弱的老年人群（相較于任何年齡患者，嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥和較差的體力狀況），MGMT狀態(tài)有益于制定治療計劃。非甲基化的患者總生存較差，從標(biāo)準(zhǔn)治療的獲益較少。所以，MGMT非甲基化患者最好降低治療強(qiáng)度，需要進(jìn)一步研究評價新的治療方案。MGMT啟動子甲基化的患者，聯(lián)合治療的危害收益比高，同步放化療應(yīng)該被慎重考慮。

膠質(zhì)瘤是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，故亦稱神經(jīng)外胚層腫瘤或神經(jīng)上皮腫瘤。腫瘤起源于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞，即神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢上皮和神經(jīng)實質(zhì)細(xì)胞，即神經(jīng)元。神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤腫瘤的發(fā)生率約是神經(jīng)元細(xì)胞瘤的100倍。在各類神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤中，以星形細(xì)胞瘤最為常見（75%），其次分別為少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤（8.8%），室管膜細(xì)胞腫瘤（7.3%），髓母細(xì)胞瘤（3%），其余不到1%。自從Virshow應(yīng)用膠質(zhì)瘤（glioma）一詞來描述腦內(nèi)原發(fā)性腫瘤，系指整個神經(jīng)上皮組織來源的，包括各類膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的腫瘤。這些腫瘤在神經(jīng)外科臨床和神經(jīng)影象學(xué)統(tǒng)稱為膠質(zhì)瘤，即廣義上所稱的膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤手術(shù)的個體化治療，主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：第一、切多切少很重要；手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤最有利的手段與工具，但是如何做到腫瘤切除達(dá)到95%以上，又保護(hù)腦功能是我們臨床中需要認(rèn)真考慮與研究的問題。在MRIT1像上，切除環(huán)狀增強(qiáng)區(qū)域外放2cm可以達(dá)到切除98%以上，單存切除環(huán)狀增強(qiáng)區(qū)域僅僅切除腫瘤92%，這種切除方法有害無利，不僅不能改善患者存活期，反而，迅速激活環(huán)狀增強(qiáng)區(qū)域外存在的靜止期（G0）的瘤細(xì)胞迅速進(jìn)入G1期，有的患者在手術(shù)后，住院期間腫瘤迅速生長起來。所以惡性腦膠質(zhì)瘤擴(kuò)大切除有利于患者存活期的延長。低級別膠質(zhì)瘤，尤其是WHOI級的膠質(zhì)瘤，理論上可以通過外科手術(shù)切除治愈，必須在保證功能的前提下做擴(kuò)大切除，才能提高治愈率。相對而言，WHOIII、IV級腫瘤，由于其預(yù)后差，自然生存周期短，所以應(yīng)該在保證其功能的前提下做最大范圍的安全切除，保證術(shù)后的生活質(zhì)量更應(yīng)該被重視。第二、能不能切很關(guān)鍵。位于功能區(qū)如運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位的膠質(zhì)瘤，于周圍正常正常組織互相浸潤，邊界不清，在這種“寸土寸金”的部位隨意切除或擴(kuò)大切除，必然會導(dǎo)致不可挽回的神經(jīng)功能缺失，導(dǎo)致患者術(shù)后偏癱、失語等癥狀，致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給社會和家庭帶來無止境的負(fù)擔(dān)。所以現(xiàn)階段有大量的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)對功能區(qū)的膠質(zhì)瘤投以關(guān)注。以下為相關(guān)簡單介紹：術(shù)前患者可以通過現(xiàn)有腦功能成像技術(shù)，如腦磁圖MEG、增強(qiáng)MRI、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)PET、血氧水平依賴功能磁共振成像BOLD-fMRI、彌散張量成像DTI等，鑒別腫瘤的良惡性級別，顯示腫瘤與腦白質(zhì)纖維的關(guān)系，確定語言與感覺運(yùn)動區(qū)域，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航，錨定手術(shù)工作靶區(qū)。術(shù)中則通過以下技術(shù)進(jìn)行精確制導(dǎo)。1、術(shù)中新超聲技術(shù)。膠質(zhì)瘤手術(shù)治療術(shù)中準(zhǔn)確、安全地實施膠質(zhì)瘤完全切除，取決于對膠質(zhì)瘤邊界的精確識別。