太原市第四人民醫(yī)院

結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌直接感染，和/或胸膜對結核分枝桿菌感染產生高度變態(tài)反應而發(fā)生炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾病?？砂l(fā)生于任何年齡，但多見于兒童和青少年。由于結核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔內積液或肋間插細管引流?？山獬渭靶难苁軌海纳坪粑?，使肺功能免受損傷。故除全身抗結核用藥治療外，胸腔穿刺抽液或肋間插細管引流成為最重要的輔助治療，直接影響患者的治療效果及預后。 在全身抗結核用藥中，由于以前的觀點認為，結核性胸膜炎多是由于人體處于高敏狀態(tài)時由高度變態(tài)反應引起的，而結核病灶累及胸膜的較少。故有些綜合醫(yī)院對于除胸腔積液無其他發(fā)現(xiàn)的患者采取單純抽胸水，一般抗感染治療。不采取抗結核治療。隨訪5年，約有三分之一的患者出現(xiàn)肺內或肺外病變?；蛘哌M行超短程化療，采用抗結核治療2月后停藥。由于療程不夠，使化療失敗，部分患者局部結核性胸膜炎復發(fā)，或形成結核性膿胸，或出現(xiàn)肺外結核。 進入21世紀后由于胸腔鏡技術的迅猛發(fā)展，內科胸腔鏡的應用逐漸增多，應用范圍逐漸增大。如同在纖維支氣管鏡的廣泛開展下，大量的支氣管內膜結核病例被發(fā)現(xiàn)。同樣在胸腔鏡檢查下，可發(fā)現(xiàn)明確的胸膜結節(jié)，并在直視下行胸膜活檢。病理檢查提示：結核結節(jié)。組織內結核桿菌核酸檢測陽性，或組織內找到抗酸桿菌。大量的胸膜結核被確診。據國內 228 例胸膜腔積液病例報告，結核性胸膜炎占 54.8%。因結核病而死亡者尸解有 92%發(fā)現(xiàn)結核性胸膜病變?，F(xiàn)在我們的觀點認為：結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌直接感染引起，免疫反應在其中起重要作用。 在局部輔助治療中，在80年代我院采取全身抗結核治療并配合胸腔穿刺抽胸水，每周2-3次。由于受到每次抽液小于1000ml的限制，導致大量胸腔積液無法盡快抽盡，患者遺留胸膜肥厚粘連較多。 90年代在原來的治療基礎上，加用胸腔藥物注射，多數(shù)采用抗結核藥物加用激素（多為地塞米松）治療。使胸膜肥厚粘連發(fā)生的程度較前減輕。但仍然無法解決，受到每次抽液小于1000ml的限制，導致大量胸腔積液無法盡快抽盡的問題。 2000年以后，結核性胸膜炎治療調整為全身抗結核治療，加肋間插細管引流（16G中心靜脈導管代替），加胸腔注藥（抗結核藥物、尿激酶、激素）。每周2-3次。由于采用了細管引流，可以最快抽盡胸腔內積液，使胸水引流較胸腔穿刺更為徹底。胸膜肥厚粘連的發(fā)生明顯下降。早期規(guī)律治療可避免胸膜肥厚。但有些結核性胸膜炎患者，胸水時間較長，形成包裹性積液，胸膜肥厚較重仍需要手術治療。 近5年來我科應用全身抗結核治療，加肋間插細管引流（12G胸腔引流導管），加胸腔負壓引流，加胸腔置換沖洗注藥（抗結核藥物、尿激酶、激素），每日一次。治療觀念由胸腔注藥緩解胸膜肥厚轉變?yōu)樾厍痪植炕煛Ｊ菇Y核性胸膜炎時胸膜產生的大量漿液纖維蛋白性滲出等炎性產物被置換引流出來。明顯減少患者的住院時間，縮短住院天數(shù)約40%。治療效果明顯。對于陳舊性結核性胸膜炎，結核性膿胸，胸膜肥厚不能耐受手術者，胸腔積液培養(yǎng)為耐多藥結核等難治性復雜病例，也取得了一定的療效。目前已治愈十余例難治性復雜病例。 在我們所接觸的30余年結核性胸膜炎及結核病的治療歷程看，隨著科學技術的日新月異發(fā)展，我們的治療越來越精準完善。展望未來，相信我們將是在內科胸腔鏡的直視下，更加精準的治療復雜難治性的結核性胸膜炎。 三病區(qū) 李東

摘要：目的對艾滋病患者并發(fā)肺結核患者的特征、治療進行臨床分析；方法對經過診斷均確診為艾滋病患者并發(fā)肺結核的20例病人接受我院抗結核治療；結果治療后患者癥狀或體征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明顯吸收好轉。結論艾滋病患者并發(fā)肺結核的幾率較大，對患者的抗結核療法效果較好，值得運用。關鍵詞：艾滋病、肺結核、并發(fā)癥在我國艾滋病病人呈逐年遞增趨勢，艾滋病病人結核病發(fā)病率是正常人的30倍，人類免疫缺陷病毒感染及艾滋病患者易并發(fā)肺結核，且兩病互相影響,相互促進疾病發(fā)展。HIV感染可以加速結核病的進展，結核病也可使HIV感染發(fā)展為AIDS，兩者關系十分密切為進一步提高對AIDS并肺結核的認識，通過對AIDS并發(fā)的肺結核的臨床、影像學表現(xiàn)、治療及預防。現(xiàn)將我院于近5年來收治艾滋病合并肺結核20例，報告如下。1.臨床資料以及方法1.1一般資料艾滋病并發(fā)肺結核病20例，男性13例，女性7例，年齡20～44歲，平均年齡35歲。職業(yè)：無業(yè)人員12例，工人5例，經商2例，民工1例，有靜脈注射毒品史5例，通過性傳播7，賣血史3例，使用公共剃須刀及在私人診所輸液治療2例，不明原因3例。 1.2臨床表現(xiàn)20例患者中有18例發(fā)熱持續(xù)2～6周，其中體溫在39~41℃者12例，37~38.9℃8例，咳嗽17例，咳痰15例，，氣促5例，，胸痛3例，淺表淋巴結腫大7例，口腔有霉菌感染者15例，全身皮疹者1例，PPD陽性者3例。20例患者均出現(xiàn)乏力、納差、明顯消瘦癥狀。1.3胸部影象學表現(xiàn)粟粒性肺結核5.2％、繼發(fā)性肺結核76.3％、胸膜炎7.9％、胸壁結核2.6％、結核性腹膜炎2.6％、頸淋巴結核2.6％、病灶分布在三個肺野以上者17例85％。1.4實驗室檢查(1)血常規(guī)20例淋巴細胞的絕對值均減少(<< span="">1.0×10／L)、血紅蛋白偏低(<< span="">90g)5例、紅細胞沉降率(ESR)：ESR≥40mm／h12例(60％)、其中14例血沉持續(xù)升高。(2)病原學檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性10例(50％)，痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽性7例(35％)，16例血結核抗體陽性(80％)。1.5治療方法對確診為艾滋病合并肺結核的患者進行抗結核治療。2、結果接受我院治療20例患者在抗結核治療期間癥狀或體征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明顯吸收好轉。其中4周以內有2例明顯好轉，1例痰涂片轉陰；4～8周有4例明顯好轉，2例痰涂片轉陰；8周以上有2例好轉，病程惡化和自動出院5例；余4例完成6個月抗結核治療治愈。HIV陽性成人抗結核療程最短6個月(四聯(lián)治療2個月+二聯(lián)治療4個月)，如果治療反應不佳，總療程應當為9個月(四聯(lián)治療2個月+二聯(lián)治療7個月)。不包含利福霉素的治療至少應持續(xù)12個月。治療中應當注意HAART與抗結核藥物在藥代動力學方面有相互影響，有共同的不良反應，HAART起效后免疫功能恢復、炎癥反應加強可能引起治療矛盾現(xiàn)象。3.