神經(jīng)膠質(zhì)瘤，尤其是高級別膠質(zhì)瘤高度浸潤性生長的生物學(xué)特點(diǎn)，常規(guī)超聲難以確定腫瘤邊界與瘤周同水腫組織帶。即使使用高分辨率術(shù)中超聲，仍存在困難。解決此問題需要引入新的超聲技術(shù)與手段，根據(jù)腫瘤病理組織學(xué)改變，如腫瘤血管生成(angiogenesis)，血管生成導(dǎo)致的膠質(zhì)瘤內(nèi)微血管增多和新生血管結(jié)構(gòu)異常可望作為功能性超聲成像診斷技術(shù)應(yīng)用的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。能量多普勒成像(PDU)具有對低速血流極高的敏感性且不受 流方向影響的特點(diǎn)，可以在富血管生成的瘤灶范圍內(nèi)顯示豐富低速血流信號，與瘤周水腫帶的超聲影像問出現(xiàn)明顯差別。高級別腦膠質(zhì)瘤內(nèi)部與瘤周水腫組織問血管生成水平的顯著差異，是術(shù)中能量多普勒成像(PDU)應(yīng)用可靠的病理學(xué)基礎(chǔ)。在功能區(qū)皮層下腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中，PDU可以幫助選擇安全手術(shù)入路，在術(shù)中準(zhǔn)確判定殘余腫瘤及其與功能區(qū)皮層關(guān)系，對選擇、確立術(shù)中腫瘤切除與保護(hù)功能區(qū)之問取舍的界限，以及控制腫瘤切除范圍，保護(hù)功能區(qū)皮層結(jié)構(gòu)有極高的輔助價值。PDU應(yīng)用可進(jìn)一步準(zhǔn)確可靠、地區(qū)分高級別腦膠質(zhì)瘤與瘤周水腫組織，但具體應(yīng)用技術(shù)方法尚待進(jìn)一步完善。應(yīng)用新的超聲技術(shù)途徑，提高超聲在腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中對腫瘤邊界的識別能力及其精確控制切除范圍具有重要的應(yīng)用價值。2、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)通過計算機(jī)把病人的影像學(xué)資料和病人術(shù)中位置結(jié)合起來，準(zhǔn)確地顯示 顱內(nèi)腫瘤的三維空間位置及臨近的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，通過定位裝置能夠?qū)臻g內(nèi)任何一點(diǎn)精確定位，又能達(dá)到實時跟蹤。它的精確定位功能不僅有助于設(shè)計手術(shù)人路，還可以實時、客觀地指導(dǎo)術(shù)中操作，使手術(shù)達(dá)到更精確、精細(xì)的目的。腦功能成像下的神經(jīng)影像導(dǎo)航技術(shù)便是將MRI獲得的病變和顱腦三維信息與功能成像獲得的腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系融合起來，不僅可增大切除范圍，提高手術(shù)精度，而且還可以減少或者避免對功能的損傷。3、術(shù)中MRI影像技術(shù)。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果(如常規(guī)MRI、CT等)只能顯示解剖影像，并不能顯示如語言區(qū)或是弓狀束此類腦功能結(jié)構(gòu)。而腦磁圖(MEG)雖能定位語言區(qū)皮層，卻無法顯示白質(zhì)纖維束，且機(jī)器設(shè)備亦未得到普及。術(shù)前的皮層電極埋藏和刺激，需開顱，患者較難接受。而術(shù)中皮層電刺激，雖然是目前皮層功能定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有操作較復(fù)雜，患者需術(shù)中喚醒，對麻醉和手術(shù)要求較高等缺點(diǎn)，且無法在術(shù)前提供功能區(qū)定位信息以供術(shù)前計劃之用?；谝陨想y點(diǎn)，長期以來，手術(shù)人路的設(shè)計，腫瘤的定位和切除范圍估計，以及語言相關(guān)功能結(jié)構(gòu)的術(shù)中保護(hù)在很大程度上依賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷，缺少科學(xué)、客觀的檢驗和判斷指標(biāo)。如果病變呈浸潤性生長(如膠質(zhì)瘤)，與周圍腦組織缺乏可見的解剖邊界，或是正常解剖結(jié)構(gòu)已遭破壞，那么即使是經(jīng)驗豐富的手術(shù)者亦很難借助手術(shù)顯微鏡準(zhǔn)確判斷病變邊界，更加無法分辨語言相關(guān)的腦皮層或是白質(zhì)纖維束，難以做到最大化切除病變的同時兼顧保護(hù)重要語言功能結(jié)構(gòu)。功能神經(jīng)導(dǎo)航的臨床應(yīng)用，解決了這一難題。借助于fMRI-BOLD和DTI技術(shù)，語言區(qū)的主要皮層功能區(qū)(Broca和Wernicke區(qū))以及二者之間的弓狀束能夠被重建出來，并被投射在手術(shù)顯微鏡下，從而使語言相關(guān)重要功能結(jié)構(gòu)“可視化”，從而使術(shù)者能夠直觀、準(zhǔn)確地避免損傷這些重要結(jié)構(gòu)，顯著提高了手術(shù)效率。