討論AIDS合并肺結核病患者由于其免疫功能低下，改變了結核病原有的臨床特征，臨床表現(xiàn)復雜多樣，筆者發(fā)現(xiàn)20例AIDS并發(fā)肺結核病患者臨床資料總結了四方面的臨床特點，(1)起病比較急，病情進展快，常見臨床癥狀為發(fā)熱，咳嗽，全身酸痛、乏力，活動后氣促，腹痛、腹瀉。(2)淺表淋巴結腫大，皮膚病變，貧血較常見。(3)肺結核中雙肺結核多同時累及，X線表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)空洞少，浸潤型結核病灶多。(4)合并結核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎、卡氏肺孢子蟲肺炎結核病是艾滋病患者最常見的機會性感染之一，結核病可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經常發(fā)生在HIV感染的早期。20例艾滋病合并肺結核的臨床分析發(fā)現(xiàn)，肺結核的臨床癥狀不典型，結核中毒癥狀與AIDS發(fā)病癥狀在臨床上難以區(qū)別，肺結核的胸片表現(xiàn)不典型，以中下部病變?yōu)槎啵斩葱纬缮?，胸腔積液較多。CD細胞計數(shù)>300／mm時肺結核呈典型改變；CD4細胞計數(shù)<300< span="">／ram3時，病變呈播散型，波及兩肺或其他器官，有的呈進行性原發(fā)型肺結核，肺間質浸潤或下葉浸潤；CDd細胞計數(shù)<200< span="">／mm時，4％患者發(fā)生菌血癥；CD細胞計數(shù)<100< span="">／mm時，49％的患者發(fā)生菌血癥。結核菌素試驗陽性率低，主要因為細胞免疫反應及變態(tài)反應受抑制；痰查抗酸桿菌陽性率低，主要因為巨噬細胞內的結核菌容易喪失抗酸性。HIV感染發(fā)展到AIDS平均時問為7～8年，而本地區(qū)吸毒與HIV并存的病例逐年增多，臨床醫(yī)師必須重視HIV流行的現(xiàn)況，除詳細詢問病史外，對有高危行為，或有合并癥，用單純結核病不能解釋者，應常規(guī)檢測HIV抗體關注HIV與結核病的雙重感染，從而進一步提高對HIV／AIDS并發(fā)結核病的診斷水平,以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。肺結核的上升與艾滋病的廣泛流行有著密切的關系，目前已經受到了全球范圍的廣泛關注、國內外醫(yī)學界對二病從流行病學、臨床診治及分子生物學等方面的研究亦在逐步深入,因此，我們一定要正視HIV的廣泛流行，提高艾滋病和肺結核雙重感染的認識，同時我們也要提高診斷水平以及提高我們醫(yī)務人員在工作中的安全性，這樣我們才能肩負起控制雙重感染的責任。

目前糖皮質激素在臨床應用很廣，甚至有些基層醫(yī)療單位濫用糖皮質激素。長期使用此類藥物可使患者機體免疫功能受損，成為免疫損害者（immunoocom-promiseed host，ICH），出現(xiàn)機遇性感染，產生多種并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥多為肺部感染，除一般細菌感染外。在肺部特殊感染中多為肺結核、卡什肺孢子菌、侵襲性肺曲霉菌、念珠菌、克雷白桿菌等。肺結核又最為多見。現(xiàn)將我院2006年至2011年收治的10例使用糖皮質激素及免疫抑制劑并發(fā)肺結核的病例報告如下，【1】并結合有關文獻，對ICH并發(fā)肺結核進行討論。病例報告：例1患者男性25歲，農民。住院號110662?；颊呷朐呵鞍肽旮蟹αΓ赘忻?，發(fā)熱。曾在當?shù)蒯t(yī)院拍胸片未見異常。