配合高場強(qiáng)iMRI系統(tǒng)，有效而精確地解決了常規(guī)神經(jīng)外科導(dǎo)航存在的“腦移位”誤差問題。術(shù)中掃描可以顯示移位后的腦重要功能結(jié)構(gòu)，而如果術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤，則可以在更新導(dǎo)航影像后，在導(dǎo)航的引導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)大切除。這將有助于提高腫瘤切除程度，減少重要功能區(qū)受損的風(fēng)險，降低手術(shù)致殘率，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量并最終延長患者的術(shù)后存活時問。但術(shù)中MRI使用比較耗時，且費(fèi)用昂貴，普及應(yīng)用較困難。4、術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)。術(shù)中喚醒麻醉指在手術(shù)過程中的某個階段要求患者在清醒狀態(tài)下配合完成某些神經(jīng)測試及指令動作的麻醉技術(shù)，主要包括局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜或真正的術(shù)中喚醒全麻技術(shù)?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下接受腦功能區(qū)手術(shù)，便于術(shù)者隨時了解患者語言、運(yùn)動等功能的變化情況，這可使術(shù)者在切除腫瘤時能夠及時觀察到是否有患者神經(jīng)功能損害的發(fā)生，避免腦功能區(qū)組織嚴(yán)重?fù)p害。所以術(shù)中喚醒麻醉可以確保徹底切除腫瘤，并保證腦功能區(qū)不受損害。5、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的是通過電生理技術(shù)，向手術(shù)和麻醉醫(yī)生及時反饋術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化情況，可以指導(dǎo)術(shù)者識別術(shù)野的靶神經(jīng)、神經(jīng)功能區(qū)和神經(jīng)功能傳導(dǎo)通路，及時采取防范措施，以避免不可逆的損害，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙或缺失的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。其中應(yīng)用體感誘發(fā)電位位相倒置技術(shù)，肌源性運(yùn)動誘發(fā)電位以及術(shù)中直接電刺激，均可準(zhǔn)確地實現(xiàn)術(shù)中腦功能定位。由于占位效應(yīng)，腫瘤組織常浸潤、推移鄰近的腦功能區(qū)，或引起功能重塑，術(shù)中常無法準(zhǔn)確判斷腫瘤與功能區(qū)的位置關(guān)系，限制了腫瘤的切除程度及神經(jīng)功能的保存。術(shù)中直接電刺激可定位并監(jiān)護(hù)腫瘤侵及或毗鄰的功能組織，從而避免術(shù)后出現(xiàn)失語、偏癱和感覺障礙，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。運(yùn)用術(shù)中直接電刺激技術(shù)，既可行術(shù)中皮層功能定位，又可行皮層下神經(jīng)傳導(dǎo)束的功能監(jiān)護(hù)與追蹤，是目前腦功能區(qū)定位的金標(biāo)準(zhǔn)。6、術(shù)中腫瘤顯色技術(shù)。是近期興起的研究熱點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確、快速、應(yīng)用簡便、靈敏度和特異度高等特點(diǎn)。Dufner等將腫瘤細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞與5一氨基酮戊(5-aminolevulinic acid，5一ALA)共同培育，利用熒光強(qiáng)度的不同，可以將腫瘤細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞區(qū)分開。目前有兩種顯色技術(shù)比較成熟，一種是熒光素鈉法，利用腫瘤破壞血腦屏障，熒光素漏出不健康的血管壁，應(yīng)用激光激活熒光素，通過特殊的光柵，可以判斷出腫瘤邊界；另一種是非熒光素鈉途徑即5一ALA方法，激活體內(nèi)熒光原卟啉，這一過程需要亞鐵血紅素酶生物合成途徑酶的參與。5一ALA熒光顯色技術(shù)目前最成熟的顯色技術(shù)，5一ALA 的特異性高于熒光素鈉。但5一ALA光毒性較大，患者術(shù)后需避光24 h，相反熒光素鈉法應(yīng)用簡便，經(jīng)濟(jì)實惠，并發(fā)癥出現(xiàn)率低，若能克服其特異性低的缺點(diǎn)便可在臨床廣泛推廣。所以，在臨床工作中，行膠質(zhì)瘤手術(shù)切除時，需認(rèn)真讀片，仔細(xì)查體，充分把握切除原則，應(yīng)用現(xiàn)行技術(shù)手段，掌握切除分寸，讓每一位患者都可以從個性化的治療手段中獲益。