（后來我院檢查當時胸片可見右鎖骨下小結節(jié)影）在當?shù)蒯t(yī)院依感冒給予抗炎治療并應用激素地塞米松退熱，病情控制十余天后復發(fā)，反復數(shù)次同前治療。入院前患者高熱，咳嗽，咳痰為白色粘痰，氣緊。拍胸片兩肺滿布粟粒狀陰影。診斷為血行播散性肺結核。給予抗癆、支持等治療，患者病情逐漸好轉，抗癆治療1年后停藥。隨訪1年病情穩(wěn)定。按：本例患者系當?shù)鼗鶎俞t(yī)院濫用糖皮質激素所致。目前許多基層醫(yī)院遇到患者發(fā)熱便應用激素退熱，而掩蓋病情。此類患者以急性血行播散性肺結核最為常見，X線可見兩肺粟粒狀陰影。病情重，發(fā)展快，積極治療后一般預后較好。例2患者男性40歲，農民。住院號110252?；颊咴谠和庠\斷為銀屑?。摪捫停┙o予糖皮質激素治療，并發(fā)現(xiàn)右肺上小結節(jié)影，同時給予抗癆治療?；颊咭蜚y屑病控制不滿意轉外院治療。應用大劑量激素沖擊治療，20天后患者出現(xiàn)高熱咳嗽、咳痰。胸片示兩肺斑片狀陰影?？紤]結核播散，再次入我院。入院時應用潑尼松40mg ，每日兩次口服。入院后患者病情進一步惡化，入院10天后因呼吸衰竭死亡。按：銀屑病本身系免疫系統(tǒng)疾病，患者自身存在免疫缺陷。本例患者已經診斷為肺結核，一般情況尚可，在治療銀屑病時大劑量應用激素導致患者成為免疫損害者（ICH）。對肺結核認識不足，患者治療中出現(xiàn)急性免疫抑制，結核感染迅速播散?；颊叱霈F(xiàn)骨髓抑制、嗜血綜合征等嚴重結核中毒癥狀，導致患者病情惡化，因呼吸衰竭死亡。當患者出現(xiàn)骨髓抑制、嗜血綜合征等嚴重結核中毒癥狀時，預后較差。例3患者，女，30歲，農民。住院號110244?；颊咧饕蚩人?、咳痰、發(fā)熱。在縣醫(yī)院拍胸片后診斷為“左肺上浸潤性肺結核”不規(guī)則抗癆治療，治療期間患者出現(xiàn)感冒，在村衛(wèi)生所間斷應用地塞米松退熱，經常采用此種辦法退熱。1月后病情惡化，患者精神、食欲極差，高熱。轉入我院。入院后拍胸片提示血行播散性肺結核。調整抗癆方案，并應用潑尼松30mg，每日一次，口服。2周后逐漸減量?；颊?周后發(fā)熱轉為夜間發(fā)熱，白天體溫正常，發(fā)熱時間逐漸縮短，治療4月后發(fā)熱消失。胸片病灶吸收好轉。隨訪1年病情穩(wěn)定。按：本例患者經過同例1病例。所不同為例1在發(fā)病前未能明確肺結核診斷，未抗結核治療。在抗結核治療后恢復較快。例2病例明確肺結核診斷，且不規(guī)則抗癆治療。導致在應用激素，出現(xiàn)血行播散性肺結核后，癥狀較重，發(fā)熱持續(xù)時間長?？紤]與不規(guī)則抗癆治療，結核菌產生抗藥性有關。同例1病例病情重，發(fā)展快，但積極治療后一般預后較好。例4患者，女，15歲，學生。住院號110903。因左眼虹膜炎在外院眼科手術治療，摘除眼球。術后應用潑尼松30mg每日兩次，口服治療。1月后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。拍胸片示血行播散性肺結核。入院后給予抗癆治療，并應用潑尼松控制癥狀，癥狀好轉后激素逐漸減量，并配合免疫增強劑（胸腺五肽）治療。病情逐漸好轉，胸片病灶在三月后逐漸吸收好轉。隨訪1年半，病情穩(wěn)定。按：本例患者同例2病例。虹膜炎同樣為免疫系統(tǒng)疾病，患者自身存在免疫缺陷。應用激素后成為免疫損害者（ICH），出現(xiàn)血行播散性肺結核。所幸該患者未進行大劑量激素沖擊治療，未出現(xiàn)急性骨髓抑制、嗜血綜合征等嚴重結核中毒癥狀。為治療爭取了寶貴的時間，在配合免疫增強劑（胸腺五肽）治療后，病情逐漸好轉。在自身存在免疫系統(tǒng)疾病的患者，在應用激素及免疫抑制劑時，更應該慎重。必要時要同時預防性用藥。例5住院號110758，例6住院號110197，例7住院號110468三例患者均為肺結核患者，體質較弱，在抗癆治療期間反復出現(xiàn)上呼吸道感染，在村衛(wèi)生所治療，為減輕癥狀而應用糖皮質激素（地塞米松）。經過兩到三月后出現(xiàn)肺結核支氣管播散。來我院調整治療方案，并配合免疫增強劑（胸腺五肽、薄芝糖肽及香菇多糖）后好轉。胸片病灶在兩月后出現(xiàn)吸收好轉。隨訪1年，病情穩(wěn)定。按：此3例患者在臨床上最常見，患者治療過程中基本規(guī)律抗癆治療，應用激素治療時間短，用量少。出現(xiàn)結核播散后積極治療。在其后的治療中避免使用激素，配合免疫增強劑后，減少了上呼吸道感染。本類患者預后好。例8住院號107884、例9住院號111233、例10住院號111050三例患者均為腎移植患者，腎移植術后長期應用免疫抑制劑（新山地明、潑尼松、環(huán)磷酰胺、他克莫司）【2】后出現(xiàn)結核性胸膜炎。在我院抗癆治療后病情好轉。隨訪1年，病情穩(wěn)定。按：在我院收治的3例腎移植術后患者均為結核性胸膜炎，癥狀較輕，抗癆治療后預后好。考慮可能與患者自身免疫功能正常，未進行大劑量激素治療?；颊咝g前并無肺結核病史。應用免疫抑制劑為減輕機體對移植腎的排異反應等有關。本類患者一般情況預后好。討論：隨著免疫系統(tǒng)相關性疾病、器官移植、艾滋病等患者的增多以及某些基層醫(yī)院濫用糖皮質激素，且近幾年來結核病發(fā)病率呈上升趨勢【3】。導致使用糖皮質激素及免疫抑制劑并發(fā)肺結核的患者增多。下面就臨床表現(xiàn)、X線及治療方面而分析討論。由于激素等免疫抑制劑的長期或不規(guī)則應用，使病情掩蓋?；颊叨酁楦邿釙r拍胸片、胸部CT才發(fā)現(xiàn)。本例1，4為此例。此類結核患者以急性血行播散性肺結核最為常見，X線可見兩肺粟粒狀陰影。在浸潤性肺結核支氣管播散中多為均一的片狀、云霧狀陰影，范圍較廣，在中下肺亦不少見。此類患者的痰菌的陽性率較低。由于以上原因，ICH并發(fā)肺結核與一般肺結核顯著不同，故極易誤診或延誤診斷。此類患者由于其免疫功能受到不同程度的損害，對抗癆藥物的反應性及耐受性差。出現(xiàn)藥物毒副反應較多，常見的為骨髓抑制、嗜血綜合征、肝腎功能損害等。又由于誤診延誤病情等原因，故預后較差。有報道ICH并發(fā)肺結核的死亡率達17%，而血行播散型則達90%?！?】在預防治療方面，由于許多學者認為體內潛伏結核病灶的再復發(fā)可能是ICH并發(fā)肺結核的最主要機制。【1】所以主張在需要長期應用激素及免疫抑制劑的患者治療時，如果懷疑有結核病灶或以往有結核病史者應預防用藥。本例1、2、3。則為此種情況。在基層醫(yī)院要避免遇到患者發(fā)熱便應用激素退熱，而掩蓋病情。減少濫用糖皮質激素?；颊叽_診后應用4至5聯(lián)抗癆藥物，盡可能應用靜脈給藥。并應用激素控制癥狀，規(guī)則用藥，緩慢減量。并配合免疫增強劑、對癥支持，加強營養(yǎng)。綜上所述：ICH并發(fā)肺結核，病情復雜危重，病程長（胸片在治療3月后才出現(xiàn)吸收好轉），對抗癆藥物的反應性及耐受性差，治療棘手，預后與年齡、體質、及感染結核菌的種類、毒力、耐藥情況等有關。年齡較大，體質弱，治療過程中出現(xiàn)藥物毒副反應者愈后差。在診斷及治療方面需進一步探討，以降低誤診率及死亡率。參考文獻：1. 冉獻貴 類固醇相關結核病54例分析 中國防癆雜志 2000 年22卷04期2.王立華 魏兆龍 腎移植術后并發(fā)結核病的臨床分析 中國醫(yī)療前沿（下半月） 2008 年3卷02期 3. 高惠英 張文 張奉春 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結核96例臨床分析 中華風濕病學雜志 2010 年14卷07期